Ipertensione ortostatica: quando i riflessi pressori sovracompensano

Sommario e introduzione

Sommario

L’ipertensione ortostatica—un aumento della pressione sanguigna dopo aver assunto una postura eretta—è un fenomeno clinico sottovalutato e sottovalutato. Attualmente non esiste una definizione ampiamente concordata di ipertensione ortostatica clinica, le attuali definizioni sono operative nel contesto di studi particolari. Si pensa che la fisiopatologia sottostante implichi l’attivazione del sistema nervoso simpatico, ma l’eziologia reale è poco conosciuta. L’ipertensione ortostatica è osservata in associazione con una varietà di altre condizioni cliniche, tra cui ipertensione essenziale, disautonomie e diabete mellito di tipo 2. L’ipertensione ortostatica è stata associata ad un aumento della comparsa di ischemia cerebrovascolare silenziosa e possibilmente con neuropatia nel diabete di tipo 2. Quindi, l’apprezzamento della vera incidenza dell’ipertensione ortostatica, la delucidazione della fisiopatologia sottostante e una comprensione degli approcci terapeutici potenzialmente efficaci e dei loro rischi e benefici associati potrebbero avere un significato clinico importante. L’ipertensione ortostatica è un aspetto dell’ipertensione che ha bisogno di ulteriori indagini mirate.

Introduzione

È stato a lungo riconosciuto che piccole fluttuazioni minute della pressione sanguigna si verificano in individui sani e che molti fattori influenzano queste fluttuazioni. Forse il più facile da osservare è l’influenza della postura. L’assunzione di una postura eretta da una posizione sdraiata provoca una diminuzione piccola ma misurabile della pressione arteriosa sistolica (SBP) dovuta principalmente a una ridistribuzione del volume del sangue nell’addome inferiore, nei glutei e nelle gambe sotto l’influenza della gravità. Nella maggior parte delle persone, questa diminuzione della pressione sanguigna è molto leggera ed evanescente, poiché tutta una serie di meccanismi di risposta sono immediatamente impegnati a mantenere la pressione sanguigna. Fra queste risposte è la baroreflex costellazione, in cui i recettori di stiramento dell’arteria carotide nel collo, e vasi principali e le strutture del torace, per un rapido rilevamento diminuisce la pressione arteriosa centrale e volume toracico e innescare un coordinato aumento di attività del sistema nervoso simpatico, diminuzione dell’attività del sistema nervoso parasimpatico, e la modulazione delle cascate di ormoni. Questi percorsi convergono per stabilizzare la pressione sanguigna in un individuo normale attraverso una vasta gamma di posture. I problemi sorgono quando uno qualsiasi di questi percorsi risponde in modo inappropriato. Il risultato può avere un significato clinico in presenza o assenza di sintomi evidenti.

L’influenza della posizione del corpo sulla pressione sanguigna in individui normali deriva da perturbazioni provocate dalla gravità con l’assunzione di una postura eretta. La conseguente diminuzione del volume plasmatico efficace è accompagnata da una leggera diminuzione della SBP, un leggero aumento della pressione diastolica (DBP), un aumento della frequenza cardiaca e un aumento dei livelli circolanti di noradrenalina, epinefrina, renina plasmatica attiva, aldosterone e vasopressina. Inoltre, i tassi di riassorbimento del sodio e l’escrezione di potassio sono aumentati a livello del rene, senza cambiamenti netti nell’osmolarità plasmatica. Queste risposte sono principalmente un riflesso dell’attivazione coordinata del sistema nervoso simpatico e una diminuzione dell’attività del sistema nervoso parasimpatico, entrambi mediati dalla via baroreflex.

Quando la pressione sanguigna viene misurata in un ambiente clinico, la lettura può essere influenzata dalla messa a fuoco e dalle aspettative dell’individuo che effettua la determinazione. Se l’esaminatore è cieco alla vera pressione sanguigna (ad esempio quando viene impiegato uno sfigmomanometro random-zero) vengono spesso riportate maggiori escursioni di pressione. Sia l’ipotensione ortostatica che l’ipertensione ortostatica si incontrano più comunemente quando le pressioni vengono misurate da un osservatore cieco. Di conseguenza, poichè la registrazione cieca di pressione sanguigna è impiegata raramente in una regolazione clinica, ci potrebbe essere underreporting diffuso di entrambi questi tipi di cambiamenti ortostatici nella pressione sanguigna.

Forse la sindrome clinica più familiare che coinvolge la via di risposta baroreflex è l’ipotensione ortostatica. Questo argomento è stato ampiamente rivisto altrove e sarà solo brevemente discusso qui. L’ipotensione ortostatica si verifica quando la variazione della pressione sanguigna dopo l’assunzione di una postura eretta viene compensata in modo inefficace. La scoperta fisica oggettiva è un calo della pressione sanguigna di 20/10 mmHg. L’ipotensione ortostatica è clinicamente importante quando la diminuzione della pressione sanguigna è accompagnata da sintomi di ipoperfusione cerebrale, tra cui vertigini o vertigini, cambiamenti visivi, disagio alla testa e al collo, affaticamento e sincope franca. Gli esempi più drammatici di ipotensione ortostatica si osservano nelle sindromi che coinvolgono il fallimento del braccio effettore del baroreflex, vale a dire il sistema nervoso autonomo. Queste sindromi includono insufficienza autonomica pura e atrofia del sistema multiplo (sindrome di Shy-Drager). È anche interessante notare che una varietà di agenti farmacologici, in particolare antidepressivi e antipertensivi, può causare ipotensione ortostatica iatrogena e deve essere esclusa inizialmente quando si considera una diagnosi differenziale per l’ipotensione ortostatica.

Altre due condizioni meritano di essere menzionate qui, in quanto saranno discusse in seguito. Baroreflex fallimento, che comporta la perdita di ingresso afferente nei centri di controllo della pressione sanguigna del tronco cerebrale, e che è spesso confuso con feocromocitoma, può coinvolgere un componente di ipotensione ortostatica. A differenza del fallimento autonomo puro o dell’atrofia del sistema multiplo, tuttavia, la tachicardia episodica e l’ipertensione labile sono caratteristiche prominenti nel fallimento del baroreflex. La sindrome da tachicardia posturale (POTS) presenta anche clinicamente sintomi di ipoperfusione cerebrale. È interessante notare che, tuttavia, questo disturbo comporta più spesso alcun cambiamento nella pressione sanguigna o ipertensione ortostatica di lieve gravità.