Infusione intraossea
Complicazioni
Complicazioni dopo anestesia epidurale o analgesia includono iniezione intravascolare o intraossea, ematoma, lesioni neurali e infezioni. La figura 42-11 illustra i siti di posizionamento involontario dell’ago durante l’esecuzione di un blocco epidurale caudale. L’iniezione di anestetico locale in un vaso sanguigno epidurale o iniezione intraossea nella cavità del midollo può provocare un rapido aumento della concentrazione ematica dell’anestetico locale e una reazione tossica. Segni, sintomi e trattamento di tali reazioni sono stati discussi in precedenza. È anche possibile passare l’ago attraverso il sacro e perforare l’intestino o gli organi pelvici, in particolare nei neonati in cui l’ossificazione del sacro è incompleta.
L’infezione è di grave preoccupazione quando si verifica nello spazio subaracnoideo o epidurale.242 Uno studio su 1620 bambini per un periodo di 6 anni ha rilevato un’incidenza zero di ascesso epidurale.243 Cateteri sono rimasti in situ per una media di 2 giorni (massimo 8 giorni). La letteratura per adulti suggerisce anche che l’infezione è una complicanza non comune.244.245 Tuttavia, raramente possono verificarsi ascessi sia superficiali che profondi, in particolare in quei pazienti con sindromi da immunodeficienza e cancro che sono in infusione a lungo termine.246 Ascesso epidurale e meningite sono le complicanze potenzialmente più gravi.242.247 Lo sviluppo di un ascesso epidurale è un’emergenza chirurgica, perché il mancato trattamento può portare a lesioni neurologiche. I segni e i sintomi (Tabella 42-6) sono gli stessi dell’ematoma epidurale, sebbene siano spesso presenti anche febbre, aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti e aumento della conta dei leucociti con uno spostamento verso sinistra. Il drenaggio chirurgico può essere necessario. Un ampio studio prospettico multicentrico sull’anestesia regionale nei bambini è stato recentemente completato in Gran Bretagna.248 Oltre 10.000 bambini che hanno ricevuto blocchi epidurali continui sono stati arruolati nello studio per 5 anni e sono state notate tre infezioni gravi (due ascessi epidurali e un caso di meningite). Queste infezioni erano tutte correlate a infezioni del sito di inserimento. Tutte le culture sono cresciute Staphylococcus aureus. Sono state segnalate venticinque infezioni locali, per lo più S. aureus, e l ‘ 80% sono state associate a cateteri lasciati sul posto per più di 48 ore. Di nota è che alcune infezioni localizzate che si sono sviluppate nel sito di inserimento del catetere sono apparse solo pochi giorni dopo la rimozione del catetere; uno di questi è progredito in un ascesso epidurale. Non è noto se queste infezioni si siano sviluppate mentre il catetere era a posto, perché i batteri rintracciati attraverso il sito aperto nella pelle dopo che il catetere è stato rimosso o per diffusione ematogena. Neonati e bambini che sono in pannolini richiedono una gestione meticolosa di questi cateteri e il loro sito di inserimento. Un eritema lieve si verifica occasionalmente nel sito di inserimento del catetere quando i bambini hanno cateteri interni in atto per diversi giorni, e questo deve essere distinto da una cellulite. Se c’è qualche domanda che il sito sia infetto, il catetere deve essere rimosso. Sebbene non si sia verificata alcuna infezione sistemica grave in uno studio prospettico su 210 bambini con 170 cateteri caudali (età 3 ± 1 anni) e 40 cateteri epidurali lombari (età 11 ± 3 anni) che erano in atto per 3 ± 1 giorni, il 35% è stato colonizzato da batteri.249 Questo tasso di colonizzazione era simile con entrambi gli approcci caudale (25%) e epidurale lombare (23%). Questi risultati suggeriscono che la colonizzazione non è sinonimo di infezione. Inoltre, i fattori che possono trasformare la colonizzazione in infezione sono sconosciuti.
L’esperienza clinica con cateteri caudali / epidurali ha dimostrato che è comune che il fluido coli dal sito di inserzione, specialmente in presenza di edema presacrale. Ogni bambino che sviluppa una febbre di origine sconosciuta e che ha anche un catetere caudale / epidurale interno deve essere rimosso dal catetere (vedere Capitolo 44).
L’ematoma epidurale è anche una rara complicazione dopo il blocco epidurale. Il risultato ottimale dipende dalla diagnosi rapida e dal trattamento e dalla decompressione rapidi. Segni e sintomi sono presentati nella Tabella 42-6. La presenza di coagulopatia clinicamente importante o trombocitopenia è un rischio inaccettabile per lo sviluppo di un ematoma epidurale ed è una controindicazione al blocco neurassiale centrale.
postoperatorio, la ritenzione urinaria è stata tenuously associata sia all’anestesia epidurale che spinale. A questo proposito, è importante distinguere tra anestetici locali e oppioidi neurassiali centrali. Non ci sono dati a supporto dell’idea che l’anestesia regionale con anestesia locale causi ritenzione urinaria e, in effetti, esistono dati al contrario. In uno studio prospettico di neonati e bambini sottoposti a ernia inguinale o orchidopessi, blocco caudale, blocco del nervo ilioinguinale-iliohypogastric dal chirurgo, o un controllo costituito da iniezione caudale di 1: 200.000 epinefrina (nessun anestetico locale) ha prodotto tempi simili a svuotamento postoperatorio.250 In uno studio retrospettivo su 326 bambini sottoposti a ernia inguinale e chirurgia urologica, 237 hanno ricevuto un blocco caudale e 66 hanno ricevuto l’anestesia locale dal chirurgo. L’incidenza della ritenzione urinaria è stata simile per i due gruppi, con il tipo di intervento chirurgico che è il determinante primario della ritenzione urinaria.L ‘uso epidurale e subaracnoideo di oppioidi, tuttavia, è associato ad un aumento dell’ incidenza di ritenzione urinaria. La morfina epidurale in una dose di 70 µg / kg (una dose che ora sarebbe considerata eccessiva) è stata associata a un’incidenza del 50% di ritenzione urinaria252; il 70% di quelli con ritenzione urinaria ha richiesto un trattamento. Un altro studio ha riportato un’incidenza di ritenzione urinaria del 27% dopo somministrazione caudale di morfina, da 33 a 100 µg/kg, sebbene la maggior parte dei bambini avesse cateteri urinari.Infine, 50 µg/kg di diamorfina sono stati associati ad un’incidenza dell ‘ 11% di ritenzione urinaria.Una dose di 33 µg/kg di morfina epidurale è la più comune raccomandata nella pratica corrente.
I dati suggeriscono che è possibile che l’incidenza di lesioni neurali dopo il blocco epidurale possa essere maggiore di quanto precedentemente apprezzato. Uno studio prospettico su più di 2500 neonati e bambini non ha dimostrato alcuna evidenza di complicanze neurologiche, sebbene una revisione retrospettiva abbia determinato che 1 su 5000 neonati di età inferiore ai 3 mesi aveva complicanze neurologiche con evidenza di risonanza magnetica di ischemia del midollo spinale.77.255 L’audit epidurale britannico ha rilevato sei casi di lesioni neurali in 10.633 bambini in questo studio prospettico. Di particolare rilievo è stato il ritardo nel riconoscimento del pregiudizio; nessun caso è stato scoperto prima che fossero trascorsi 2 giorni dal momento in cui è stato posizionato il blocco e alcune diagnosi non sono state fatte per 10 giorni dopo il blocco. Tutti i bambini hanno avuto una risoluzione completa dei loro sintomi entro 1 anno. Due bambini hanno richiesto il rinvio a un servizio di dolore cronico e il trattamento con gabapentin, e un bambino ha sviluppato una lesione del nervo peroneo comune che è stata attribuita a malposizionamento della gamba durante l’intervento chirurgico. Abbiamo avuto un bambino che ha sviluppato sintomi di sindrome del dolore regionale complessa dopo una lesione del nervo peroneo comune dal posizionamento nel periodo postoperatorio. Questo bambino aveva un blocco motorio persistente, che sottolinea (1) l’importanza del riconoscimento precoce del blocco motorio come potenziale di lesioni dopo l’intervento chirurgico e (2) l’importanza critica del posizionamento e dell’assistenza infermieristica nella prevenzione delle lesioni da pressione. Uno studio in vivo su giovani conigli, utilizzando microsfere colorate per valutare il flusso sanguigno del midollo spinale e dell’organo, ha rilevato che una diminuzione della pressione sanguigna, se accompagnata da anestesia epidurale con lidocaina, diminuiva il flusso sanguigno del midollo spinale.256 L’aggiunta di epinefrina alla soluzione anestetica locale non ha aumentato l’incidenza di ischemia. Questi studi suggeriscono che può essere particolarmente importante mantenere un adeguato flusso sanguigno sistemico durante l’anestesia “tecnica combinata” nei neonati e nei bambini e trattare tempestivamente l’ipotensione. Poiché i cambiamenti della pressione arteriosa sono rari nei neonati e nei bambini, è probabile che l’ipotensione sia dovuta ad altre cause e dovrebbe indurre una valutazione delle pressioni di riempimento intravascolare, dello stato inotropico e della profondità dell’anestesia generale.