La gestione del carcinoma papillare metastatico aggressivo della tiroide comprende i metodi multipli del trattamento

ANALISI E COMMENTO * * * * * *

Questo giovane inizialmente ha presentato con carcinoma tiroideo biologicamente aggressivo ma istologicamente differenziato metastatico al compartimento centrale ed ai linfonodi laterali del collo, al tessuto molle cervicale ed ai polmoni. Aveva una malattia persistente nel collo nonostante un’ampia resezione delle metastasi linfonodali e un trattamento con RAI. Sebbene il livello Tg diminuisse con la soppressione postoperatoria dell’ormone tiroideo, il suo livello elevato era coerente con la malattia metastatica a distanza. Gli obiettivi primari per il trattamento in corso erano di ridurre la morbilità dalla potenziale malattia metastatica invasiva ai principali vasi del collo e della trachea e di migliorare la sopravvivenza globale nonostante la malattia metastatica polmonare.

La maggior parte dei pazienti di età inferiore ai 45 anni che hanno un tumore tiroideo differenziato confinato alla tiroide con coinvolgimento linfonodale ha una prognosi eccellente. La presenza di metastasi a distanza ai polmoni al momento della diagnosi iniziale non è comune ed è segnalata tra il 3% e il 15%. Mentre ci sono molti sistemi di stadiazione diversi, le linee guida dell’American Thyroid Association raccomandano l’uso del sistema di stadiazione UICC/AJCC TNM per il carcinoma tiroideo differenziato (1,2). I pazienti di età inferiore ai 45 anni con metastasi a distanza sono classificati come stadio II con una sopravvivenza specifica alla malattia (DSS) del 100% a 5 anni, mentre i pazienti di età superiore ai 45 anni con metastasi a distanza sono allo stadio IV, che conferisce un DSS a 5 anni del 51%. I buoni fattori prognostici nei pazienti con metastasi polmonari comprendono la giovane età (< 45 anni), le metastasi polmonari micronodulari, il controllo locale completo e la malattia sensibile alla RAI. Caratteristiche clinico-patologiche che conferiscono una prognosi includono l’età oltre 70 anni, metastasi a distanza non si limita ai polmoni, macronodular metastasi polmonari (>2 cm), metastasi linfonodali >3 cm, istologia follicolare, scarsamente differenziato componente primaria della tiroide neoplasia. Le revisioni istituzionali multiple riferiscono che il DSS di 10 anni è significativamente migliore per i pazienti più giovani con metastasi polmonari rispetto ai pazienti più anziani, che vanno dal 94% al 100% e dal 36% al 46%, rispettivamente (3-8).

Una recente revisione retrospettiva del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ha identificato 52 pazienti su 1810 (2,9%) trattati dal 1985 al 2006 con metastasi a distanza al momento della diagnosi iniziale con una predominanza maschile:femminile di 3:2. Analogamente al nostro paziente, la maggior parte dei soggetti con metastasi polmonari presentava pT3 o malattia superiore (77%) e coinvolgimento linfonodale, principalmente nel compartimento laterale (75%). Il trattamento comprendeva tiroidectomia totale con resezione linfonodale seguita da RAI. La sopravvivenza globale a 5 anni e la sopravvivenza specifica della malattia dell’intera coorte (incluse le metastasi polmonari ed extrapolmonari) erano rispettivamente del 65% e del 62%.

Dei pazienti di età inferiore a 45 anni con metastasi polmonari, nessuno è morto per cancro alla tiroide dopo un follow-up mediano di 80 mesi (intervallo da 18 a 188), per un DSS del 100% a 5 anni, mentre i pazienti di età superiore a 45 anni avevano un DSS del 56% a 5 anni. Come previsto, i pazienti con metastasi polmonari iodio-avid hanno avuto un DSS di 5 anni migliore rispetto a quelli con metastasi non iodio-avid (85% e 62%, rispettivamente). Un numero più elevato di pazienti di età inferiore ai 45 anni presentava metastasi polmonari avide di iodio rispetto a quelli di età superiore ai 45 anni (P = 0,049) (9).

EBRT è usato per migliorare il controllo locale e prevenire le recidive, specialmente nei pazienti con estensione extratiroidea grossolana, o fallimento locale nonostante un intervento chirurgico adeguato e una RAI appropriata. È anche considerato in pazienti con carcinoma tiroideo scarsamente differenziato o insulare con minima estensione extratiroidea o anche in quelli senza estensione extratiroidea e margini stretti, dove non è possibile un ulteriore intervento chirurgico. EBRT ha una morbilità significativa ed è solitamente riservata ai pazienti ad alto rischio di recidiva tumorale e a quelli con malattia residua lorda. Acuta (0 a 6 mesi) EBRT effetti collaterali includono esofagite, disfagia, eritema, e la necessità di tracheostomia, mentre complicazioni tardive (6 mesi a 2 anni) includono xerostomia, stenosi esofagea, costrizione tracheale, stenosi carotidea, e plexopathy brachiale. IMRT offre un’intensificazione della dose riducendo gli effetti collaterali del trattamento evitando o riducendo l’esposizione a tessuti normali e strutture critiche come l’esofago (10,11). A causa della mancanza di studi clinici prospettici randomizzati, il beneficio di EBRT, in particolare nei pazienti di età inferiore ai 45 anni, è incerto. Tuttavia, come è stato fatto nel nostro paziente, EBRT deve essere considerato in quelli con una significativa progressione locale dopo la terapia RAI.

Il nostro paziente si sta avvicinando alla dose massima di RAI oltre la quale aumenta il rischio di leucemia e altre neoplasie secondarie, in modo tale che i rischi possano superare i benefici. Devono essere prese in considerazione altre opzioni, come la terapia mirata con inibitori della tirosin chinasi (TKI). Gli studi clinici che utilizzano TKIS per il carcinoma della tiroide hanno mostrato stabilizzazione della malattia nel 50% al 70% dei pazienti, ma la risposta tende ad essere limitata a 2 a 3 anni, dopo di che la malattia progredisce (12-14). A causa di questa risposta di breve durata, è spesso difficile decidere quando iniziare la terapia TKI. Considereremmo un TKI nel nostro paziente quando il tempo di raddoppio dei noduli polmonari è inferiore a 1 anno.

Conclusioni

Mentre la maggior parte dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato può essere curata, il comportamento biologico del tumore varia sostanzialmente. Presentiamo un caso non comune di un giovane con PTC aggressivo con ampio coinvolgimento linfonodale e metastasi polmonari. Nonostante la malattia avanzata, ha una prognosi abbastanza buona poiché è giovane e il tumore è avido di iodio.