Impact of extended‐spectrum β‐lactamase–producing organisms on clinical and economic outcomes in patients with urinary tract infection
DISCUSSIONE
This matched cohort analysis revealed that ESBL‐EK has deletious effects on the outcomes of patients admitted to the hospital with UTI. I pazienti con UTI ESBL‐EK avevano ridotto la risposta antibiotica iniziale e un tempo considerevolmente più lungo per l’appropriata terapia antibiotica (48 ore in più) rispetto al loro comparatore non ESBL. Nonostante i ritardi significativi nella terapia appropriata, non abbiamo visto alcuna differenza attribuibile nell’esito clinico e nella mortalità; tuttavia, sono state osservate tendenze numeriche verso un aumento del rischio nei pazienti con ESBL‐EK. Sebbene la risposta clinica sia stata in gran parte invariata, i pazienti ESBL‐EK hanno sopportato soggiorni prolungati negli ospedali e un aumento del costo delle cure.
La resistenza antimicrobica, un fattore primario nel rinvio di una terapia antibiotica appropriata, è un evento preoccupante con implicazioni cliniche significative.16 Nella BSI, una terapia appropriata ritardata a causa di ESBLs è stata associata a LOS prolungata, aumento dei costi e aumento della mortalità. Tuttavia, il significato clinico della produzione di ESBL sugli outcomes dei pazienti in UTI rimane equivoco. Al meglio delle nostre conoscenze, questa è la prima analisi di controllo abbinata che valuta l’impatto clinico ed economico di ESBL specificamente nell’UTI. Abbiamo visto un aumento del 50% della LOS mediana (da 4 a 6 giorni) e del costo delle cure (ulteriori $3658 per paziente) nella coorte UTI ESBL‐EK. Anche se di piccola sottopopolazione, i pazienti con UTI batteremica dovuta a ESBL‐EK hanno avuto degenze ospedaliere significativamente più lunghe e un aumento del costo delle cure rispetto a UTI batteremica nonESBL-EK. Questi risultati economici sono coerenti con i dati di altre indagini. Per esempio, un altro studio caso‐controllo dell’infezione (il 51,5% UTI) a causa di ESBL produttori di e. coli e K pneumoniae da Lautenbach e colleghi hanno trovato un ulteriore 60 ore (72 vs 11,5 ore, P<0.001) ritardo nel tempo di antibiotici appropriati per caso i pazienti, con conseguente significativamente più lungo LOS (1.8 volte) e aumento delle spese ospedaliere (2,9 volte). Per quanto riguarda i costi, un’analisi caso‐controllo abbinata di ESBL – EK in non-UTI ha visto un aumento del 70% dei costi ($41,353 vs $24,902). Inoltre, l’aumento del costo in quello studio, come questo, è stato guidato principalmente da LOS (ulteriori 9,7 giorni) e non dall’utilizzo di farmaci, con costi antibiotici che rappresentano <2% del costo totale di ospedalizzazione. Tumbarello e colleghi hanno osservato un aumento approssimativo del 50% della LOS e dei costi ospedalieri nei pazienti con BSI causati da E coli che produce ESBL.
Distinguendo da questi studi, abbiamo studiato l’importanza della produzione di ESBL sul rimborso ospedaliero. Nonostante l’utilizzo aggiuntivo delle risorse sanitarie (maggiore del 50%), non abbiamo visto alcun aumento apprezzabile (<5%) nel rimborso mediano dell’ospedale. Dato che i pagatori primari tra le coorti erano comparabili, l’infezione da batteri produttori di ESBL può comportare una potenziale perdita di reddito se il trattamento ottimale non viene avviato al momento del ricovero.
I fattori di rischio per lo sviluppo di UTI dovuti a ESBL‐EK sono ben definiti. Due sistemi di punteggio, un modello italiano e un modello Duke, hanno identificato i pazienti a maggior rischio di ospitare organismi produttori di ESBL al momento del ricovero ospedaliero. Le caratteristiche di ogni centro modello sui fattori di rischio stabiliti per ESBL-EK UTI. Nella nostra popolazione di studio, queste caratteristiche del modello di punteggio erano più comuni nei pazienti ESBL‐EK, supportando la loro potenziale applicazione in UTI. Tuttavia, a causa del nostro progetto di studio (controlli infetti) e dei criteri di corrispondenza, solo 2 caratteristiche (antibiotici recenti e ospedalizzazione precedente) hanno raggiunto la significatività statistica come fattori di rischio rilevabili nella nostra popolazione. Indipendentemente da ciò, questi dati, insieme all’aumento della prevalenza di UTI con batteri produttori di ESBL, forniscono giustificazione e difesa per l’uso empirico di antibiotici attivi ESBL (cioè carbapenemi) in alcuni individui ad alto rischio, in particolare quei pazienti con una precedente storia di ESBL o quelli con più fattori di rischio identificati nel nostro studio e altri (precedente ospedalizzazione, recente esposizione agli antibiotici). È importante sottolineare che una strategia aggressiva di de-escalation dovrebbe essere utilizzata per mitigare i danni collaterali per i pazienti con infezioni non ESBL. Inoltre, l’utilizzo di terapie orali oltre i fluorochinoloni e trimetoprim-sulfametossazolo, come fosfomicina e nitrofurantoina, accoppiato con transizioni coordinate di cura, può alleviare la domanda di accesso endovenoso nei pazienti preparati per la dimissione.
Questo studio non è senza limitazioni. Poiché è stato studiato solo un periodo di tempo distinto, non siamo in grado di determinare le implicazioni dei precedenti episodi di UTI sull’attuale ammissione. Sebbene il punteggio di comorbidità di Charlson non fosse significativamente diverso tra le coorti di pazienti 2, i pazienti ESBL‐EK avevano più probabilità di avere diverse caratteristiche demografiche (ad esempio, diabete mellito, UTI ricorrenti, precedente ospedalizzazione e recente esposizione agli antibiotici), che sono da aspettarsi nella popolazione ESBL. Sebbene queste differenze siano state osservate come previsto, riteniamo che il driver della LOS prolungata e l’aumento dei costi di cura derivino da una terapia antibiotica iniziale inappropriata come evidente dal fallimento clinico iniziale osservato nei pazienti ESBL‐EK. Va anche notato che abbiamo definito gli antibiotici come appropriati in base ai criteri di laboratorio per la suscettibilità, in quanto tali agenti che hanno un’alta concentrazione nel tratto urinario (cioè fluorochinoloni) possono essere efficaci nonostante queste definizioni di laboratorio. Ad esempio, 10 dei nostri pazienti ESBL‐EK non hanno mai ricevuto antibiotici appropriati (3 fluorochinoloni, 7 noncarbapenem ‐lattami) come definito dai test di suscettibilità basati su laboratorio, 8 dei quali hanno avuto successo clinico. Studi precedenti hanno dimostrato discordanza tra i profili di resistenza fenotipici correlati all’ESBL e i risultati.
In sintesi, i recenti aumenti della resistenza antimicrobica presentano sfide continue nel trattamento dei pazienti ospedalizzati, poiché le opzioni di trattamento appropriate sono estremamente limitate. I nostri risultati rafforzano il consorzio di dati che affermano che la resistenza antimicrobica influisce negativamente sui risultati dei pazienti. ESBL – EK in UTI è associato ad alti tassi di fallimento della terapia antibiotica iniziale, LOS prolungato e aumento del costo delle cure. Inoltre, il costo aggiuntivo associato a UTI dovuto a ESBL-EK non è riconosciuto nel rimborso ospedaliero, come evidente da una perdita netta di reimbursement 3200 relativa al rimborso. Questa perdita sembra essere dovuta esclusivamente all’aumento della LOS, poiché i costi degli antibiotici erano <1% del costo delle cure. Inoltre, queste conseguenze negative potrebbero essere ancora più pronunciate nelle istituzioni con una maggiore prevalenza di infezione da ESBL. Un approccio multidisciplinare (controllo delle infezioni, microbiologia) che utilizza questi dati come punto di riferimento, può migliorare la rilevazione, il trattamento e la prevenzione di questi organismi produttori di ESBL. Con alti livelli di coresistenza a noncarbapenem-lattami e fluorochinoloni, i fornitori dovrebbero essere consapevoli di organismi in grado di produrre ESBL quando si seleziona la terapia antibiotica iniziale in popolazioni ad alto rischio. Il riconoscimento precoce e l’inizio tempestivo di una terapia antibiotica appropriata sembrano fondamentali per ridurre al minimo il carico di ESBL‐EK nei pazienti ricoverati in ospedale con una UTI.