L’efficacia clinica di plasma fresco congelato rispetto al fattore della coagulazione concentrati per il trattamento di coagulopatia in pazienti con emorragia massiva | Medicina Intensiva

Perioperatoria indicazione per il fattore di coagulazione supplementazione

la Chirurgia e un trauma enorme sono spesso associati con un significativo squilibrio dei emostatico capacità, causata dalla perdita, il consumo endogeno e di inibizione (dalla proteina C pathway), la diluizione dei fattori della coagulazione, e aumento di coagulo di ripartizione (fibrinolisi). La terapia emostatica in pazienti senza disturbi emostatici preesistenti mira a sostituire i componenti chiave (fattori della coagulazione e altri componenti del sangue) mediante trasfusione di emoderivati allogenici, tra cui plasma fresco congelato (FFP), concentrato piastrinico (PC), globuli rossi (RBC) e, in alcuni paesi, crioprecipitato o concentrati di fattori della coagulazione. Più comunemente, non è una somministrazione profilattica di fattori della coagulazione a livelli sopranormali, ma piuttosto una correzione dell’attività o dei livelli dei fattori della coagulazione criticamente ridotti.1 La coagulopatia deve essere fissata rapidamente al fine di prevenire un aggravante circolo vizioso sanguinoso che porta a sanguinamenti massicci e trasfusioni massicce.1,2 Da notare, il fibrinogeno è il primo fattore della coagulazione a scendere precocemente a un livello non ottimale durante il sanguinamento e la coagulopatia diluitiva; la supplementazione di fibrinogeno è pertanto raccomandata precocemente nei pazienti con sanguinamento rilevante per mantenere livelli plasmatici di fibrinogeno superiori a 1,5-2,0 g / L. 1 I fattori della coagulazione necessari per la generazione di trombina; la supplementazione del complesso di protrombina non è pertanto raccomandata come terapia di prima linea nei pazienti sanguinanti.

Alternative per l’integrazione del fattore di coagulazione

Tipicamente, la preparazione standard FFP contiene 2,0 g/L di fibrinogeno (equivalente a 0,6 g in un’unità da 300 ml), così come altri fattori pro e anti – coagulanti presenti nel plasma, proteine di fase acuta (citochine), elettroliti, immunoglobuline e albumina. Le concentrazioni sono eterogenee a seconda del donatore e della modalità di preparazione.

Il concentrato di fibrinogeno umano pastorizzato e liofilizzato viene in genere ricostituito in 50 ml di acqua sterile fino ad una concentrazione finale di 20 g / L (concentrazione finale 10 volte superiore rispetto al FFP). Ogni flaconcino di concentrato di fibrinogeno contiene circa 1,0 g di fibrinogeno, così come albumina, l-arginina cloridrato, cloruro di sodio e citrato di sodio. La dose concentrata di fibrinogeno fornita dal concentrato di fibrinogeno potrebbe essere preferibile a FFP per ripristinare i livelli plasmatici di fibrinogeno a causa della sua rapida disponibilità (non scongelamento), volume ridotto (tempi di infusione più rapidi) e maggiore sicurezza, ed è stato recentemente suggerito di essere più efficace della somministrazione di FFP.3

I concentrati del complesso di protrombina (PCC) contengono i fattori della coagulazione II, VII, IX e X in concentrazioni a seconda del processo di produzione ma superiori a quelle del FFP. Nel sanguinamento perioperatorio il PCC contenente fattori di coagulazione attivati (attività di bypass del fattore otto) non viene utilizzato di routine.

Routine clinica nonostante la scarsa efficacia

L’uso clinico di FFP nella terapia dei componenti è aumentato negli ultimi quattro decenni. Rapporti del successo di alta FFP: RBC rapporti possono essere responsabili di alcuni di questo aumento. I benefici di qualsiasi intervento dovrebbero superare i rischi: la FFP è stata associata ad un aumento del rischio di morbilità e mortalità.4 La prova per sostenere l’efficacia di FFP nella regolazione perioperatoria o del suo dosaggio appropriato nella regolazione massiccia di trasfusione è stata messa in questioned3,5: Le revisioni sistematiche precedenti hanno concluso che l’efficacia di FFP era incoerente attraverso tutti i risultati valutati. Nel complesso, FFP ha mostrato un effetto positivo per il 28% e un effetto negativo per il 22% dei risultati. C’erano prove limitate che la FFP riducesse la mortalità: il 50% degli esiti associava la FFP a una mortalità ridotta (tipicamente trauma/sanguinamento massiccio), mentre il 20% era associato ad un aumento della mortalità (tipicamente sanguinamento chirurgico/non massiccio). L’evidenza dell’efficacia del concentrato di fibrinogeno è stata costantemente positiva senza effetti negativi riportati. Confrontando l’FFP con il concentrato di fibrinogeno, quest’ultimo è risultato superiore per >al 50% dei risultati in termini di riduzione della perdita di sangue, necessità di trasfusioni allogeniche, durata dell’unità di terapia intensiva e degenza ospedaliera e aumento dei livelli di fibrinogeno plasmatico. Una revisione di Cochrane ha valutato l’uso del concentrato di fibrinogeno in pazienti sanguinanti con la conclusione che sembra ridurre il fabbisogno trasfusionale, ma ulteriori studi sono giustificati per dimostrare i suoi danni e benefici.6 Tuttavia, va notato che non vi è attualmente alcuna prova che altre terapie, come il plasma terapeutico o il crioprecipitato, siano più sicure o più efficaci nell’ambito del sanguinamento acquisito.

L’efficacia clinica di FFP è inferiore al PCC, ad esempio nello scenario clinico dell’inversione del warfarin.1 Mancano prove che confrontino l’efficacia di FFP rispetto a PCC nel ripristinare la generazione di trombina se ridotta in sanguinamenti massicci. Non ci sono concentrati di fattori attualmente disponibili, ad esempio per il fattore di coagulazione V, XI. Dopo una trasfusione massiccia, la sostituzione di questi enzimi può essere ottenuta solo mediante trasfusione di FFP.7,8

Dal punto di vista delle migliori prove scientifiche disponibili la conclusione potrebbe essere la seguente: il peso delle prove non sembra supportare l’efficacia clinica della FFP per i pazienti con trauma chirurgico/massiccio e suggerisce che può essere dannoso. Secondo la metodologia della medicina basata sull’evidenza sarebbe razionale raccomandare che FFP non debba essere usato al di fuori degli studi clinici per la sostituzione del fibrinogeno e del complesso della protombina finché ulteriori dati non dimostrino l’applicabilità del plasma per trattare la coagulopatia nei pazienti sanguinanti. Attualmente, sono in corso 4 studi randomizzati controllati che indagano l’efficacia e la sicurezza del plasma terapeutico rispetto ad altre scelte disponibili di terapia emostatica per la supplementazione di fibrinogeno; non sono stati ancora rilasciati dati.

Terapia del volume nel sanguinamento grave

I protocolli massivi basati sul rapporto trasfusionale forniscono per ogni combinazione di 1 unità di FFP, RBC e PC circa 600 ml. La ricostituzione di questi 3 emoderivati allogenici determina la diluizione di eritrociti, piastrine e livelli di fibrinogeno9; non è possibile una correzione adeguata e tempestiva della coagulopatia. L’ipovolemia assoluta dovuta a perdita di sangue non è un’indicazione raccomandata per FFP8; esistono alternative più sicure con soluzioni colloidali/cristalloidali.1 Le linee guida europee sui traumi raccomandano di evitare la trasfusione di plasma nei pazienti senza sanguinamento sostanziale( Grado 1B); indipendentemente dall’ipovolemia.10 Dati recenti sugli effetti benefici della FFP sul glicocalice mancano del confronto testa a testa con l’albumina e la soluzione colloidale sintetica che hanno anche dimostrato di proteggere il rivestimento endoteliale.

Costo-efficacia

Il costo-efficacia di un protocollo trasfusionale basato sul rapporto FFP non è stato ancora studiato.1 L’implementazione di algoritmi di gestione guidati dal monitoraggio e orientati agli obiettivi utilizzando principalmente concentrati di fattore di coagulazione evitando emoderivati allogenici tra cui FFP può ridurre i costi in traumi, cardiochirurgia e trapianto di fegato.1 Degno di nota, i costi complessivi sono risultati ridotti nonostante i maggiori costi diretti per i concentrati di fattore di coagulazione e i test viscoelastici.

Conclusione e prospettive

C’è una scarsità di prove di alta qualità che riportano l’efficacia clinica di FFP in un trauma perioperatorio o massiccio, nonostante il lungo periodo del suo utilizzo. Sono giustificati studi controllati con robuste procedure di accecamento e randomizzazione.

Attualmente, FFP è abusato, FFP è abusato per la sostituzione del volume, parametri di laboratorio adeguati per valutare l’indicazione per la terapia emostatica sono sottoutilizzati (ad esempio livello di fibrinogeno o polimerizzazione del fibrinogeno; potenziale di generazione di trombina), gli esiti avversi e i danni correlati alla trasfusione di plasma non sono monitorati e ignorati.

Un comportamento trasfusionale individuale e razionale con attento monitoraggio dell ‘indicazione, dell’ efficacia (ad es. parametri di laboratorio prima e dopo la trasfusione), così come gli effetti collaterali potrebbero aiutare a migliorare la qualità delle cure e la sicurezza del paziente.

Le raccomandazioni finali su quando usare il plasma e quando i concentrati di fattore di coagulazione sono riassunti nella tabella.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; rimborso di viaggio e onorari per la consulenza presso un comitato consultivo Biotest; e borse di studio senza restrizioni per la piattaforma di e-learning, ‘perioperative bleeding’, da CSL Behring tra gli altri.