Gestione delle riacutizzazioni asmatiche acute

Gestione

TRATTAMENTO DOMICILIARE

Il trattamento precoce è la strategia più efficace per la gestione delle riacutizzazioni asmatiche. È essenziale insegnare ai pazienti come monitorare segni e sintomi e adottare le misure appropriate. I pazienti che hanno un piano d’azione scritto per l’asma e farmaci appropriati possono spesso gestire esacerbazioni lievi a casa (Figura 16). I componenti chiave di un piano d’azione per l’asma che hanno ridotto le visite al pronto soccorso e l’ospedalizzazione includono istruzioni scritte standard; criteri basati su sintomi o PEF (rispetto al personal best) per innescare l’azione; due o tre punti di azione; e individualizzato, istruzioni scritte sull’uso di corticosteroidi per via inalatoria o orale.10 Pazienti a rischio di morte correlata all’asma possono aver bisogno di un trattamento più intensivo in un ambiente monitorato al primo segno di una riacutizzazione (Tabella 26). Questi pazienti dovrebbero avere un piano d’azione per l’asma che enfatizzi la comunicazione precoce con il proprio medico.

Nei bambini di età compresa tra cinque e 12 anni con frequenti esacerbazioni acute, un breve ciclo di prednisolone orale all’inizio del peggioramento dei sintomi ha prodotto un modesto beneficio in termini di diminuzione dei sintomi, uso delle risorse sanitarie e assenza dalla scuola.11 Sono stati proposti aumenti del dosaggio di corticosteroidi inalatori iniziati dal paziente o dal genitore per aiutare con il deterioramento dei sintomi dell’asma. I dati sono insufficienti per fare una raccomandazione per i bambini; tuttavia, una meta-analisi dei dati di oltre 1.200 adulti conferma che l’aumento del dosaggio non riduce il rischio di una successiva esacerbazione dell’asma che richiede corticosteroidi orali.12

Uno studio randomizzato controllato ha esaminato l’uso di montelukast avviato dai genitori (Singulair; 4 mg per i bambini di età compresa tra due e cinque anni e 5 mg per i bambini di età compresa tra sei e 14 anni) in bambini con asma intermittente, definito come da tre a sei episodi di asma che richiedono cure acute ospedaliere o in ufficio con periodi senza sintomi e senza farmaci tra gli episodi. Quando somministrato all’inizio dei sintomi di asma o infezione del tratto respiratorio superiore, la terapia con montelukast ha determinato una riduzione delle visite mediche non programmate e del tempo perso dal lavoro e dalla scuola o dall’assistenza all’infanzia.13

I beta2 agonisti inalatori a breve durata d’azione sono i cardini del trattamento per i pazienti con asma acuto.14-16 Nei pazienti con una PEF del 50-79 per cento del loro record personale, fino a due trattamenti da due a sei inalazioni di un agonista beta2 a breve durata d’azione possono essere tranquillamente impiegati a casa. I trattamenti dovrebbero essere 20 minuti a parte seguiti da una rivalutazione della PEF e dei sintomi.6 I pazienti che non raggiungono una PEF di almeno l ‘ 80% del loro personale migliore dopo due trattamenti devono contattare il proprio medico per ulteriori istruzioni. I pazienti la cui PEF diminuisce dopo il trattamento devono contattare il proprio medico e cercare cure emergenti.

Diversi studi hanno dimostrato che la somministrazione con un inalatore a dose dosata a mano con un dispositivo distanziatore è almeno equivalente alla terapia nebulizzata con beta2 agonista a breve durata d’azione nei bambini di età superiore a un anno (quattro sbuffi per dose) e negli adulti (sei sbuffi per dose).17 Distanziali fatti in casa, come bottiglie di plastica, bicchieri di schiuma o di carta, tubi di cartone e distanziatori di carta, possono essere efficaci quanto i distanziatori commerciali per il trattamento delle esacerbazioni acute dell’asma.18 Non vi è alcuna differenza dimostrabile in termini di sicurezza o efficacia tra levalbuterolo (Xopenex) e albuterolo.19

TRATTAMENTO DEL PRONTO SOCCORSO

Nelle impostazioni del pronto soccorso e del pronto soccorso, gli obiettivi del trattamento sono la correzione dell’ipossiemia grave, la rapida inversione dell’ostruzione del flusso d’aria e la riduzione del rischio di recidiva intensificando la terapia e monitorando attentamente la risposta (Figura 2).6 La correzione dell’ipossiemia e la rapida inversione dell’ostruzione del flusso d’aria si ottengono meglio con la somministrazione di ossigeno e il trattamento ripetitivo con agonisti beta2 a breve durata d’azione. L’uso precoce di corticosteroidi sistemici può ridurre il rischio di recidiva.

La somministrazione di ossigeno per mantenere la saturazione di almeno il 94% è raccomandata in tutti i pazienti che presentano una esacerbazione da moderata a grave dell’asma. L’ossigeno deve essere somministrato il prima possibile, preferibilmente nella fase preospedaliera in un ambiente d’ufficio o nel trasporto da parte dei servizi medici di emergenza.8 È stato proposto che la miscela di elio e ossigeno (heliox), che ha una densità inferiore all’ossigeno, fluisca più facilmente attraverso le vie aeree ristrette e, di conseguenza, migliori i risultati nelle esacerbazioni asmatiche. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per supportare l’uso di heliox nel trattamento delle esacerbazioni acute dell’asma.20

Il trattamento con beta2 agonista a breve durata d’azione per inalazione è il cardine del trattamento in ufficio o al pronto soccorso delle esacerbazioni asmatiche da moderate a gravi. Se il paziente può tollerare una misurazione della PEF o del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), deve essere ottenuto un valore iniziale e ripetuto per monitorare la risposta al trattamento. Nei pazienti con esacerbazioni gravi, la somministrazione continua di beta2 agonista ha dimostrato di migliorare le misurazioni della funzionalità polmonare e ridurre il ricovero ospedaliero senza differenze notevoli di polso, pressione sanguigna o tremore.21 L’uso di albuterolo ad alte dosi (7,5 mg tramite nebulizzatore ogni 20 minuti per tre dosi) 22 e beta2 agonisti per via endovenosa non sembra essere utile e non è raccomandato.Una meta-analisi di studi randomizzati controllati ha confrontato la combinazione di anticolinergici inalati e beta2 agonisti con beta2 agonisti da soli in bambini di età compresa tra uno e 18 anni con esacerbazioni di asma lievi, moderate o gravi. I risultati hanno mostrato che l’aggiunta di dosi multiple di farmaci anticolinergici inalati migliora la funzione polmonare e diminuisce i ricoveri nei bambini in età scolare con gravi esacerbazioni asmatiche.24,25 L ‘utilità dell’ ipratropio inalato per il trattamento delle esacerbazioni asmatiche negli adulti è meno chiara, ma sembra giovare a quelli con una grave esacerbazione.26,27

L’aggiunta di solfato di magnesio per via endovenosa alla terapia standard è stata studiata negli adulti e nei bambini con risultati divergenti. In adulti con le esacerbazioni severe di asma (PEF di 25-30 per cento o di meno della funzione prevista), la terapia endovenosa del solfato del magnesio ha provocato leggermente migliore funzione polmonare ma nessun cambiamento nei tassi di ospedalizzazione.28 Nei bambini da uno a 18 anni di età, è stato dimostrato che il solfato di magnesio per via endovenosa (da 25 a 100 mg per kg) aumenta significativamente la funzionalità polmonare e diminuisce i ricoveri. Il solfato di magnesio nebulizzato ha un debole effetto sulla funzione respiratoria e sui tassi di ammissione ospedaliera negli adulti e nessun effetto su entrambi i risultati nei bambini.29

La somministrazione di corticosteroidi sistemici (500 mg di iniezione di succinato di sodio idrocortisone o 125 mg di iniezione di succinato di sodio metilprednisolone negli adulti, o da 1 a 2 mg per kg di prednisone o prednisolone nei bambini da uno a 18 anni di età) entro un’ora dalla presentazione del pronto soccorso diminuisce la necessità di ospedalizzazione. In una revisione di Cochrane, l’effetto più pronunciato si è verificato in pazienti con esacerbazioni gravi.30 Corticosteroidi orali e parenterali sono ugualmente efficaci nel prevenire il ricovero ospedaliero nei bambini, ma solo i corticosteroidi parenterali sono stati studiati negli adulti.31 Non vi sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di corticosteroidi inalatori al posto o in combinazione con corticosteroidi sistemici al momento della dimissione dal pronto soccorso. I corticosteroidi inalatori non prevengono la recidiva dei sintomi che richiedono l’ammissione o migliorano la qualità della vita o i punteggi dei sintomi.32

Negli adulti e nei bambini ricoverati in ospedale di età compresa tra uno e 16 anni, l ‘ uso di corticosteroidi ha determinato una dimissione precoce e un minor numero di recidive sintomatiche.33-35 Il dosaggio ottimale nei bambini è sconosciuto, 34 ma negli adulti, dosaggi più bassi (80 mg o meno al giorno di metilprednisolone o 400 mg o meno al giorno di idrocortisone) sono uguali a dosaggi più elevati nel miglioramento della funzione polmonare, effetti avversi e tassi di insufficienza respiratoria.

L ‘ aggiunta di aminofillina per via endovenosa alla terapia convenzionale nei bambini e negli adulti non ha alcun beneficio aggiuntivo nel ridurre i ricoveri ospedalieri. Aumenta significativamente il rischio di effetti avversi, tra cui vomito, palpitazioni e aritmie.36,37 Non ci sono dati sufficienti per raccomandare a favore o contro l’uso di antibiotici nel trattamento delle esacerbazioni acute.38 In una revisione Cochrane, uno studio randomizzato controllato di 30 adulti ha esaminato l’uso della ventilazione a pressione positiva non invasiva nel trattamento delle esacerbazioni acute gravi dell’asma in aggiunta alle cure usuali. L’intervento ha mostrato risultati promettenti in misura oggettiva della funzione polmonare e tassi ridotti di ospedalizzazione, ma i dati sono insufficienti per formulare ampie raccomandazioni per l’uso della ventilazione a pressione positiva non invasiva.39 Bere grandi quantità di acqua, mucolitici ad alte dosi, antistaminici, fisioterapia toracica e sedazione sono tutti trattamenti non provati.6

CURA POSTDISCARICA

I pazienti inviati a casa dal pronto soccorso con corticosteroidi sistemici (un ciclo di 50-10 giorni di prednisone da 50 a 100 mg al giorno negli adulti) hanno ridotto la recidiva dei sintomi dell’asma, i futuri ricoveri ospedalieri e l’uso di beta2 agonisti a breve durata d’azione.40,41 Sebbene da sette a 10 giorni sia la durata abituale del trattamento per i corticosteroidi orali, tre giorni di terapia (1 mg per kg di prednisone) si sono dimostrati efficaci quanto cinque giorni per la completa risoluzione dei sintomi entro una settimana nei bambini di età compresa tra due e 15 anni.Non vi sono dati sufficienti per raccomandare l ‘inizio del trattamento con montelukast al posto dei corticosteroidi orali o l’ uso di corticosteroidi inalatori in combinazione con corticosteroidi orali al momento della dimissione per prevenire una ricaduta dei sintomi dell ‘ asma.43,44

La prevenzione degli allergeni è raccomandata di routine dopo la dimissione del pronto soccorso per ridurre ulteriori esacerbazioni acute di asma. Nonostante le prove multiple di controllo dell’allergene, non ci sono dati che dimostrano che l’allergene dell’animale domestico o le tecniche di prevenzione dell’allergene dell’acaro della polvere riducono con successo gli allergeni in casa a livelli che migliorano i sintomi dell’asma.45,46

Indipendentemente dalla terapia scelta in ambito di terapia acuta, la terapia di step-up deve essere continuata per diversi giorni o settimane dopo la dimissione. Poiché le esacerbazioni variano in gravità, è necessaria una stretta comunicazione tra pazienti e medici. I sintomi possono essere controllati rapidamente, ma l’infiammazione delle vie aeree può persistere per due o tre settimane.La somministrazione programmata di beta2 agonisti per via inalatoria deve essere continuata fino al ritorno dei sintomi e della PEF al basale.