Gozzo multinodulare e nodulo solitario

Sei sicuro che il paziente abbia un nodulo tiroideo?

I noduli tiroidei sono comuni e più spesso benigni. Tuttavia, l ‘ 8-15% di tutti i noduli può rivelarsi canceroso. Ci sono ~ 50.000 nuovi casi di cancro alla tiroide ogni anno negli Stati Uniti. Nella maggior parte degli individui a basso rischio, i noduli tiroidei diventano clinicamente rilevanti quando il loro diametro supera 1 cm. Per questo motivo, i noduli più piccoli di 1 cm sono più spesso seguiti in modo conservativo con monitoraggio periodico, a meno che non sia presente uno dei seguenti fattori di rischio elevato: head & esposizione del collo alle radiazioni ionizzanti prima dei 16 anni di età; una storia familiare di carcinoma tiroideo in un parente di 1 ° grado.

I noduli tiroidei possono essere solidi (o cellulari), cistici (pieni di liquido) o una combinazione di entrambi. Le lesioni puramente cistiche comportano un rischio molto più basso di malignità e di solito è garantito un approccio più conservativo. Alcuni hanno descritto l’uso dell’iniezione sterile dell’etanolo nelle cisti pure per fornire la sclerosi definitiva del problema, sebbene questo sia eseguito raramente. Una lesione cistica può anche rappresentare un adenoma paratiroideo quando si trova nella porzione posteriore della ghiandola.

La maggior parte dei noduli tiroidei > 1 cm sono asintomatici. Questo rimane vero anche quando i noduli sono grandi come 3-4cm. I noduli tiroidei vengono spesso rilevati incidentalmente durante un esame fisico o durante un test di imaging (come ultrasuoni, scansione tomografica assistita da computer (CT) o risonanza magnetica (MRI)) eseguiti per un’altra indicazione, inclusa l’imaging delle arterie carotidi, della colonna vertebrale cervicale/toracica e del torace. Quando i sintomi sono presenti, tuttavia (e.dolore al collo anteriore, raucedine della voce o oppressione al collo), dovrebbero essere presi sul serio, poiché aumenta il rischio di malignità.

Una massa tiroidea indolore che è mobile con la deglutizione è il risultato più comune dell’esame fisico. Più di un nodulo tiroideo può essere spesso palpato. Raramente, la raucedine della voce, la fissazione del nodulo al tessuto circostante e/o una massa ferma e immobile viene palpata. Quando questi segni sono presenti, aumentano la preoccupazione che un nodulo tiroideo si rivelerà maligno.

Risultati di laboratorio chiave

La maggior parte dei noduli tiroidei non influenzano la funzione tiroidea o causano risultati di laboratorio anormali. Tuttavia, un TSH sierico deve essere ottenuto in tutti i pazienti affetti, poiché il 5-10% dei noduli tiroidei può produrre autonomamente ormone tiroideo, con conseguente soppressione del TSH sierico e spesso lievi aumenti delle concentrazioni sieriche di T4 libero e/o T3 totale. Questi sono spesso chiamati noduli tossici (o “caldi”) e sono quasi sempre benigni. Separatamente, 2 analisi retrospettive hanno suggerito che lievi aumenti o valori nell’intervallo superiore del TSH sierico possono essere più probabilmente associati al cancro della tiroide rispetto ai valori nell’intervallo medio o basso-normale.

Cos’altro potrebbe avere il paziente?

La palpazione del nodulo tiroideo è insensibile e non specifica. Pertanto, un paziente con segni e sintomi di un possibile nodulo tiroideo potrebbe avere un altro problema locale. Ad esempio, alcuni pazienti pensavano di avere un nodulo tiroideo all’esame dimostrano di avere tessuto tiroideo asimmetrico, anche se altrimenti normale. L’ecografia tiroidea è il mezzo più sensibile per l’imaging della tiroide e deve essere eseguita ogni volta che si sospetta un nodulo. La malattia di Hashimoto (tiroidite linfocitica cronica) può anche causare asimmetria e ingrossamento della ghiandola tiroidea e quindi imitare un nodulo. I linfonodi possono anche presentarsi come una massa del collo. A differenza dei noduli tiroidei, tuttavia, i linfonodi non si muovono verso l’alto con la deglutizione. Una massa mediana superiore alla tiroide o alla cartilagine cricoide può rappresentare una cisti del dotto tireoglossale. Le cisti del dotto tireoglossale sono uniformemente sulla linea mediana del collo e si muovono verso l’alto con la deglutizione o la protrusione della lingua.

Test chiave di laboratorio e di imaging

Il TSH sierico deve essere valutato in tutti i pazienti con nodulo solitario o noduli multipli di diametro superiore a 1 cm. Questo perché alcuni noduli (5-10%) possono produrre un eccesso di ormone tiroideo. Tali noduli possono causare ipertiroidismo (che richiede un trattamento), ma sono altamente probabili essere non maligni. Pertanto un paziente con un TSH soppresso e un nodulo tiroideo > 1cm dovrebbe avere la misurazione degli ormoni tiroidei circolanti e una scansione della tiroide con radionuclidi (I123).

La calcitonina sierica è stata postulata come un utile marcatore diagnostico aggiuntivo per i pazienti con noduli tiroidei. Quando significativamente elevato, questo risultato segnala un alto rischio di carcinoma midollare della tiroide. Studi prospettici non randomizzati hanno dimostrato l’utilità della misurazione della calcitonina sierica nelle popolazioni europee. Negli Stati Uniti, tuttavia, la maggior parte dei medici ha trovato un’utilità limitata a tale approccio, incluso il costo del test.

L’ecografia della tiroide e del collo anteriore deve essere eseguita in tutti i pazienti con nodulo tiroideo sospetto o noto>1 cm. L’ecografia è la tecnica di imaging ottimale per la valutazione della tiroide (Figura 1) e fornisce una misurazione precisa delle dimensioni, nonché la valutazione di alcune caratteristiche ecografiche che possono aiutare a prevedere malattie benigne o maligne. Queste caratteristiche includono: solido vs. contenuto cistico, presenza di microcalcificazioni, eccesso di vascolarizzazione, presenza di bordi nodulari irregolari e/o marcata ipoecogenicità del parenchima nodulare (rispetto al normale tessuto tiroideo).

Figura 1.

Altri test che possono essere utili diagnosticamente

In eutiroideo paziente, ecografica aspirazione con ago sottile (FNA) è generalmente raccomandato per qualsiasi nodulo tiroideo più grandi di 1 cm di diametro (Figura 2). Il nodulo tiroideo FNA è una procedura a basso rischio e minimamente invasiva che viene eseguita in ambiente ambulatoriale e non richiede anestesia generale. I campioni ottenuti da FNA vengono analizzati per il loro aspetto citologico e le caratteristiche cellulari. Questo si è dimostrato prezioso perché ~60-70% degli aspirati noduli tiroidei dimostrerà citologia benigna. La citologia benigna è altamente predittiva e conferma l’assenza di malignità. Tali noduli tiroidei possono quindi essere seguiti in modo conservativo, magari con ultrasuoni occasionali, senza bisogno di altri interventi o trattamenti. Al contrario, il 5-8% degli aspirati del nodulo tiroideo dimostrerà la citologia positiva per il carcinoma papillare.

Figura 2.

Circa il 20-25% degli aspirati del nodulo tiroideo avrà una citologia indeterminata. Tali campioni sono sufficienti in quantità, ma dimostrano anomalie cellulari che sollevano il sospetto di malignità che non sono diagnostiche. Tradizionalmente, i pazienti con tali noduli sono raccomandati per la resezione chirurgica e la valutazione istopatologica. Più recentemente, tuttavia, ripetere FNA può essere eseguita e il campione inviato per l’analisi molecolare. Le singole mutazioni geniche, quando presenti, possono segnalare un’alta probabilità di cancro. In alternativa, un classificatore di espressione genica chiamato Afirma può essere utilizzato per segnalare la possibilità che tali aspirati citologicamente indeterminati abbiano un rischio molto basso di essere maligni.

Gestione e trattamento della malattia

La maggior parte dei noduli tiroidei può essere valutata in modo non emergente. Raramente, un nodulo tiroideo può espandersi rapidamente. Molto spesso, questo segnala l’emorragia in un nodulo cistico, che è un processo benigno che si auto-risolverà. L’esame ecografico può confermare questa diagnosi. In circostanze molto rare, una rapida crescita può segnalare la presenza di una malignità aggressiva.

Come accennato in precedenza, il nodulo tiroideo FNA deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti eutiroidei con noduli tiroidei confermati da ultrasuoni di dimensioni superiori a 1 cm. Un FNA non diagnostico deve essere ripetuto. Quando la citologia FNA è adeguata e” benigna”, la maggior parte dei noduli viene seguita in modo conservativo senza ulteriori trattamenti. Follow-up e ripetere l’ecografia è spesso raccomandato 1 anno dopo per monitorare la crescita. Un’eccezione a questo approccio si applica ai noduli tiroidei di grandi dimensioni (>4cm). In un paziente eutiroideo, i noduli tiroidei di grandi dimensioni devono essere monitorati più attentamente. Si dovrebbe prendere in considerazione la resezione chirurgica, anche se sono citologicamente benigne, poiché possono verificarsi problemi strutturali con la crescita continua, tra cui la deviazione tracheale e la compressione esofagea. Alcuni studi suggeriscono anche un aumento del rischio di aspirati falsi negativi in tali noduli.

La citologia dei noduli tiroidei “positiva per il carcinoma papillare” segnala neoplasie con elevata affidabilità (>97%). Questi pazienti devono essere avvisati di proseguire la resezione chirurgica del nodulo maligno e del tessuto tiroideo rimanente. Molto spesso, si raccomanda una tiroidectomia totale o quasi totale.

La citologia di aspirazione indeterminata è spesso etichettata come una delle tre seguenti categorie:” sospetto per malignità”;” sospetto per una neoplasia follicolare (o delle cellule di Hurthle)”; o”cellule atipiche (o lesione follicolare) di significato indeterminato”. Queste categorie generalmente conferiscono un rischio maligno del 60-70%, 20-35% e 10-20%, rispettivamente. In questi casi deve essere presa in considerazione la resezione chirurgica. La rimozione chirurgica consente una diagnosi istologica completa ed è terapeutica per le lesioni maligne.

Recentemente, tuttavia, noduli citologicamente indeterminati sono stati analizzati anche per marcatori molecolari nella speranza che tali marcatori possano predire malattie benigne o maligne con maggiore precisione pre-operativamente. Ciò può quindi modificare le raccomandazioni di cura successive. Alcuni di questi marcatori molecolari si sono dimostrati utili e possono essere facilmente eseguiti su un campione di aspirazione ripetuto. I marcatori molecolari con alto valore predittivo positivo includono BRAF, PAX8: PPAR-gamma e H-RAS, N-RAS e K-RAS. Al contrario, il classificatore di espressione genica Afirma può anche essere eseguito su aspirazioni ripetute e dimostra un alto valore predittivo negativo. Quando si considera la chirurgia, è quindi anche ragionevole considerare la ripetizione del nodulo tiroideo FNA su noduli citologicamente indeterminati, con l’obiettivo di eseguire analisi molecolari e/o ripetere la citologia.

Non esiste un ruolo per la terapia soppressiva con levotiroxina nel trattamento dei noduli tiroidei. Questa terapia aumenta il rischio di osteoporosi e fibrillazione atriale pur avendo un effetto minimo sull’inibizione della crescita dei noduli tiroidei.

La malattia coesistente deve essere presa in considerazione quando si forniscono ai pazienti raccomandazioni per l’assistenza clinica. Per la maggior parte dei pazienti con cancro alla tiroide ben differenziato, la prognosi rimane eccellente. Pertanto, un approccio conservativo alla gestione dei noduli (che può includere la raccomandazione contro la chirurgia) può essere ragionevole rispetto ai pazienti con alto rischio operativo e/o malattie concomitanti; studi multipli in questi pazienti confermano un rischio del 2-10% di morbilità operativa permanente.

Se si nota una crescita continua di un nodulo tiroideo citologicamente benigno, ripetere l’FNA. Anche se l’FNA ripetuto è benigno in caso di aspirazione ripetuta, si deve prendere in considerazione la resezione chirurgica.

Quali sono le prove?/ Riferimenti

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. “Prevalenza e distribuzione del carcinoma in pazienti con noduli tiroidei solitari e multipli su ecografia”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411 (Questo studio dimostra che per paziente il rischio maligno è simile se uno o più noduli sono presenti nella ghiandola, e supporta la raccomandazione che tutti i noduli oltre 1 cm essere considerato per l’aspirazione con ago sottile.)

Gharib, H, Goellner, JR. ” Aspirazione con ago sottile della tiroide: una valutazione”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. pp. 282 (Questo articolo seminale ha dimostrato per la prima volta la capacità del nodulo tiroideo FNA di ridurre la proporzione di interventi chirurgici non necessari.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. “Assessment of Nondiagnostic Fine Needle Aspirations of Thyroid Nodules”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. pp. 4924 (Questo studio conferma che la maggior parte degli aspirati non diagnostici sono correlati al contenuto cistico. Ripetere FNA è diagnostico fino al 50% del tempo.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, FR. “Revised Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer”. Tiroide. vol. 19. 2009. pp. 1167 (Queste linee guida delineano raccomandazioni per la cura basate sulla letteratura disponibile.)

Marvsee, E, Benson, CB, Frates, MC. “Usefulity of Ultrasonography in the management of Nodular Thyroid Disease”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. pp. 696 (Questo studio dimostra il potere degli ultrasuoni di influenzare il processo decisionale clinico dei pazienti con noduli tiroidei.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. “Impatto dei test mutazionali sulla diagnosi e la gestione di pazienti con noduli tiroidei citologicamente indeterminati: un’analisi prospettica di 1056 campioni di FNA”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. pp. 1945 (Questo studio mostra l’utilità di testare campioni di aspirazione per marcatori molecolari.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, FR. “Diagnosi preoperatoria di noduli tiroidei benigni con citologia indeterminata”. N Ing J Med. 25 Giugno 2012. (Questo studio ha dimostrato il potere di un classificatore multigene di valutare noduli tiroidei indeterminati.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Naso, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. “Valutazione a lungo termine di un approccio multidisciplinare alla valutazione diagnostica dei noduli tiroidei”. Citopatolo del cancro. vol. 111. 2007. pp. 508 (Questa grande serie di casi fornisce dati eccellenti sui risultati attesi e sulle distribuzioni da una grande pratica di riferimento.)

Cibas, ES, Ali, SZ. “The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology”. Tiroide. vol. 19. 2009. pp. 1159-65. (Questo articolo fornisce il consenso degli esperti per la terminologia e la segnalazione della citologia FNA della tiroide.)

Luna, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. “Benign and Malign thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study”. Radiologico.. vol. 247. 2008. pp. 602-4. (Questo studio dimostra l’utilità dei criteri ecografici per predire i noduli tiroidei benigni o maligni.)