Gestione medica del paziente in dialisi: funzione cognitiva, depressione e adattamento psicosociale

Questo paziente in dialisi ha delirio, demenza o depressione?

• Il delirio è uno stato confusionale acuto caratterizzato da una recente insorgenza di consapevolezza fluttuante, compromissione della memoria e dell’attenzione e pensiero disorganizzato che può essere attribuibile a una condizione medica, un’intossicazione o effetti collaterali del farmaco (Tabella I). Nei pazienti dializzati, il delirio può anche essere causato da ritenzione di soluti uremici (encefalopatia uremica) o da edema cerebrale durante la dialisi (disequilibrio della dialisi).

• La demenza è uno stato confusionale cronico caratterizzato da compromissione della memoria e almeno un altro dominio cognitivo, come il linguaggio, l’orientamento, il ragionamento o il funzionamento esecutivo. La compromissione della funzione cognitiva deve rappresentare un declino rispetto al livello di base della funzione cognitiva del paziente e deve essere abbastanza grave da interferire con le attività quotidiane e l’indipendenza. Il deterioramento cognitivo lieve è la terminologia più comune utilizzata per descrivere il deterioramento cognitivo cronico oltre a quello associato al normale invecchiamento ma che non attraversa la soglia per la diagnosi di demenza.

• La depressione maggiore è una sindrome di umore depresso o anedonia, spesso accompagnata da disturbi dell’ideazione o sintomi neurovegetativi o somatici che sono presenti quotidianamente per almeno due settimane. La distimia è un disturbo depressivo cronico ma più lieve.

Quali test eseguire?

Quali strumenti possono essere utilizzati per diagnosticare delirio, demenza e depressione nei pazienti in dialisi?

• Delirio: il metodo di valutazione della confusione ha una sensibilità e specificità per il rilevamento del delirio>90% nei pazienti ospedalizzati. La sua accuratezza non è stata valutata nei pazienti dializzati

• Demenza:una vasta gamma di test di screening sono disponibili con una gamma di tempi di somministrazione. La maggior parte non è stata convalidata in pazienti dializzati. Ad esempio, un punteggio di 4 o meno sullo Screener a sei elementi ha >90% di sensibilità e >70% di specificità per una diagnosi di demenza nella popolazione generale. Il Mini-Cog che combina il vaglio a sei elementi e il compito di disegno dell’orologio, ha una sensibilità e una specificità altrettanto elevate. Entrambi i test possono essere somministrati in meno di 3 minuti. I test di screening devono essere seguiti da una valutazione clinica per stabilire la diagnosi.

• Depressione: Diversi questionari per lo screening dei sintomi depressivi sono stati convalidati per l’uso in pazienti in dialisi, tra cui il Beck Depression Inventory, il Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale e il Questionario sulla salute del paziente . A causa della sovrapposizione dei sintomi somatici associati alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e dei sintomi somatici della depressione, il cut-off richiesto per uno schermo positivo è più severo (cioè più alto) nei pazienti con ESRD.

I test di screening devono essere seguiti da una valutazione clinica per stabilire la diagnosi.

Dovrebbe esserci uno screening di routine per la demenza e la depressione nei pazienti in dialisi?

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda lo screening per la depressione in pratiche che hanno a disposizione sistemi di supporto per assicurare una diagnosi accurata e un trattamento efficace e follow-up. Sulla base dell’alta prevalenza della depressione nei pazienti in dialisi e della disponibilità di servizi di supporto sociale all’interno della maggior parte delle cliniche di dialisi, sembra ragionevole esaminare i pazienti in dialisi per la depressione con uno degli strumenti di cui sopra. Al contrario, l’USPSTF ha affermato che non vi sono prove sufficienti per raccomandare a favore o contro lo screening della demenza negli adulti più anziani.

Queste raccomandazioni si basano sulla specificità intermedia della maggior parte degli strumenti di screening, sui potenziali rischi sconosciuti di etichettare erroneamente i pazienti come cognitivamente compromessi e sulla modesta efficacia dei trattamenti farmacologici per la demenza. Tuttavia, ci possono anche essere informazioni utili ottenute dallo screening della demenza, in particolare nei pazienti in dialisi, poiché la prevalenza del deterioramento cognitivo è sostanzialmente più alta rispetto alla popolazione generale. Lo screening della demenza in questa popolazione può essere utile per la selezione delle modalità, migliorare la conformità e per la pianificazione anticipata delle cure.

Quali test devono essere eseguiti per identificare le cause sottostanti del delirio in un paziente in dialisi?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatia

• Dialisi disequilibrio

Valutazione del delirio

1. Storia ed esame fisico. Questi sono essenziali per stabilire l’acuità del cambiamento nello stato mentale e fornire indizi sull’eziologia sottostante.

2. Test di laboratorio. Elettroliti, emocromo completo, funzionalità epatica, screening farmacologico.

3. Revisione completa dei farmaci. I farmaci sono una causa comune o un fattore che contribuisce al delirio. Tutti i farmaci da prescrizione e da banco devono essere rivisti.

4. Neuroimaging. Se viene identificata una causa evidente di delirio e non vi è alcuna storia di trauma o segni neurologici focali, il neuroimaging di routine può non essere indicato per la valutazione iniziale, ma può essere riconsiderato se non vi è alcun miglioramento con un trattamento medico appropriato.

5. Altri test. L’elettroencefalogramma (EEG) può escludere l’attività convulsiva. Oltre all’identificazione delle convulsioni, la specificità dell’EEG per differenziare l’encefalopatia uremica da altre cause di delirio non è stata ampiamente studiata. I biomarcatori, inclusi i livelli di azoto ureico nel sangue (BUN), sono scarsamente correlati ai sintomi uremici, inclusa l’encefalopatia. La diagnosi di encefalopatia uremica viene solitamente stabilita retrospettivamente. Deve essere preso in considerazione nei pazienti in dialisi con consegna subottimale nota di dialisi o altri sintomi uremici.

Quali test devono essere eseguiti per identificare la causa sottostante della demenza in un paziente in dialisi?

1. Test neuropsicologici. Per i pazienti che lo schermo positivo, più ampio test neuropsicologici in grado di confermare la diagnosi, indicare la gravità, e in alcuni casi fornire indizi circa l’eziologia. I test di screening possono essere meno sensibili nei pazienti altamente istruiti; quindi nei casi in cui la demenza può essere suggerita dalla storia clinica, ma i test di screening sono negativi, possono essere utili test neuropsicologici più estesi.

2. Neuroimaging. Per la popolazione generale, l’American Academy of Neurology raccomanda il neuroimaging strutturale di routine con tomografia computerizzata non contrastante o risonanza magnetica nella valutazione iniziale della demenza.

3. Test di laboratorio. L’American Academy of Neurology raccomanda di testare la carenza di vitamina B12 e l’ipotiroidismo. Nei pazienti di dialisi contemporanei, l’intossicazione da alluminio è una rara causa di demenza. Test per l’HIV o neurosyphyllis può essere preso in considerazione in un paziente con fattori di rischio.

4. Altri test. La puntura lombare e la biopsia cerebrale non sono di routine, ma possono essere indicate in determinati contesti clinici. Disturbi del sonno, tra cui apnea del sonno, sindrome delle gambe senza riposo e movimenti periodici degli arti del sonno possono essere una causa reversibile di deterioramento cognitivo nei pazienti in dialisi. Gli studi sul sonno possono essere utili in pazienti selezionati con sintomi suggestivi.

Quali test devono essere eseguiti nei pazienti in dialisi che sono positivi per la depressione?

1. Colloquio clinico strutturato per confermare la diagnosi.

2. Determinare se sono presenti disturbi psichiatrici coesistenti, in particolare abuso di sostanze e deterioramento cognitivo.

3. Determina se è presente l’ideazione suicidaria.

Come devono essere gestiti i pazienti con delirio, demenza o depressione?

Delirio

1. Trattare i fattori precipitanti.

2. Gestire i sintomi comportamentali. La terapia farmacologica per i sintomi comportamentali è indicata solo quando il delirio minaccia la sicurezza del paziente o interrompe la terapia essenziale. L’aloperidolo è l’agente di scelta, con una dose iniziale usuale da 0,25 a 0,5 mg due volte al giorno. A questo scopo sono stati utilizzati anche farmaci antipsicotici atipici, come risperidone, olanzapina e quietapina. A causa di un possibile rischio di aumento della mortalità quando usato in pazienti con demenza, si raccomanda l’uso a breve termine. Benzodiazepine, antipsicotici atipici e alcuni antidepressivi sono stati utilizzati anche per il trattamento del delirio, ma questi agenti hanno effetti collaterali che li rendono meno desiderabili come agenti di prima linea tranne nel caso di benzodiazepine per il ritiro di alcol.

3. Prevenire le complicanze del delirio. In tutti i pazienti deve essere fornita una terapia di supporto per prevenire l’aspirazione, la trombosi venosa profonda e le piaghe da decubito.

4. Considerazioni speciali per i pazienti con encefalopatia uremica. Un aumento dell’intensità o della frequenza della dialisi può essere considerato nei pazienti dializzati che hanno delirio e nessun’altra causa ovvia.

5. Considerazioni speciali per i pazienti con disequilibrio dialitico. Misure preventive devono essere prese in considerazione nei pazienti ad alto rischio, come gli anziani, quelli con azotemia grave e quelli sottoposti al trattamento di dialisi iniziale. Queste misure includono prestazioni di dialisi a ridotta efficienza, come con ridotte portate di sangue e/o dializzato, uso di flusso concomitante di dializzato o terapie sostitutive renali continue. La somministrazione di mannitolo o un aumento della concentrazione di sodio dializzato può anche aiutare a prevenire o attenuare i sintomi.

Demenza

1. Terapia farmacologica. Due classi di farmaci sono ora disponibili per il trattamento sia di Alzheimer e demenza vascolare, inibitori della colinesterasi e l’antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA), memantina. Il beneficio clinico di entrambe le classi di farmaci sembra essere modesto. Non ci sono dati sulla sicurezza o l’efficacia nei pazienti con ESRD. Per questo motivo, le decisioni di trattamento dovrebbero essere individualizzate. Degli inibitori della colinesterasi disponibili, la galantamina richiede un aggiustamento della dose nei pazienti con ridotta funzionalità renale e non è raccomandata nei pazienti con ESRD. Gli altri agenti di questa classe non sembrano richiedere un aggiustamento della dose nel caso di ESRD. Memantina, un antagonista del recettore NMDA, ha una dose massima di 5 mg due volte al giorno nei pazienti con ESRD.

2. Sintomi comportamentali. I sintomi comportamentali dovrebbero essere gestiti rimuovendo prima i fattori precipitanti (ad esempio il dolore) e quindi fornendo interventi psicosociali (ad esempio l’educazione del caregiver). La terapia farmacologica può essere fornita se altri approcci non hanno successo. Vedere anche la sezione sulla gestione dei sintomi comportamentali nel delirio.

3. Valutazione della sicurezza del paziente e delle esigenze di assistenza. Il coinvolgimento di altri membri del team di dialisi, come l’infermiere di dialisi, l’assistente sociale e il dietologo e il fornitore di cure primarie può essere utile per affrontare la conformità ai farmaci, la capacità del paziente di svolgere funzioni di auto-cura e la sicurezza del paziente nell’attuale ambiente di vita massimizzando al contempo la capacità funzionale.

4. Pianificazione anticipata delle cure. Il processo di pianificazione anticipata delle cure consente ai pazienti di comprendere la prognosi prevista e di prendere decisioni sulla loro futura assistenza sanitaria prima che la malattia si sviluppi.

La gestione ottimale del deterioramento cognitivo lieve è incerta. Sostanziale evidenza osservativa collegamenti fattori di rischio vascolare con il rischio di deterioramento cognitivo; pertanto una gestione aggressiva dei fattori di rischio vascolare (cioè il controllo della pressione arteriosa, controllo della glicemia, aumento dell’attività fisica, smettere di fumare), sono stati suggeriti, ma la maggior parte di queste strategie non sono stati rigorosamente testati nella popolazione generale o in pazienti in dialisi. Allo stesso modo, strategie per affrontare nuovi fattori di rischio correlati all’ESRD (ad esempio anemia, ritenzione di soluti uremici, ecc.) mancano dati di supporto da studi clinici.

Depressione

Sono disponibili diversi trattamenti basati sull’evidenza per la depressione, tra cui psicoterapia, terapia fisica, terapia farmacologica e terapia elettroconvulsiva. La scelta iniziale della terapia deve essere basata sulla storia del trattamento, sulle condizioni mediche coesistenti e sulle preferenze del paziente.

1. Psicoterapia. Sebbene non sia stata valutata nei pazienti con ESRD, una recente meta-analisi ha riportato un’efficacia simile della psicoterapia e della terapia farmacologica per il trattamento dei sintomi depressivi. Deve essere preso in considerazione nei pazienti con controindicazioni alla terapia farmacologica o in quelli che falliscono la terapia farmacologica.

2. Terapia fisica. I programmi di esercizio a breve termine hanno dimostrato l’efficacia per il trattamento dei sintomi depressivi e possono anche avere altri benefici per i pazienti ESRD, ad esempio sulla salute fisica, sulla salute cardiovascolare, ecc. Questa forma di terapia deve essere fortemente considerata per i pazienti con depressione lieve o moderata che sono in grado di partecipare a un programma di esercizi.

3. Terapia farmacologica. Gli antidepressivi sono un pilastro della maggior parte delle linee guida di pratica clinica per il trattamento della depressione e appaiono anche efficaci negli studi clinici a breve termine di pazienti con ESRD. Solo dal 40% al 65% dei pazienti risponde al trattamento e pertanto può essere necessaria una terapia di combinazione. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono forse gli antidepressivi meglio studiati nei pazienti con ESRD e sembrano avere profili di sicurezza ed efficacia simili a quelli della popolazione generale. Diversi SSRI hanno emivita prolungata o metaboliti che si accumulano nei pazienti con ESRD e quindi richiedono una riduzione della dose. Gli antidepressivi triciclici non sono generalmente considerati terapia di prima linea nei pazienti con ESRD a causa del loro profilo di effetti collaterali e del potenziale di causare problemi di conduzione cardiaca e ipotensione ortostatica.

In generale, il trattamento iniziale deve iniziare con basse dosi e la risposta clinica e gli effetti indesiderati devono essere valutati frequentemente nei primi mesi. Se la risposta è stata non ottimale, la dose può essere aumentata dopo 3-4 settimane. Se i sintomi persistono nonostante una prova terapeutica completa degli antidepressivi (per esempio, 8-10 settimane), il rinvio psichiatrico è indicato.

4. Dialisi più frequente / intensiva. Studi non randomizzati suggeriscono un miglioramento dei sintomi depressivi con sessioni di dialisi più frequenti o più lunghe. Nello studio Frequent Hemodialysis Network (FHN), sei volte alla settimana l’emodialisi centrale è stata associata a una tendenza al miglioramento dei sintomi depressivi che non ha raggiunto la significatività statistica. I risultati dello studio di dialisi notturna FHN non sono ancora stati riportati.

5. Altri approcci. Affrontare le difficoltà nelle relazioni interpersonali, difficoltà finanziarie, e carico caregiver, così come i sintomi di ansia o disturbi del sonno può anche essere utile.

Cosa succede ai pazienti con delirio, demenza o depressione?

Delirio

Poco si sa circa l’epidemiologia e gli esiti del delirio tra i pazienti dializzati. Nella popolazione generale, il delirio si verifica nel 14-24% dei pazienti ospedalizzati, >70% dei pazienti in terapia intensiva e >80% dei pazienti alla fine della vita. I tassi di mortalità riportati per i pazienti ospedalizzati con delirio vanno dal 22 al 76%. Il delirio è anche associato a soggiorni ospedalieri più lunghi e cure più costose.

Demenza

Il deterioramento cognitivo può ostacolare l’aderenza con i regimi complessi spesso prescritti ai pazienti con ESRD, aumentare il rischio di eventi avversi del farmaco e compromettere il processo decisionale informato che circonda questioni come il posizionamento di accesso vascolare preventivo e le opzioni di trattamento ESRD. Tra i pazienti in dialisi, una diagnosi di demenza è associata a maggiori rischi di disabilità, ospedalizzazione, ritiro dalla dialisi e morte.

Depressione

I pazienti in dialisi con depressione hanno tassi più elevati di ospedalizzazione, peritonite (per i pazienti in dialisi peritoneale), mortalità precoce e mortalità complessiva.

Qual è la prova?

Inouye, S. “Delirio nelle persone anziane”. N Ingl J Med . vol. 354. 2006. pp. 1157-1165. (Questo articolo esamina il significato, la diagnosi differenziale e l’approccio clinico al delirio nei pazienti ospedalizzati.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. ” Demenza e deterioramento cognitivo nella malattia renale allo stadio terminale: strategie diagnostiche e gestionali”. Rene Int. vol. 79. 2011. pp. 14-22. (Questo articolo descrive l’epidemiologia della demenza e rivede le prove per varie strategie di gestione nei pazienti con ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. “Epidemiologia, diagnosi e gestione della depressione nei pazienti con CKD”. Sono J Kid Dis. vol. 54. 2009. pp. 741-752. (Questo articolo descrive le strategie per il rilevamento della depressione e gli approcci terapeutici, sia farmacologici che non farmacologici.)