Iponatriemia in medicina di emergenza Workup

La diagnosi di iponatriemia dipende interamente dalla capacità di ottenere correttamente un campione del siero del paziente e di misurare con precisione la sua concentrazione di sodio.

Quando si interpretano i livelli sierici di sodio, considerare sempre la possibilità di un errore di campionamento, specialmente quando il valore riportato non sembra coerente con la storia o i risultati fisici.

• Il campione di sangue del paziente è stato correttamente etichettato?

• È stato ottenuto da un sito venoso prossimale a un’infusione di soluzione salina ipotonica o destrosio in acqua?

• La misurazione di laboratorio o la segnalazione sono errate?

• Se si sospetta un errore, un secondo campione deve essere sottoposto a test prima di iniziare le misure terapeutiche.

Oltre agli errori di campionamento e analisi, esistono diversi stati fisiologici in cui una corretta analisi di laboratorio produce bassi livelli di sodio nel siero, ma questi livelli non riflettono un vero stato iposmolare.

L’esempio più comune è l’iperglicemia sierica. L’accumulo di glucosio extracellulare induce uno spostamento di acqua libera dallo spazio intracellulare allo spazio extracellulare. La concentrazione sierica di sodio viene diluita di un fattore di 1,6 mEq/L per ogni aumento di 100 mg / dL al di sopra della normale concentrazione sierica di glucosio. L’osmolarità sistemica è normale o addirittura aumentata, non diminuita, come nell’iponatriemia vera (cioè iposmolare). Questa iponatriemia ipertonica non ha significato fisiologico e la concentrazione del sodio del siero corregge mentre la normoglicemia è ristabilita.

Un fenomeno simile si osserva nei pazienti trattati con glicerolo o mannitolo nel tentativo di controllare il glaucoma acuto o l’ipertensione intracranica. Questo fenomeno è anche osservato in pazienti con malattia renale avanzata che ricevono agenti radiocontrasti per test diagnostici.

L’iponatriemia può essere osservata in pazienti il cui siero contiene quantità insolitamente grandi di proteine o lipidi. In questi pazienti, una proteina plasmatica espansa o una frazione lipidica porta ad una diminuzione della frazione plasmatica di acqua in cui il sodio viene disciolto. Le tecniche di laboratorio che misurano il contenuto assoluto di sodio per unità di acqua plasmatica riportano bassi livelli di sodio nonostante il fatto che la concentrazione di sodio nell’acqua sierica rimanga entro il range di normalità. Questo fenomeno, noto come pseudoiponatriemia, si verifica quando la spettrofotometria a emissione di fiamma o la potenziometria indiretta vengono utilizzate per testare i livelli di sodio nel siero piuttosto che le tecniche di potenziometria diretta. Ciò si verifica in circa il 60% dei laboratori statunitensi.

L’osmolarità sierica rimane indisturbata e non sono indicati tentativi di correzione dei livelli sierici di sodio. L’iperlipidemia abbastanza grave da produrre pseudoiponatriemia è quasi sempre accompagnata da un aspetto notevolmente lipemico del campione di siero. Iperproteinemia di grandezza sufficiente per indurre pseudoiponatriemia comunemente è dovuto coesistere mieloma multiplo.

L’osmolarità sierica è utile per stabilire la diagnosi di vera iponatriemia iposmolare. L’osmolarità sierica è anormalmente bassa nei pazienti con iponatriemia iposmolare, ma è normale nei pazienti con pseudoiponatriemia dovuta a iperlipidemia o iperproteinemia e normale o elevata nei pazienti con iponatriemia ipertonica dovuta a iperglicemia sierica.

I livelli di sodio nelle urine sono utili per distinguere le cause renali di iponatriemia da cause non renali.

I pazienti con iponatriemia ipovolemica dovuta a cause non renali (ad esempio, vomito, diarrea, fistole, drenaggio GI, terza spaziatura dei fluidi) hanno un avido assorbimento renale di sodio tubulare e livelli di sodio nelle urine inferiori a 20 mEq / L, mentre quelli con iponatriemia ipovolemica dovuta a cause renali (ad esempio, diuretici, nefropatia che perde sale, carenza di aldosterone) hanno livelli di sodio

i Pazienti con hypervolemic iponatriemia dovuta a diminuzione del volume circolante efficace (ad esempio, cirrosi, nefrosi, insufficienza cardiaca congestizia) hanno urina livelli di sodio inferiore a 20 mEq/L, mentre quelli con funzione renale cause di hypervolemic iponatriemia o con SIADH hanno urina livelli di sodio in eccesso di 20 mEq/L.

l’osmolarità urinaria può essere utile per stabilire la diagnosi di SIADH. Tipicamente, i pazienti con SIADH hanno urina concentrata in modo inappropriato, con osmolarità urinaria superiore a 100 mOsm / L. I pazienti con altre forme di iponatriemia e livelli opportunamente depressi di ADH hanno osmolarità urinaria inferiore a 100 mOsm / L.

I livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH) e tiroxina libera devono essere controllati se la presentazione clinica è coerente con l’ipotiroidismo.

La funzione surrenalica deve essere valutata, tramite test di stimolazione casuale dei livelli sierici di cortisolo o dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH), in pazienti che hanno recentemente assunto steroidi per via orale o in qualsiasi paziente sospettato di avere una carenza di cortisolo.

I livelli sierici di ADH non sono usati di routine nella valutazione dell’iponatriemia perché il test è tecnicamente difficile e non ampiamente disponibile su base statistica. Un peptide sierico noto come copeptina è stato studiato nella valutazione dell’iponatriemia. La copeptina è la porzione terminale C della provasopressina e viene rilasciata in quantità equimolari con vasopressina (ADH). Le prime ricerche hanno suggerito che la copeptina potrebbe essere utile nella diagnosi differenziale di iponatriemia, ma studi successivi mettono in dubbio l’utilità aggiuntiva che copeptin fornisce oltre le analisi delle urine e del siero già utilizzate abitualmente, specialmente nell’approccio iniziale all’iponatriemia nel reparto di emergenza.