La sensibilità e la specificità dello striscio di idrossido di potassio e della coltura fungina rispetto alla valutazione clinica nella valutazione di Tinea Pedis: un’analisi aggregata

Abstract

Background. Ci sono relativamente pochi studi pubblicati che esaminano la sensibilità e la specificità dello striscio di idrossido di potassio (KOH) e l’esame della coltura fungina di tinea pedis. Obiettivo. Valutare la sensibilità e la specificità dello striscio di KOH e della coltura fungina per la diagnosi di tinea pedis. Metodo. È stata eseguita un’analisi congiunta dei dati provenienti da cinque studi di bioequivalenza condotti in modo simile per i farmaci antifungini. I dati di 460 pazienti arruolati nei bracci veicolo di questi studi con diagnosi clinica di tinea pedis supportata da coltura fungina positiva sono stati analizzati 6 settimane dopo l’inizio dello studio per determinare la sensibilità e la specificità dello striscio di KOH e della coltura fungina. Risultato. Utilizzando la valutazione clinica come gold standard, le sensibilità per lo striscio KOH e la coltura sono state rispettivamente del 73,3% (95% IC: da 66,3 a 79,5%) e del 41,7% (da 34,6 a 49,1%). Le rispettive specificità per cultura e KOH striscio erano 77.7% (72.2 a 82.5%) e 42.5% (36.6 a 48.6%). Conclusione. Lo striscio di KOH e la coltura fungina sono test diagnostici complementari per tinea pedis, con il primo test più sensibile dei due e il secondo più specifico.

1. Introduzione

La Tinea pedis è un’infezione dermatofita dei piedi plantari o degli spazi web delle dita dei piedi più comunemente causata da Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum . Si ritiene che fino al 70% della popolazione mondiale sarà influenzato da tinea pedis ad un certo punto della loro vita .

Anche se spesso facilmente diagnosticata mediante esame clinico, la conferma dell’infezione da tinea pedis mediante test diagnostici aiuta a differenziare la malattia da altre condizioni della pelle che producono un quadro clinico simile . Due metodi di laboratorio comunemente usati per la diagnosi di tinea pedis sono la coltura fungina e l’esame dell’idrossido di potassio (KOH) di raschiature cutanee per elementi fungini. Mentre spesso ci affidiamo a KOH striscio e / o cultura nella diagnosi di tinea pedis, la sensibilità e la specificità di queste procedure sono state riportate solo in un numero limitato di studi. Nel 1993, Miller e Hodgson riportarono una sensibilità del 77% dell’esame KOH usando la cultura come gold standard (cioè, di 139 culture positive, 107 erano positive dall’esame KOH). È interessante notare che, su 194 campioni negativi alla cultura, 74 sono risultati positivi all’esame KOH, ottenendo una specificità del 62% . Di questi, si deve supporre che alcuni di questi esami KOH positivi erano veri positivi nonostante la cultura negativa. Cioè, la discordanza tra la coltura fungina e i risultati dell’esame KOH è troppo grande. Pertanto, si deve mettere in discussione la validità dell’uso della cultura come gold standard.

In un recente studio su 2.427 pazienti, la sensibilità e la specificità dell’esame KOH di tinea pedis sono risultate rispettivamente del 95,7% e del 69,6% rispetto a un gold standard di coltura . È interessante notare che lo studio ha rilevato che la percentuale di pazienti che presentavano una diagnosi clinica di tinea pedis con colture cutanee positive per il fungo era solo 36.6%, sollevando una domanda se la cultura fosse il gold standard ottimale per valutare i test diagnostici per tinea pedis. Almeno un altro studio ha mostrato un’incongruenza simile tra la diagnosi clinica di tinea pedis e la coltura fungina, con meno di un terzo dei pazienti che presentavano una diagnosi clinica della malattia con colture positive . Esempi di come la cultura può perdere una diagnosi di pedis tinea includono errore di campionamento dal piede interessato, utilizzando terreno di coltura difettoso, e cattiva gestione del terreno di coltura.

Stabilire un gold standard per un test è a volte semplice ma a volte difficile, come nel caso di tinea pedis. Per il cancro ai polmoni, ad esempio, si potrebbe confrontare la radiografia del torace rispetto a un gold standard di istologia tissutale. Qui, c’è poca domanda che l’istologia del tessuto rende quasi uniformemente o rompe la diagnosi mentre la radiografia del torace può lasciarti indovinare. E, in effetti, si assegna naturalmente specificità e sensibilità al test rispetto a un gold standard, che assiomaticamente deve avere essenzialmente sensibilità 100% e specificità 100%. Con la coltura fungina, non sempre si coltivano organismi positivi di fronte a una vera infezione, come definito da un possibile gold standard di striscio KOH positivo e evidenza clinica di infezione. In effetti, un secondo campionamento alla stessa data o successivamente può rivelare una coltura positiva anche se il campione iniziale ha dato un risultato negativo. Mentre alcuni potrebbero voler definire la coltura fungina come il gold standard assiomatico per l’esame KOH (perché si può vedere e speciare l’organismo esatto), non è lo stesso calibro di gold standard come, ad esempio, l’istologia tumorale potrebbe essere per una radiografia del torace nel cancro ai polmoni.

Il dilemma di una mancanza di gold standard per la diagnosi tinea pedis pone quindi un problema. Nella clinica, accettiamo la positività della cultura o dello striscio KOH come indicativo di infezione perché, anche in caso di falso positivo, il danno derivante dal trattamento topico è nullo. I test negativi non possono scoraggiare la terapia sulla base del sospetto clinico poiché i test sono imperfetti e, di nuovo, i rischi della terapia topica sono nulli. Se la malattia non è migliorata dopo una prova di 1 settimana di antimicotici topici, altre diagnosi, come la psoriasi plantare, potrebbero essere intrattenuti e trattati con, ad esempio, uno steroide topico. Ciò che sta accadendo è che il trattamento viene scelto sulla base di una diagnosi clinica positiva, anche se che la cultura e KOH strisci possono essere di supporto di tale decisione quando positivo. Cioè, la diagnosi clinica-anche se imperfetta e soggettiva-è il gold standard nella pratica.

Per gli studi clinici, come quelli utilizzati per dimostrare l’efficacia presso la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, la scelta del gold standard con cui definire l’infezione sarebbe idealmente perfetta e obiettiva—un lusso che non abbiamo con una metrica in un certo momento. In questo caso, la preoccupazione non è in un test che prevede un risultato vero, ma piuttosto nel risultato stesso. Pertanto, per gli studi FDA, si definisce positivo come triplo positivo (clinico, KOH e cultura) e negativo come triplo negativo .

In questa analisi congiunta di dati provenienti da cinque studi di bioequivalenza condotti in modo simile per farmaci antifungini, cerchiamo di stabilire la sensibilità e la specificità di KOH e cultura nella diagnosi di tinea pedis, utilizzando la valutazione clinica come gold standard.

2. Metodi

2.1. Popolazione ed endpoint dello studio

I 484 pazienti in questa analisi aggregata erano partecipanti, randomizzati a veicolo, in cinque precedenti studi di bioequivalenza clinica a 3 vie, randomizzati, a gruppo parallelo, in doppio cieco, controllati da veicolo, che comportavano l’uso di agenti antifungini di prova e di riferimento contro l’infezione da tinea pedis. Per ciascuno dei cinque studi è stata ottenuta l’approvazione dell’Institutional Review board. Il primo studio (STUDIO # 1), Nizoral (ketoconazolo) crema 2% rispetto a ketoconazolo crema 2%, è stato condotto nel 2001 e ha coinvolto 292 pazienti (192 attivi e 100 veicoli). Il secondo studio (STUDIO #2), Spectazole (econazole nitrate) cream 1% versus econazole nitrate cream 1%, è stato condotto all’inizio del 2002 e ha coinvolto 252 pazienti (165 attivi e 87 veicoli). Il terzo studio (STUDIO # 3), Lotrisone (clotrimazolo 1%/betametasone dipropionato 0,05%) lozione contro clotrimazolo 1%/betametasone dipropionato 0,05% lozione, è stato condotto alla fine del 2002 e ha coinvolto 399 pazienti (312 attivi e 87 veicoli). Il quarto studio (STUDIO #4), Loprox (ciclopirox olamine) crema 0,77% contro ciclopirox olamine crema 0.77%, è stato condotto all’inizio del 2003 e ha coinvolto 462 pazienti (373 attivi e 89 veicoli). L’ultimo studio (STUDIO #5), Loprox (ciclopirox olamine) sospensione topica 0,77% rispetto a ciclopirox olamine sospensione topica 0,77%, è stato condotto alla fine del 2003 e ha coinvolto 603 pazienti (482 attivi e 121 veicoli). Tutti gli studi selezionati per questa analisi congiunta erano simili in termini di progettazione dello studio, caratteristiche del paziente, criteri di inclusione ed esclusione, entità della malattia esaminata, regimi di trattamento e variabili di esito misurate.

Tutti i partecipanti a questi studi erano maschi sani o femmine non gravide e non allattanti, di età pari o superiore a 18 anni. All’inizio dello studio, i partecipanti sono stati diagnosticati clinicamente da uno degli autori (HY) con tinea pedis, definito da un punteggio di eritema di almeno 1/3, un punteggio di prurito di almeno 1/3, un punteggio di scala di almeno 2/3 e un punteggio totale di almeno 4/18. I partecipanti avevano anche uno striscio KOH positivo e avevano una coltura positiva per Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton floccosum prima della randomizzazione. Ci sono stati 1.524 pazienti randomizzati a ricevere i trattamenti attivi e 484 a ricevere i veicoli.

Le sottopopolazioni di interesse in questa analisi aggregata erano pazienti randomizzati ai bracci veicolo negli studi di equivalenza terapeutica sopra menzionati. Le valutazioni della coltura fungina (positiva/negativa), dello striscio di KOH (positivo/negativo) e dell’efficacia clinica (presenza / assenza di malattia) sono state effettuate 4 e 6 settimane dopo l’inizio di un regime di trattamento di 4 settimane. La valutazione clinica è stata fatta per una zona bersaglio di un piede utilizzando ciascuno dei sei parametri clinici-eritema, desquamazione, fissuring, formazione bulla, prurito, e bruciore—valutato su una scala 0-3, dove,,, e . La cura clinica è stata raggiunta se i punteggi di gravità per ciascuno dei sei parametri erano 0 o 1 con un punteggio combinato di 2 o meno. Detto questo, ai fini di questo manoscritto, non è cura di per sé che è di interesse, ma piuttosto, la valutazione clinica (indipendentemente dal risultato) come si confronta con KOH e risultati della cultura.

I bracci del veicolo degli studi, piuttosto che entrambi i bracci del veicolo e attivi, sono stati scelti semplicemente per arricchire la percentuale di letture KOH o cultura positive alla fine dello studio; tuttavia, per motivi teorici, avremmo potuto utilizzare tutti i pazienti. I veicoli non erano identici tra gli studi, ma non devono essere. L’analisi attuale riguarda solo la correlazione di KOH o cultura a una valutazione separata, gold standard, indipendentemente da quale crema è stata utilizzata nell’area valutata. Sensibilità e specificità sono proprietà intrinseche di un test. Non importa come la malattia è stata eliminata (cioè quali creme, se presenti, sono state utilizzate) ma piuttosto, quanto bene il test (KOH o cultura) riflette la condizione effettiva (il gold standard). Inoltre, la valutazione è di un’area specifica del piede da cui è stato preso materiale per KOH e cultura. La valutazione clinica dell’area in questione, piuttosto che dell’intero piede, è di interesse perché stiamo esaminando KOH e la cultura del materiale prelevato da quella specifica area.

Il requisito di coltura, KOH e pazienti clinicamente positivi al basale era anche teoricamente estraneo; tuttavia, è servito a diminuire il numero di falsi positivi clinici a causa di condizioni di nondermatofiti. In realtà, la sensibilità e la specificità e i valori derivati di PPV e NPV sono calcolati da una valutazione in un momento. A quel tempo, i veri positivi e i veri negativi sono definiti dalla scelta del gold standard, in questo caso la valutazione clinica. In questo senso, abbiamo scelto arbitrariamente sei settimane come punto di tempo per confrontare tutti gli studi. In teoria, avremmo potuto utilizzare i dati di quattro settimane da soli o combinato i dati di quattro e sei settimane. Si è ritenuto che i dati aggregati di sei settimane fornissero una dimensione del campione sufficiente per trarre conclusioni, che sono comunque nella migliore delle ipotesi un intervallo di valori.

Infine, abbiamo scelto di non analizzare la combinazione di striscio KOH e cultura relativa alla valutazione clinica. Le permutazioni di doppi positivi, doppi negativi o coppie discordanti di striscio KOH e cultura relative alla valutazione clinica sono molte. La definizione di un” test positivo ” è discutibile—cioè, vengono contati solo i doppi positivi o sono contate coppie discordanti (che per definizione contengono un positivo)? La definizione influenza l’esito della sensibilità e della specificità. Ci sarebbero troppi tavoli per soddisfare tutte le curiosità dei lettori. Lo scopo di questo manoscritto era quello di valutare sia KOH striscio o cultura rispetto ad un gold standard. Ai fini di rigorosi studi della FDA, la malattia positiva è definita come uno striscio KOH positivo e la cultura e la valutazione clinica; la malattia negativa è definita come uno striscio KOH negativo e una cultura negativa e una valutazione clinica negativa.

2.2. KOH Striscio e test di coltura

Dopo la pulizia con salviette isopropanolo, raschiature sono state prese con una lama sterile 15 da aree del piede con la malattia più clinicamente evidente. Queste aree erano tipicamente interdigitali e ridimensionate. La scala raccolta è stata spalmata su una diapositiva e una goccia di soluzione KOH 10% è stata quindi aggiunta, seguita da vetrino coprioggetti e riscaldamento delicato con la fiamma di un fiammifero. Sotto i 40 x, il campione è stato osservato perph, artroconidi e lieviti entro 3 ore dalla preparazione. Sabouraud destrosio agar, Littman-Oxgall agar, e Mycosel sono stati inoculati tramite tecnica sterile con il resto della scala sulla lama dopo la striscio KOH è stato preparato. I media sono stati incubati a e umidità ambiente. Le culture sono state lette alle settimane 1, 2 e 3. Per le culture con crescita, è stata realizzata una preparazione blu di cotone lattofenolo. I funghi sono stati identificati su morfologia macroscopica (cioè colore, consistenza, tasso di crescita, produzione di pigmenti) e microscopica (cioè microconidi, macroconidi, elementi ifali).

2.3. Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (PPV) e valore predittivo negativo (NPV)

Utilizzando la valutazione clinica come gold standard, la sensibilità e la specificità sono state determinate per lo striscio KOH e la coltura per ogni studio componente e per i dati complessivi combinati. Prima di calcolare la sensibilità e la specificità complessive, è stato eseguito un test chi-quadrato per l’eterogeneità per determinare se fosse legittimo mettere in comune i dati dei singoli studi . La sensibilità è stata definita come la proporzione di valutazioni clinicamente negative che sono risultate negative per lo striscio o la coltura di KOH. La specificità è stata definita come la percentuale di fallimenti clinici che sono risultati positivi per lo striscio o la coltura di KOH. Ogni stima della sensibilità era accompagnata da limiti di confidenza binomiale del 95%.

Prima di calcolare KOH striscio e cultura sensibilità, specificità, PPV, e NPV, sensibilità e specificità generando cross-tabs dalle tabelle di studi componente 5(b)-5(f) sono stati sottoposti a test chi-quadrato per l’eterogeneità con k-1 gradi di libertà (dove di studi componente). Se le statistiche di eterogeneità del chi-quadrato () non fossero statisticamente significative (), sarebbe legittimo raggruppare i dati dello studio dei componenti. Il valore per sensibilità alla coltura, specificità, PPV, NPV e tasso di guarigione spontanea era 0.233 () mentre quello per i parametri di striscio KOH era 7.427 (). È stato quindi consentito calcolare la sensibilità e la specificità per i dati aggregati dello studio.

2.4. Analisi dei dati

Tutte le procedure statistiche sono state eseguite come test a due code utilizzando il pacchetto statistico SAS, versione 8.2. Le differenze sono state considerate statisticamente significative se .

3. Risultati

3.1. Popolazione dello studio

I 484 pazienti veicolo in questa analisi aggregata rappresentavano il 26% della popolazione di pazienti degli studi combinati (). Non ci sono state differenze importanti per quanto riguarda le variabili demografiche tra i pazienti randomizzati al trattamento attivo o al veicolo in nessuno degli studi sui componenti. L’età dei pazienti in studio variava da 18 a 83 anni con una media di (DS) anni (Tabella 1). Le proporzioni della razza erano il 68% caucasico, il 10% nero, il 20% ispanico e il 2% altro (Tabella 2). I maschi () comprendevano il 76% di questa popolazione, mentre le femmine () comprendevano l’altro 24% (Tabella 3). Le disaggregazioni demografiche all’interno degli studi sui componenti sono state per la maggior parte coerenti.

3.2. Sensibilità e specificità

Ventiquattro pazienti sono stati eliminati dalla valutazione a causa di un follow-up incompleto. Tra i 460 pazienti con dati completi, 294 (64%) hanno avuto uno striscio KOH negativo a 6 settimane, 139 (30%) hanno avuto risultati di coltura negativi e il numero con esami clinicamente negativi è stato 187 (41%) (Tabella 4).