Infezione puerperale
Endometrite postpartum
L’infezione postpartum dell’utero, la causa più comune di febbre puerperale, è designata endomyometritis. Il parto cesareo, in particolare dopo il travaglio o la rottura delle membrane di qualsiasi durata, è il fattore di rischio dominante per l’endomiometrite postpartum (PPE).14 La patogenesi di questa infezione comporta l’inoculazione del liquido amniotico dopo la rottura della membrana o durante il travaglio con microrganismi vaginali. Il miometrio, le foglie del legamento largo e la cavità peritoneale vengono quindi esposti a questo fluido contaminato durante l’intervento chirurgico (Fig. 111-1). L’incidenza riportata di DPI dopo parto cesareo è inferiore al 10% nei pazienti sottoposti a profilassi antibiotica. La diagnosi è rara dopo il parto vaginale. I fattori di rischio per l’endomiometrite postcesearea includono la durata del travaglio o la rottura delle membrane, la presenza di vaginosi batterica, il numero di esami vaginali e l’uso del monitoraggio fetale interno.15,16 La profilassi antimicrobica è associata a una riduzione del 50% dell’infezione in tutte le popolazioni studiate. Tutti i pazienti sottoposti a parto cesareo, elettivi o non programmati, sono candidati alla profilassi antibiotica.17 Vi è ora una forte evidenza che la profilassi antibiotica somministrata per il parto cesareo prima dell’incisione cutanea, piuttosto che dopo il serraggio del cordone, diminuisce l’incidenza di endomiometrite postcesearea e morbidità infettive totali senza influire sugli esiti neonatali.18 Molti pazienti che sviluppano endometrite postcesearea nonostante la profilassi antibiotica hanno evidenza istologica di infezione incipiente.19
Il PPE è un’infezione polimicrobica causata da un’ampia varietà di batteri. Streptococchi di gruppo B, enterococchi, altri streptococchi aerobici, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., e peptostreptococchi sono gli isolati endometriali più comuni, con streptococchi di gruppo B e G. vaginalis gli isolati più comuni dal sangue.20,21,22
L’isolamento di Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis dall’endometrio e dal sangue suggerisce che questi organismi possono causare DPI, sebbene siano state ottenute buone risposte cliniche in pazienti con micoplasmi coltivati dal sangue che sono stati trattati con antibiotici non attivi contro questi organismi. Questi organismi sono stati anche segnalati come agenti patogeni importanti associati all’infezione della ferita addominale dopo il parto cesareo.23
La chlamydia trachomatis è stata associata a una forma tardiva di DPI che si verifica da più di 2 giorni a 6 settimane dopo il parto in donne che partoriscono per via vaginale.24 L’endometrite streptococcica β-emolitica del gruppo A è rara. La fonte di un’infezione da streptococco β-emolitico del gruppo A postpartum sporadica è tipicamente sconosciuta, ma i focolai di infezioni da streptococco β-emolitico del gruppo A postpartum e postsurgico sono stati associati a operatori sanitari colonizzati. Gli operatori sanitari che erano portatori asintomatici di streptococchi β-emolitici di gruppo A sono stati identificati in 15 dei 21 focolai di infezioni postpartum e post-chirurgiche segnalati dal 1976 al 2005.25 Le infezioni sono caratterizzate da esordio precoce e rapida progressione con pochi sintomi localizzanti o segni fisici.
La diagnosi di PPE è suggerita dallo sviluppo della febbre, di solito il primo o il secondo giorno postpartum. La febbre significativa è definita come una temperatura orale di 38.5° C o superiore nelle prime 24 ore dopo il parto o 38° C o superiore per almeno 4 ore consecutive 24 o più ore dopo il parto. Altri risultati costantemente associati sono il dolore addominale inferiore, la tenerezza uterina e la leucocitosi. Questi pazienti possono anche mostrare un ritardo del ritorno postoperatorio normalmente rapido della funzione intestinale a causa di una peritonite locale associata.
Nei pazienti con sospetta DPI l’utero deve essere valutato per dimensioni, consistenza e dolorabilità. Ciò richiede un esame pelvico bimanuale nelle donne in cui l’utero non è più palpabile all’esame addominale.
Il valore delle culture uterine ottenute transvaginalmente e il metodo ottimale per ottenere tali culture rimangono questioni controverse. Sebbene le colture ottenute transvaginalmente siano spesso difficili da interpretare a causa dei contaminanti, possono essere utili per quei pazienti in cui la terapia iniziale fallisce.26 Un test per la clamidia deve essere eseguito in pazienti con DPI lieve a insorgenza tardiva (>7 giorni dopo il parto), in particolare quelli ad alto rischio di infezione da clamidia (ad es. adolescenti).
La clindamicina più gentamicina si è dimostrata il regime più efficace nel trattamento dei DPI, specialmente se i DPI si verificano dopo il parto cesareo.27 I regimi alternativi utilizzati per il trattamento dei DPI comprendono una delle penicilline a spettro esteso o cefalosporine di seconda generazione (ad es., ampicillina / sulbactam, ticarcillina / acido clavulanico, piperacillina / tazobactam, cefotetano, cefoxitina). I fallimenti di quei regimi con scarsa attività contro i batteri anaerobici resistenti alla penicillina (ad esempio, penicillina e gentamicina senza clindamicina) sono più probabili. Per questo motivo, i regimi antimicrobici utilizzati nel trattamento dell’endometrite postcesearea dovrebbero fornire una copertura soddisfacente dei microrganismi anaerobici resistenti alla penicillina (ad esempio, P. bivia). I carbapenemi (imipenem / cilastatina, meropenem, erapenem) si sono dimostrati efficaci anche nel trattamento di queste infezioni, ma sono generalmente riservati a infezioni più resistenti che di solito non si trovano su un servizio ostetrico.
La terapia parenterale deve essere continuata fino a quando la temperatura del paziente è rimasta inferiore a 37,8° C (100° F) per 24 ore, il paziente è privo di dolore e la conta dei leucociti si sta normalizzando. È stato dimostrato che l’uso di antibiotici orali dopo la dimissione non è necessario.28 Le donne con DPI a esordio tardivo possono essere trattate come pazienti ambulatoriali con azitromicina orale o doxiciclina con o senza metronidazolo a seconda che abbiano vaginosi batterica coesistente. La doxiciclina deve essere evitata nelle madri che allattano.
I DPI a esordio precoce devono rispondere alla terapia antimicrobica parenterale entro 48 ore, con il paziente che diventa afebrile entro 96 ore. Il mancato raggiungimento di questo obiettivo suggerisce la presenza di un’infezione della ferita addominale, che si verifica nel 50% di questi pazienti.29 Poiché la profilassi antibiotica delle cefalosporine viene comunemente somministrata alle donne sottoposte a parto cesareo, la superinfezione enterococcica è un’altra spiegazione comune per la mancata risposta o la ricaduta dopo il trattamento con regimi non efficaci contro gli enterococchi (ad esempio, cefalosporine a spettro esteso, clindamicina più gentamicina). Ciò è particolarmente vero se l’organismo è isolato in coltura pura o da una crescita pesante da un campione endometriale. Se si sospetta una superinfezione enterococcica, deve essere utilizzato uno dei seguenti regimi: (1) clindamicina o metronidazolo più ampicillina più gentamicina, (2) ampicillina/sulbactam più gentamicina; (3) cefoxitina o cefotetan più ampicillina, (4) ticarcillina/acido clavulanico, o (5) piperacillina/tazobactam. Non comunemente, il fallimento deriva dalla mancanza di copertura di un anaerobo resistente ai farmaci; questo può essere corretto con un regime contenente metronidazolo o clindamicina. L’importanza delle colture endometriali per aerobi, anaerobi e micoplasmi aumenterà man mano che la resistenza antimicrobica alla clindamicina cresce tra isolati di anaerobi gram-negativi.30
Se la febbre persiste nonostante la terapia antimicrobica apparentemente appropriata, la diagnosi differenziale include una ferita o un ascesso pelvico, febbre refrattaria postpartum e febbre non infettiva (ad esempio, febbre da farmaci, ingorgo mammario). Un attento esame fisico è il più importante per distinguere tra le cause pelviche e non pelviche della febbre. Studi di imaging appropriati, solitamente ecografia pelvica o tomografia computerizzata (CT), possono confermare la presenza di un ematoma pelvico o ascesso, di solito coinvolgendo lo spazio tra il segmento uterino inferiore e la vescica. Se presente, può essere considerato il drenaggio percutaneo mediante radiologia interventistica.
I DPI causati da streptococchi β-emolitici di gruppo A hanno un significato epidemiologico speciale.31,32,33 I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano che lo screening degli operatori sanitari venga effettuato quando vengono identificati due episodi di infezione da streptococco di gruppo A postpartum entro un periodo di 6 mesi. Tutti gli operatori sanitari presenti alla consegna e coloro che hanno eseguito esami vaginali prima della consegna devono essere sottoposti a screening con colture di narici, gola, vagina, retto e pelle. Qualsiasi operatore sanitario che è cultura positiva per streptococco di gruppo A dovrebbe astenersi dalla cura del paziente per le prime 24 ore di terapia antimicrobica. Se la sorveglianza identifica ulteriori pazienti o operatori sanitari con colture positive per streptococco di gruppo A, gli isolati devono essere digitati sequenziando la porzione variabile del gene della proteina M o altri metodi molecolari per identificare il ceppo.