Disturbi dell’articolazione rotuleo-femorale: Dolore retinacolare

Dolore retinacolare

I pazienti con malallineamento rotuleo-femorale lamentano frequentemente dolori o dolori non descritti al ginocchio anteriore. L’associazione di questo dolore con la cartilagine articolare ammorbidita ha portato storicamente all’ipotesi che questo dolore sia causato da cartilagine morbida o condromalacia. Diversi autori (6, 11 14) hanno documentato la scarsa associazione tra cartilagine articolare morfologicamente ammorbidita e dolore al ginocchio anteriore. Stougard (15), Casscells (16) e Emery e Meachim (17) hanno dimostrato la frequenza della cartilagine articolare ammorbidita al momento dell’autopsia. Pevsner et al (18) hanno sottolineato che esiste una normale degenerazione legata all’età della cartilagine rotulea, confermando ulteriormente che un intenso dolore al ginocchio anteriore non può essere associato abitualmente alla condromalacia. Inoltre, la cartilagine articolare è priva di fibre nervose. Fulkerson (1) ha indicato che la tenerezza nel retinaculum laterale e nell’inserzione del vasto lateralis è comune in pazienti con dolore rotulofemorale. Johnson (14) ha successivamente convalidato questi risultati. Riconoscendo che il malallineamento è spesso associato a tale dolore, è evidente che lo stiramento ricorrente o lo stress retinacolare anormale potrebbero essere associati a uno squilibrio dell’articolazione femoro-rotulea (vedi Fig. 2.9). Allo stesso modo, il retinacolo mediale potrebbe essere allungato in modo ricorrente o anormalmente stressato nei pazienti con squilibrio rotuleo.

Abbiamo dimostrato nel 1985 che alcuni pazienti con dolore cronico al ginocchio anteriore associato a malallineamento mostrano evidenza di piccole lesioni nervose (2) nel retinacolo laterale (Fig. 7.5). Nel 1991, Mori et al (19) hanno ulteriormente confermato la presenza di alterazioni degenerative nei nervi retinacolari di pazienti con disfunzione femoro-rotulea. Questo non è davvero sorprendente quando si riconosce che un’inclinazione laterale cronica della rotula alla fine porterà ad un accorciamento adattivo del retinacolo laterale. Al momento della flessione del ginocchio, tuttavia, un retinacolo laterale accorciato verrà sottoposto a stress eccessivo in quanto la rotula viene disegnata nella troclea e la banda iliotibiale tira posteriormente sul retinacolo laterale già accorciato.

Butler Manuel et al (20) hanno notato nel 1992 che alcuni pazienti con dolore al ginocchio anteriore, ma senza le solite caratteristiche della distrofia simpatica riflessa, risponderanno favorevolmente al blocco simpatico. Si deve considerare attentamente, quindi, la possibilità che piccole lesioni nervose in questi pazienti possano potenzialmente causare una stimolazione simpatica concomitante.

Riconoscere la patomeccanica del dolore al ginocchio anteriore aiuterà il clinico a identificare, con precisione, una fonte di dolore nella maggior parte dei pazienti e un’attenta valutazione del paziente con malallineamento rotuleo dovrebbe includere un esame approfondito dei tessuti molli peripatellari. Comunemente, il dolore è stato notato nell’area peripatellare inferomediale e nell’aspetto superolaterale della rotula dove il retinacolo laterale interdigita con il tendine del vasto lateralis. Se è possibile identificare una fonte di dolore retinacolare, l’iniezione della banda retinacolare dolorosa può confermare una diagnosi e, a volte, dare un sollievo duraturo del dolore.

Il medico deve prestare particolare attenzione alle bande residue del retinacolo laterale nei pazienti con dolore continuato dopo rilascio retinacolare. Se un rilascio retinacolare laterale è fatto transecting tutto il retinaculum laterale eccetto una banda dolorosa specifica del retinaculum laterale, il dolore può essere intensificato mentre gli sforzi sono trasferiti dalle porzioni non dolorose transected del retinaculum ad una componente dolorosa residua del retinaculum laterale. Il riconoscimento di questa circostanza può permettere una soluzione abbastanza semplice a dolore persistente dopo il rilascio retinacular laterale in alcuni pazienti.