Infezione renale che produce gas che si presenta come pneumaturia: A Case Report
Abstract
Presentiamo un caso di pneumaturia persistente della durata di un anno in un maschio di cinquantacinque anni con una storia di lesioni del midollo spinale. La valutazione ha dimostrato gas in tutto il sistema di raccolta attribuibile a un’infezione del tratto urinario con un organismo che forma gas, Klebsiella pneumoniae.
1. Introduzione
Pneumaturia, definito come il passaggio di “gas” nelle urine, è il risultato di un gas nel tratto urinario e possono essere dovute a recenti strumentazione, fistole nella vescica o del tratto urinario superiore dall’intestino o canale vaginale (comunemente associato con diverticoli, neoplasie o traumi), diversione urinaria, tumore renale infarto, o, come in questo caso, infezione del tratto urinario con un gas che formano l’organismo. La valutazione della pneumaturia può includere cistoscopia, colonscopia, TC dell’addome/bacino e clistere di bario o ipaco. Qui, presentiamo un caso di pneumaturia di lunga data in cui l’imaging ha rivelato il gas all’interno del sistema di raccolta e la successiva valutazione ha dimostrato che un organismo che forma gas era l’agente eziologico. Il trattamento è stato semplice.
2. Presentazione del caso
RM è un uomo di 55 anni, non diabetico, con una storia di vescica neurogena secondaria alla lesione del midollo spinale (SCI). Gli è stato diagnosticato un calcolo staghorn 3 cm circa 18 mesi prima della presentazione. Ha subito il posizionamento dello stent ureterale sinistro seguito da litotripsia ad onda d’urto da un urologo di comunità. È stato perso per il follow-up e presentato al nostro istituto con infezioni ricorrenti del tratto urinario e uno stent ureterale trattenuto. Al momento della sua visita in ufficio, ha riferito ematuria intermittente, occasionale, lieve dolore addominale, e pneumaturia persistente per l’ultimo anno. Ha negato qualsiasi febbre o fecaluria nell’ultimo anno. Non c’era alcuna storia di malattia intestinale o irradiazione pelvica. È stato ottenuto un urogramma CT (Figure 1, 2, 3 e 4), che mostrava gas all’interno del sistema di raccolta e un segmento a forma di cuneo di bassa attenuazione nel polo inferiore del rene destro, coerente con la pielonefrite. La coltura delle urine ottenuta in ufficio è cresciuta con Klebsiella pneumoniae. Il paziente ha iniziato un ciclo di 2 settimane di ciprofloxacina ed è stato posto uno stent percutaneo nefroureterale in previsione della gestione definitiva della pietra con nefrolitotomia percutanea. Una coltura urinaria è stata ottenuta dalla pelvi renale al momento del posizionamento del tubo di nefrostomia. La coltura urinaria della pelvi renale era negativa. Tuttavia, a causa di un elevato rischio di complicanze correlate all’infezione, il paziente ha continuato il trattamento con ciprofloxacina empiricamente fino al momento dell’intervento chirurgico. RM è stata sottoposta a nefrolitotomia percutanea destra senza complicazioni, sebbene la difficile rimozione dello stent dovuta all’incrostazione abbia comportato un prolungamento del caso di ulteriori 1,5 ore. Frammenti di pietra renale sono stati inviati per la cultura e non hanno rivelato alcuna crescita. La composizione di pietra era una miscela di fosfato di calcio (75%) e ossalato di calcio monoidrato (15%). La TC ottenuta il primo giorno postoperatorio ha mostrato un frammento residuo di 9 mm nel polo superiore e un frammento di 2 mm nella pelvi renale. Il paziente è stato sottoposto a nefroscopia second look tre giorni dopo l’intervento chirurgico iniziale per recuperare i frammenti residui. Ha sviluppato febbre a 38,6°C (101,5 ° F) il giorno post-operatorio numero uno senza ipotensione o tachicardia. Le colture di urina e sangue ottenute in quel momento erano negative. Il decorso post-operatorio del paziente era altrimenti tranquillo, ed è stato dimesso il terzo giorno postoperatorio dopo la nefroscopia del secondo sguardo con un tubo di nefrostomia al drenaggio per gravità. Il tubo di nefrostomia è stato tenuto in posizione per due settimane, momento in cui è stato eseguito un nefrostogramma antegrade e lo stent è stato interiorizzato. Lo stent ureterale interno è stato rimosso una settimana dopo. Da notare, il paziente ha riferito che la sua pneumaturia si è risolta circa una settimana dopo l’inizio del ciclo di antibiotici.
3. Discussione
La pneumaturia, un segno di gas nel tratto urinario, può essere dovuta a una serie di cause, come fistole enterovesiche o vescicovaginali, cause iatrogene, cistite enfisematosa e, meno comunemente, pielonefrite enfisematosa. La cistite enfisematosa è un’infezione della parete della vescica, mentre la pielonefrite enfisematosa è un’infezione del parenchima renale. La gestione della cistite enfisematosa include la diagnosi precoce, la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, un rigoroso controllo diabetico e il drenaggio urinario . Il ritardo nella diagnosi può contribuire al tasso di mortalità del 20% associato a questa condizione . La pielonefrite enfisematosa è un’infezione necrotizzante del parenchima renale, la stragrande maggioranza dei casi che si verificano in pazienti con diabete mellito scarsamente controllato .
In una revisione retrospettiva di 38 pazienti, Wan et al. chiarito due tipi di pielonefrite enfisematosa. Il tipo I è caratterizzato dalla distruzione parenchimale con assenza di raccolta di liquidi o presenza di gas striato o screziato; questo modello è risultato essere associato ad un decorso clinico più fulminante, con un tasso di mortalità del 69%. Il tipo II può presentarsi con raccolte di liquidi o gas renali o perirenali all’interno del sistema di raccolta ed è associato a un rischio di mortalità significativamente ridotto rispetto al tipo I. Tutti i pazienti in questo studio in cui c’erano calcoli concomitanti (27%) avevano pielonefrite enfisematosa di tipo II . La rilevazione radiografica della presenza di fluido può rappresentare un’adeguata risposta infiammatoria e un apporto vascolare . Questo concetto è stato notato per la prima volta durante l’imaging del fegato, in cui un pattern di gas alveolare senza contenuto di fluido è stato trovato come un segno prognostico scadente per i pazienti con ascessi epatici contenenti gas .
I risultati più comuni associati alla pielonefrite enfisematosa includono febbre, dolore al fianco e piuria . Gli organismi che fermentano il lattato in grado di produrre gas includono E. coli, polmonite da Klebsiella, Proteus, Candida e Clostridium . La cistite enfisematosa o la pielonefrite enfisematosa devono essere sospettate nei pazienti con pneumaturia, specialmente se diabetica. La pneumaturia nell’ambito della pielonefrite enfisematosa si verifica se il gas si estende nel sistema di raccolta. Il pilastro del trattamento inizia con un rapido riconoscimento, seguito dalla somministrazione di antibiotici ad ampio spettro e drenaggio urinario con un catetere di Foley e tubi di nefrostomia percutanea se il gas è limitato al sistema di raccolta o il paziente ha una risposta adeguata alla terapia antibiotica . Se il paziente non risponde alla gestione conservativa o sta peggiorando clinicamente, può essere necessaria una nefrectomia urgente .
Storicamente, la nefrectomia urgente era il trattamento di scelta per la pielonefrite enfisematosa. Tuttavia, prove recenti suggeriscono che il drenaggio percutaneo della nefrostomia può essere utile nella gestione di questa condizione in pazienti troppo malati per sottoporsi ad intervento chirurgico e in aggiunta se è necessaria una nefrectomia definitiva . Nel caso in esame, il paziente ha presentato un’infezione cronica del tratto urinario, pneumaturia e pielonefrite enfisematosa di tipo II. I sintomi di pneumaturia di questo paziente hanno probabilmente rappresentato una prognosi migliorata coerente con il gas nel sistema di raccolta come visto in alcuni casi di pielonefrite enfisematosa di tipo II. Data la prognosi migliorata della pielonefrite enfisematosa di tipo II rispetto alla pielonefrite enfisematosa di tipo I, non sorprende osservare che questo paziente è stato gestito con antibiotici ad ampio spettro, decompressione dei focolai infetti con uno stent nefroureterale e gestione definitiva della pietra . Questo caso illustra che la pielonefrite enfisematosa di tipo II a volte può essere gestita senza la necessità di una nefrectomia urgente.
In conclusione, la pneumaturia può derivare da più eziologie tra cui fistole enterovesiche o vescicovaginali, cause iatrogene, cistite enfisematosa o pielonefrite enfisematosa. Presentiamo un raro caso di pneumaturia secondaria alla formazione di gas Klebsiella pneumoniae associata a un calcolo di staghorn. Storicamente, la pielonefrite enfisematosa è stata trattata con nefrectomia urgente. Pubblicazioni recenti suggeriscono che la pielonefrite enfisematosa può essere gestita con drenaggio percutaneo e copertura antibiotica in casi selezionati. Il paziente è stato gestito con successo con il posizionamento percutaneo di stent nefroureterale seguito da una successiva gestione definitiva della pietra.
Conflitto di interessi
Tutti gli autori non hanno interessi finanziari concorrenti.