Ecocardiografia: Il buono, il cattivo e il brutto
Una critica dovrebbe essere fatta con sensibilità, servendo i più alti scopi di miglioramento delle prestazioni e consegna di un prodotto migliore. Le prestazioni dell’ecocardiografia e la traduzione e la segnalazione dei suoi risultati sono attese da tempo per una critica. Il declino è multifattoriale. La corsa RVU-driven della medicina contemporanea lascia poco tempo per la spiegazione.
A volte c’è una mancanza di comprensione di base dei risultati di echo. Occasionalmente il personale incaricato di riportare i risultati al paziente non è addestrato dal punto di vista medico. Doppler di flusso di colore di scarsa qualità da strumenti multimodali può dare l’aspetto di una bomba che esplode nell’atrio sinistro, portando a una sotto-o sovrastima del rigurgito valvolare. Problemi tecnici con il caricamento di immagini da strutture fuori sede possono sabotare qualsiasi speranza di una frazione di eiezione ben stimata. Poi ci sono rapporti con pochissime informazioni: nessuna menzione di misure come la dimensione atriale sinistra, nessuna descrizione del movimento della parete o dello spessore della parete. In altre parole, abbiamo del lavoro da fare nel mondo dell’ecocardiografia.
Tre casi di pazienti
Un paziente di 78 anni con broncopneumopatia cronica ostruttiva è stato sottoposto a ecocardiografia che ha mostrato una normale frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), lieve rigurgito tricuspidale, lieve ipertensione sistolica dell’arteria polmonare e gli stessi parametri diastolici lievemente anormali che un precedente eco aveva mostrato. Egli è stato rinviato al suo cardiologo con urgenza a causa di “insufficienza cardiaca.”Dopo generose rassicurazioni, un riesame completo e una spiegazione completa dei risultati del test, è andato per la sua strada, dopo aver sprecato 20 minuti della sua vita e qualunque rimborso un codice di fatturazione 99214 succhierà dal Medicare till. Qualcuno ha cliccato sulla diagnosi di disfunzione diastolica nella loro cartella clinica elettronica che ha generato la nomenclatura “insufficienza cardiaca” e la visita urgente all’ufficio.
Una donna di 60 anni ha insistito per essere vista emergentemente come una nuova paziente a causa di “perdita di valvola.”Suo marito e sua figlia l’hanno accompagnata per il supporto durante la discussione del suo LVEF del 60% e lieve rigurgito mitralico. Il medico è stato diplomatico e rassicurante quando ha spiegato che ” la maggior parte degli esseri umani adulti ha una lieve perdita di valvole.”Era grata ma anche crestfallen che aveva suonato il campanello d’allarme per i membri della famiglia in due stati perché una segretaria presso l’ufficio del suo fornitore primario che la chiamò con i risultati le disse che avrebbe “meglio vedere un cardiologo e presto.”
Una donna di 40 anni nel suo ottavo mese di gravidanza con il suo quarto figlio è stata indirizzata per mancanza di aria durante lo sforzo. La sua LVEF è stata riportata al 25% dall’ecocardiogramma ed è stata immediatamente inviata allo specialista ad alto rischio. Dopo che la richiesta di rinvio è stata messa in gioco, il suo echo è stato riesaminato e questa volta il LVEF è stato segnalato come superiore a 60%. Le immagini iniziali richiedevano un minuto per caricare e riprodurre correttamente; questo ingannava l’interprete nel pensare che il paziente avesse una scarsa frazione di eiezione, innescando un rinvio non necessario e una settimana di ansia estrema.
Il padre dell’ecocardiografia è preoccupato
Per telefono, ho parlato con Harvey Feigenbaum, MD, che ha fondato l’American Society of Ecocardiography sulla questione globale delle scarse prestazioni dell’eco e della segnalazione e traduzione dei risultati.
“Ho appena saputo che c’erano 34 milioni di echi eseguiti l’anno scorso, e quando penso alla qualità, mi spaventa a morte”, ha iniziato. “Mi sento un po’ come il dottor Frankenstein. Forse ho creato un mostro”, ha aggiunto, alludendo alla fiorente industria. Ha equiparato l’interpretazione di echo a lanciare un passaggio nel calcio. Puoi completarlo (diagnosi corretta) e aiutare a gestire il paziente, oppure potresti ottenere un passaggio incompleto da informazioni inadeguate o, peggio ancora, dalla diagnosi sbagliata. “Non possiamo permetterci informazioni sbagliate”, ha sottolineato.
Feigenbaum fa in modo che i suoi compagni e ecografi passino attraverso revisioni trimestrali e test. Tutti i suoi compagni del terzo anno, indipendentemente dalla loro area di messa a fuoco, prendono e passano le schede echo. “Insisto sul fatto che anche gli ostetrici e i dermatologi devono sapere come appare un’eco”, ha detto. Ha anche lavorato con suo figlio per sviluppare programmi online per testare e insegnare l’ecocardiografia.
Quando gli ho parlato del paziente che è stato rimandato per una diagnosi di “insufficienza cardiaca” senza prove di declino, Feigenbaum ha avvertito che “la frazione di eiezione sistolica ventricolare sinistra è uno dei concetti più sopravvalutati là fuori”, e ha notato che l’insufficienza cardiaca diastolica o sistolica non può essere diagnosticata solo su echo “perché non trattiamo le misurazioni, trattiamo i pazienti.”Quando ho menzionato i problemi con le macchine eco multimodali, ha raccomandato uno strumento di cardiologia dedicato. Egli è anche molto contro un laboratorio one-vendor, ma riconosce che stiamo spesso combattendo contro gli amministratori ospedalieri che trovano più facile trattare con un singolo fornitore e sono disposti a sacrificare la qualità per il risparmio sui costi.
Tutti gli echo labs dovrebbero essere accreditati? La risposta di Feigenbaum era “probabilmente”, ma premeva per un addestramento più rigoroso e una migliore riproducibilità. “L’ecocardiografia quando fatto bene è fantastico, ma se si sbaglia, è un disastro.”
Fai agli altri
Ho trascorso la maggior parte della mia carriera nel laboratorio cath, ma l’importanza di comprendere le implicazioni di base dell’ecografia cardiaca non è mai stata persa su di me. Piango la mancanza di raccomandazioni o di un riassunto conciso su molti di questi rapporti che possono renderli incredibilmente difficili da capire per un non esperto. Nel corso degli anni, ho beneficiato di radiologi che hanno aggiunto il “considerare” o “non può escludere” risultati di malignità ai loro rapporti o raccomandazioni per ulteriori imaging. Cerco sempre di prestare questa considerazione in avanti quando interpreto un ecocardiogramma.
Ecografia cardiaca detiene la chiave per alcuni dei più importanti prognosticatori in tutta la cardiologia. Siamo moralmente obbligati a interpretare gli studi al meglio delle nostre capacità, ma dovremmo anche tradurre i risultati in modo tale che gli altri possano capire ciò che abbiamo visto in modo che possano quindi fornire rassicurazioni, modificare le raccomandazioni mediche o eseguire un’adeguata sorveglianza. Dopo tutto, i cuori che stiamo studiando sono amati da qualcuno. Meritano misurazioni accurate e un tempo adeguato per la valutazione e la spiegazione. Tutto ciò a parte questo è una violazione della coscienza.
Nota dell’autore: Alcuni dettagli di questi casi di pazienti sono stati modificati per proteggere la loro identità.