Gestione dell’ipertensione polmonare nei neonati pretermine: aggiornamenti in un campo emergente

Dei 3,1 milioni di decessi neonatali che si verificano ogni anno in tutto il mondo, si stima che il 35% sia causato da complicanze associate al parto pretermine, che è la seconda causa di morte nei bambini al di sotto dei 5 anni dopo la polmonite.1 Inoltre, questi neonati soffrono di una serie di comorbidità. La morbilità respiratoria cronica più comune che colpisce questa popolazione di pazienti è la displasia broncopolmonare (BPD), in particolare nei neonati di peso <1500 g o di età gestazionale (GA) <28 settimane.2

In precedenza, la BPD era più spesso osservata nei neonati>28 settimane GA, poiché la sopravvivenza era rara nei neonati<28 settimane GA. Secondo una recensione pubblicata nei bambini,”Con l’avvento della terapia glucocorticoide prenatale, della somministrazione di tensioattivi e delle strategie di ventilazione delicata, la BPD è ora più frequente nei neonati <1000 g di peso alla nascita o nei neonati <28 settimane GA.”3

” La displasia broncopolmonare è principalmente diventata una funzione dello sviluppo polmonare nei neonati con peso alla nascita estremamente basso (ELBW), alterato da ventilazione, ossigeno, corioamnionite e fattori genetici.”I neonati che sono affetti hanno un rischio elevato di ipertensione polmonare (PH).

I neonati pretermine nella fase tardiva canalicolare o sacculare precoce dello sviluppo polmonare sono particolarmente vulnerabili alle alterazioni con conseguente compromissione dello sviluppo alveolare e vascolare che può portare a BPD. I fattori prenatali che interrompono lo sviluppo polmonare includono preeclampsia, corioamnionite e ritardo della crescita intrauterina, mentre i fattori postnatali includono la somministrazione di ossigeno, la ventilazione meccanica e le risposte di citochine da infiammazione o infezione.4-6 Questi fattori determinano la semplificazione alveolare ,che ” è la caratteristica polmonare che definisce i neonati con BPD e, insieme, contribuisce sempre più alla morbilità respiratoria e alla mortalità in questi neonati.”i ricercatori hanno scritto.

I risultati precedenti mostrano BPD e PH in circa un terzo e un quinto dei neonati che sono ELBW, rispettivamente. In una recente meta-analisi, quote più elevate per il PH sono state trovate nei bambini con tutte le forme di BPD vs no BPD, con un’incidenza che varia dal 4% al 33% in base al livello di gravità della BPD.7 Oltre a LBW, i fattori di rischio per lo sviluppo del PH nei neonati includono stress perinatale, oligoidramnios, piccolo per l’età gestazionale (SGA), sepsi e ventilazione meccanica prolungata.

La diagnosi precoce del PH nei neonati a rischio è essenziale per una gestione appropriata della malattia. Per saperne di più sui più importanti progressi recenti, le sfide diagnostiche e di trattamento, e ulteriori ricerche e altre esigenze in questo campo emergente, Pulmonology Advisor controllato con l’investigatore dello studio, Vasantha H. S. Kumar, professore associato di pediatria e direttore del programma di Fellowship di medicina neonatale-perinatale presso l’Università di Buffalo a New York.

Consulente polmonare: Quali sono alcuni dei più importanti progressi recenti per quanto riguarda la nostra comprensione del PH nei neonati prematuri?

Dottor Kumar: BPD nei neonati nati pretermine provoca alterato sviluppo delle vie aeree e dei vasi ed è un importante fattore di rischio per il PH. Tuttavia, recentemente, stiamo cominciando a capire che alcuni fattori prenatali come ritardo di crescita intrauterina, infezione e infiammazione placentare possono alterare la crescita e lo sviluppo dei vasi polmonari in utero, e quindi può modulare il progresso del PH dopo la Quindi, ciò che accade dopo la nascita in termini di PH in una certa misura è deciso da come le navi sono cresciute prima della nascita.

Consulente polmonare: Quali sono le sfide diagnostiche e gli approcci di screening emergenti per il PH in questa popolazione?

Dr Kumar: La sfida è prevedere quali neonati svilupperanno il PH, anche se i neonati prematuri che sono SGA sono particolarmente a rischio. Circa un terzo dei neonati con BPD sviluppa PH. L’ecocardiografia è lo strumento di screening non invasivo più comunemente usato e il peptide natriuretico di tipo B (BNP) viene studiato come marker prognostico nei neonati con PH. La cateterizzazione e la RM cardiaca sono indagini specializzate e sottoporre i neonati prematuri malati alla cateterizzazione è motivo di preoccupazione.

Consulente polmonare: come viene trattato il PH nei neonati prematuri e quali sono alcune delle sfide?Kumar: Poiché il PH nei neonati prematuri è strettamente legato alla crescita polmonare, l’attenzione alle saturazioni di ossigeno, alle strategie di ventilazione e alla nutrizione è importante. I neonati con rottura prolungata delle membrane sembrano rispondere meglio all’ossido nitrico inalato (INO). Sildenafil orale è il prossimo vasodilatatore comunemente usato dopo iNO. I prostanoidi sono la seconda linea di terapia nei neonati con PH grave che richiedono una terapia combinata. Nonostante la mancanza di prove di effetti benefici, anche con iNO, questi farmaci sono ampiamente utilizzati nella gestione del PH. La sfida è nel condurre studi su larga scala per generare dati di sicurezza ed efficacia per questi farmaci in questa popolazione vulnerabile.

Consulente polmonare: Quali sono le esigenze future in questo settore, in termini di ricerca o altro?

Dr Kumar: Stiamo iniziando a capire le origini fetali della malattia vascolare polmonare, specialmente nei neonati nati pretermine. Le implicazioni della restrizione della crescita intrauterina sulla reattività dei vasi e sull’ipertensione polmonare o sistemica ad esordio tardivo negli adulti devono essere esplorate. Questo apre una vasta area di origini fetali e perinatali della malattia orientata agli adulti per ulteriori ricerche. L’impatto della riduzione della prematurità e della LBW avrà un enorme effetto sia sull’economia che sull’onere sanitario su scala globale.

Si prega di notare che questa intervista è stata modificata per lunghezza e chiarezza.

1. Blencowe H, Cousens S, Chou D. Born too soon: L’epidemiologia globale di 15 milioni di nascite pretermine. Salute Reprod. 2013;10 (Suppl 1): S2. doi: 10.1186/1742-4755-10-S1-S2
2. Bokodi G, Treszl A, Kovacs L, Tulassay T, Vasarhelyi B. Displasia: una recensione. Pediatr Pulmonol. 2007;42(10):952-961. doi:10.1002 / ppul.20689
3. Kumar VHS. Approccio diagnostico all’ipertensione polmonare nei neonati prematuri. Bambino. 2017;4(9):75. doi: 10.3390 / bambini4090075
4. Rocha, G. Corioamnionite e lesioni polmonari nei neonati pretermine. Crit Cura Res Pract. 2013;2013:890987. doi:10.1155/2013/890987
5. Gortner L, Reiss I, Hilgendorff A. Displasia broncopolmonare e restrizione della crescita intrauterina. Lancet. 2006;368(9529):28. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68964-2
6. Al-Ghanem G, Shah P, Thomas S, et al. Displasia broncopolmonare e ipertensione polmonare: una meta-analisi. C Perinatale. 2017;37:414-419. doi: 10.1038 / jp.2016.250
7. Ryan RM, Ahmed Q, Lakshminrosimha S. Mediatori infiammatori nell’immunobiologia della displasia broncopolmonare. Immunol di allergia di Clin Rev. 2008;34(2):174-190. doi: 10.1007 / s12016-007-8031-4