Displasia fibrosa della costola che si presenta come massa cistica nel polmone
Abstract
La displasia fibrosa (FD) è un disturbo scheletrico benigno che può interessare un osso (forma monostotica) o più ossa (forma poliostotica). È una malattia ossea non ereditaria, in cui la differenziazione anormale degli osteoblasti porta alla sostituzione del midollo normale e dell’osso spongioso da parte dell’osso immaturo con stroma fibroso. È spesso asintomatico e rilevato incidentalmente sulle radiografie. Segnaliamo questo raro disturbo in una signora di 22 anni che ci ha presentato tosse e mancanza di respiro. La radiografia del torace ha mostrato una massa cistica che si estende nella parete toracica. Sulla scansione tomografica computerizzata, la massa si è rivelata FD della seconda costola. L’istopatologia della lesione ha confermato la diagnosi.
INTRODUZIONE
La displasia fibrosa (FD) è un’anomalia dello sviluppo scheletrico non ereditaria, in cui la differenziazione anormale degli osteoblasti porta alla sostituzione del midollo normale e dell’osso spongioso con osso tessuto immaturo con stroma fibroso . Può essere monostotico, che coinvolge un singolo osso, o poliostotico, che coinvolge due o più ossa. Può verificarsi in qualsiasi osso, ma le ossa lunghe; cranio e costole sono più spesso colpiti. Di solito è una scoperta di imaging incidentale. Tuttavia, può essere complicato da fratture patologiche e raramente da cambiamenti maligni. Può anche essere associato a cisti ossee aneurismatiche . In ∼3% dei casi, i pazienti possono anche avere malattie endocrine, pigmentazione della pelle e pubertà precoce; insieme costituiscono la sindrome di McCune–Albright (MAS) . La FD delle costole rappresenta fino al 30% di tutti i tumori benigni della parete toracica e le forme monostotiche sono circa quattro volte più comuni delle forme poliostotiche. È tipicamente presente nella terza o quarta decade di vita come massa asintomatica.
CASE REPORT
Una signora di 22 anni presentava tosse e dispnea. Le è stato diagnosticato un caso di asma bronchiale. La sua radiografia del torace ha mostrato un ritrovamento accidentale di una lesione di massa cistica con margini calcificati nella zona superiore destra che si estende al di fuori della gabbia toracica (Fig 1 e 2). Una tomografia computerizzata (CT) ha mostrato una grande lesione litica expansile ben definita con un pattern eterogeneo di miglioramento con matrice di vetro smerigliato e con margine sclerotico spesso che si estende lungo la lunghezza dell’aspetto anterolaterale della seconda costola sul lato destro (Fig. 3). Istologicamente, la lesione consisteva in componenti ossee e fibrose. La componente ossea era costituita da spicole irregolari disorganizzate dell’alfabeto cinese separate da abbondante stroma fibroso (Fig. 4). La componente fibrosa era composta da cellule fuso citologicamente blande senza atipia di cellule stromali (Fig. 5). Il suo esame clinico non ha rivelato alcuna deformità degli arti, scoliosi, obliquità pelvica, asimmetria facciale o pigmentazione della pelle. La sua storia mestruale ha rivelato menarca all’età di 14 anni. Le sue funzioni tiroidee erano normali. Anche i livelli sierici di ormone paratiroideo (40 pg/ml) e i livelli sierici di calcio (8,8 mg/dl) erano nel range di normalità. I livelli sierici e urinari di cortisolo (12 µg/dl e 45 µg/24 h, rispettivamente) erano normali. I livelli sierici di fosfato (1,2 mg/dl) sono stati ridotti. I livelli di ormone della crescita (GH; 10 ng/ml) e prolattina (18 ng/ml) erano normali. Fosfato alcalino (189 U/l), livelli urinari di N-telopeptide di collagene (43 AC/nM creatinina), legami crociati del piridinio (123 nmol/mmol creatinina) e legami crociati della deossipiridinolina (34 nmol/mmol creatinina) sono stati tutti elevati. Sulla base dei risultati radiologici e istologici, la diagnosi finale è stata FD di costola. La chirurgia è stata consigliata per intenzione curativa. La resezione della costola coinvolta è stata eseguita con margini chiari di 1 cm. L’istopatologia della lesione non ha rivelato alcun cambiamento maligno. Non c’è stata recidiva della malattia dopo 6 mesi di follow-up.
Vista posteriore del torace a raggi X che mostra una lesione di massa cistica nella zona superiore destra che si estende al di fuori della gabbia toracica.
Vista posteriore del torace a raggi X che mostra una lesione di massa cistica nella zona superiore destra che si estende al di fuori della gabbia toracica.
Vista laterale del torace a raggi X che mostra una lesione di massa cistica nella zona superiore destra che si estende al di fuori della gabbia toracica.
Vista laterale del torace a raggi X che mostra una lesione di massa cistica nella zona superiore destra che si estende al di fuori della gabbia toracica.
TAC che mostra una lesione litica expansile ben definita con un pattern eterogeneo di enhancement con matrice di vetro smerigliato e con uno spesso margine sclerotico che si estende lungo la lunghezza dell’aspetto anterolaterale della seconda costola sul lato destro.
La TC mostra una lesione litica expansile ben definita con un pattern eterogeneo di enhancement con matrice di vetro smerigliato e con uno spesso margine sclerotico che si estende lungo la lunghezza dell’aspetto anterolaterale della seconda costola sul lato destro.
Istologia della lesione con componenti ossee e fibrose. La componente ossea è costituita da spicole irregolari disorganizzate “alfabeto cinese” di osso tessuto separate da abbondante stroma fibroso.
Istologia della lesione con componenti ossee e fibrose. La componente ossea è costituita da spicole irregolari disorganizzate “alfabeto cinese” di osso tessuto separate da abbondante stroma fibroso.
Istologia che mostra la componente fibrosa composta da cellule fuso citologicamente blande senza atipia di cellule stromali.
Istologia che mostra la componente fibrosa composta da cellule fuso citologicamente blande senza atipia di cellule stromali.
DISCUSSIONE
FD è caratterizzato dalla progressiva sostituzione di elementi ossei normali da tessuto fibroso e osso tessuto immaturo. Sia la FD monostotica che quella poliostotica sono processi non neoplastici associati a mutazioni attivanti postzigotiche delle proteine G di trasduzione del segnale codificate da GNAS1 sul cromosoma 20 con conseguente sovraregolazione dell’adenosina monofosfato ciclico (cAMP) . Gli osteoblasti portatori di questa mutazione mostrano una maggiore proliferazione e una differenziazione inappropriata, che si traduce in matrice ossea fibrotica . Nella sua forma poliostotica, la FD può essere associata a MAS (FD poliostotico, macchie café-au-lait e disfunzione endocrina) e alla sindrome di Mazabraud (FD poliostotico e mixomi dei tessuti molli) . La FD monostotica è generalmente asintomatica e di solito non causa deformità significative. Le lesioni monostotiche non aumentano di dimensioni nel tempo e la malattia diventa inattiva alla pubertà . I siti più comuni di coinvolgimento includono le costole (28%), il femore prossimale (23%) e le ossa craniofacciali (20%).
Le caratteristiche di imaging di FD dipendono dall’istopatologia sottostante di una data lesione. Nelle radiografie semplici e TC, le lesioni sono classicamente descritte dal loro aspetto di vetro smerigliato caratterizzato da un grado variabile di mineralizzazione con un debole aumento omogeneo della densità. Le radiografie mostrano ingrossamento fusiforme unilaterale del midollo, deformità con ispessimento corticale e aumento della trabecolazione. Un aspetto caratteristico “vetro smerigliato” è creato dalla miscela di osso tessuto e componenti fibrosi che sostituiscono lo spazio midollare. Più lesioni radiotrasparenti sono composte da elementi prevalentemente fibrosi, mentre più lesioni radio-opache contengono una percentuale maggiore di tessuto osseo. La calcificazione amorfa o irregolare è spesso vista nella lesione sulle scansioni TC. La scintigrafia ossea è sensibile nell’identificazione dell’estensione della FD scheletrica, in particolare in una forma poliostotica . La diagnosi differenziale potrebbe includere fibroma ossificante, osteoma, cisti ossea, tumore a cellule giganti o una malignità di origine ossea . È stata riportata degenerazione maligna nella FD monostotica nello 0,5% dei pazienti .
Istopatologicamente, la lesione appare ben circoscritta e nettamente delineata dall’osso lamellare ospite. È composto da tessuto fibroso uniformemente cellulare contenente una proliferazione di cellule blande e uniformemente fusiformi con attività mitotica sparsa. Sparsi attraverso la matrice fibrosa sono lamelle o nidi arrotondati di osso tessuto senza rimming osteoblastico significativo. C’è una certa variabilità morfologica nelle spicole ossee tessute. Il modello classico, più comunemente visto è quello delle spicole curvilinee “dell’alfabeto cinese” di osso tessuto separate da abbondante stroma fibroso. Meno comunemente, l’osso tessuto può essere depositato in lamelle sclerotiche, interconnesse, corpi cementoidi o in spicole ordinate e parallele .
Disfunzione endocrina può avere un impatto sulla malattia in modi diversi, e dipende dalla malattia endocrina e il grado in cui la disfunzione endocrina è controllata. La pubertà precoce, insieme all’inchino, può portare a una statura estremamente bassa. Tuttavia, quando l’eccesso di GH accompagna la pubertà precoce, la statura può essere normale o addirittura superare l’altezza prevista . Lo spreco renale del fosfato e l’ipofosfatemia, dovuto sovrapproduzione del fosfato e dell’ormone D-regolatore della vitamina, FGF-23, sono stati associati con più presto e più fratture. È presumibilmente per effetto diretto dell’ipofosfatemia sull’inibizione della mineralizzazione in FD, con conseguente osteomalacia lesionale . In FD, l’estensione della malattia è meglio valutata mediante scansione ossea, ma l’attività può anche essere valutata misurando i marcatori sierici e urinari del metabolismo osseo. Questi includono i marcatori di formazione ossea tra cui fosfatasi alcalina, fosfatasi alcalina specifica per l’osso, osteocalcina,ecc., e marcatori di siero e urina per riassorbimento osseo N-telopeptide di collagene, legami incrociati di piridinio e collegamenti incrociati di deossipiridinolina,ecc. In generale, tutti i marcatori del metabolismo osseo sono elevati in FD in parallelo, rispetto all’attività della malattia, e nessun test specifico è superiore a un altro . La gravità del risultato è proporzionale all’estensione della malattia ossea e all’associazione con altre patologie—MAS. Nei pazienti con malattia monostotica, la prognosi a lungo termine è eccellente. Il trattamento di FD non è codificato e, generalmente, le lesioni asintomatiche e stabili devono essere semplicemente monitorate. La chirurgia è indicata per la biopsia di conferma, la correzione della deformità e la prevenzione di lesioni patologiche e/o eradicazione di lesioni sintomatiche. Quando la chirurgia non è possibile e nella forma poliostotica è indicata la terapia con bifosfonati. Sebbene la FD sia una malattia dell’osteoblasto, i bifosfonati, che inibiscono gli osteoclasti, sono sostenuti per due motivi. In primo luogo, si ritiene che l’espansione della lesione sia mediata dal riassorbimento osteoclastico dell’osso normale adiacente e che i bifosfonati inibiscano questo e quindi interrompano l’espansione della lesione. In secondo luogo, la FD è una malattia ossea “ad alto turnover”, a volte con aumenti drammatici dei marcatori di turnover osseo e occasionalmente evidenza di un aumento del numero di osteoclasti nelle lesioni FD.
Concludiamo che FD della costola può presentare come una massa nel polmone. La conoscenza delle varie apparenze, complicazioni e associazioni di FD è importante per garantire la diagnosi accurata e la gestione appropriata. Crediamo che l’escissione della costola coinvolta dovrebbe essere indicata sia per l’intenzione curativa che per la diagnosi e per escludere la malignità.
DICHIARAZIONE SUL CONFLITTO DI INTERESSI
Nessuna dichiarazione.
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
.
Jr
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.