L’impatto di un’accurata valutazione del paziente sulla qualità delle cure

Registrando accuratamente queste informazioni, l’infermiere è in grado di dare priorità alla cura del paziente. La definizione delle priorità basata sulla valutazione è evidenziata come un’abilità che gli infermieri appena qualificati possono mancare (Hendry and Walker, 2004). Sfortunatamente, le osservazioni essenziali non vengono sempre eseguite.

‘Basic’ è un termine che viene spesso usato per descrivere la pressione sanguigna, il polso, la frequenza respiratoria e la temperatura. Tuttavia, direi che questo sottovaluta queste osservazioni. Breakell (2004) identifica la frequenza respiratoria come “uno dei segni più importanti e tuttavia una delle osservazioni cliniche più frequentemente omesse”. Carberry (2002) ha anche trovato questo un problema nella pratica clinica.

L’obiettivo dell’osservazione è monitorare i progressi dei pazienti, garantendo così la rapida individuazione di eventi avversi o ritardi nel recupero (Stevenson, 2004). La frequenza respiratoria è fondamentale per la valutazione. Molti sistemi di punteggio incorporano frequenza respiratoria, come ad esempio:

– APACHE – Fisiologia acuta e punteggio di valutazione della salute cronica;

– SIRS-Punteggio di risposta infiammatoria sistemica;

– PTS – Punteggio trauma fisiologico;

– TRISS-Trauma e lesioni Severity Score;

– MEWS – Modificato il punteggio di allarme precoce.

Qualsiasi addestramento per la valutazione deve includere un’indagine approfondita sullo sforzo respiratorio e sull’efficacia della respirazione. Ciò è supportato da Turner (2003) che, pur riconoscendo i benefici della tecnologia nella valutazione del paziente, continua a evidenziare l’importanza della frequenza respiratoria.

Sviluppo del ruolo

Con l’aumentare del numero di ricoveri acuti, gli infermieri sono sottoposti a una maggiore pressione per dare priorità alle cure, formulare giudizi clinici e sviluppare il loro ruolo. In uno studio qualitativo, Carroll (2004) ha trovato ampio accordo da parte di esperti sulle competenze di valutazione di base richieste per gli infermieri che lavorano in questo campo.

Le pressioni di ammissione di emergenza sono riconosciute come un problema nazionale. Il Dipartimento della Salute (2001) sottolinea l’importanza di ridurre i tempi di attesa per la valutazione e il trattamento.

Carroll (2004) descrive le alte aspettative delle competenze di base degli infermieri nella cura acuta. Il giudizio implica l’integrazione di informazioni, che potrebbero riguardare una persona, un’osservazione o una situazione. In infermieristica, questo giudizio è il risultato di osservazione clinica. La qualità di questo giudizio potrebbe essere messa in discussione, soprattutto se mancano le capacità del praticante.

Triage

In nurse triage, gli infermieri inizialmente valutano i pazienti e danno la priorità all’ordine in cui sono visti dal personale medico. Ha iniziato a diffondersi nel Regno Unito intorno alla metà degli anni 1980. Triage si è evoluto e ora gli infermieri triage implementano il trattamento iniziale, come l’analgesia e il primo soccorso.

Mentre gli infermieri triage seguono i diagrammi di flusso di Manchester triage riconosciuti a livello nazionale (52 diagrammi di flusso sviluppati), è ancora richiesto un alto livello di abilità clinica. Subash et al (2004) propongono lo sviluppo del sistema triage a quello del team triage. Hanno scoperto che infermiere e medico triage hanno ridotto significativamente il tempo per la valutazione medica, la radiologia e la dimissione. Uno dei motivi che danno per tempi di attesa ridotti è che molte lesioni minori prendono il tempo di triage da trattare. Questo sistema migliora anche la collaborazione multidisciplinare e la comunicazione.

Molte unità di ricezione medica ora ammettono direttamente al reparto e questo ha portato gli infermieri a dover valutare con precisione e dare la priorità ai pazienti al loro arrivo. Il tempo è un bene prezioso quando si ammette un paziente. La registrazione delle osservazioni di base non è più sufficiente. Nel clima di oggi di efficacia clinica e rapporto qualità-prezzo, un maggiore livello di abilità è richiesto di infermieri. Hanno bisogno di una solida conoscenza dell’anatomia e della fisiologia di base per facilitare l’interpretazione delle osservazioni, nonché della patologia e della gestione infermieristica di malattie e lesioni comuni.

La ricerca del Consiglio di rianimazione (2004b) ha rivelato che fino al 30 per cento dei ricoveri in terapia intensiva erano prevenibili e fino al 40 per cento erano ricoveri tardivi. Ciò suggerisce che la valutazione del paziente non viene eseguita in modo efficace.

Gli infermieri dovrebbero essere proattivi nell’intraprendere l’esame fisico. Mentre è riconosciuto che molti infermieri in ruoli critici e specialistici stanno facendo questo, molti in aree generali devono ancora fare questa transizione. Questo può inizialmente provocare apprensione e disprezzo da parte di altri che sostengono che questo non è il lavoro di un infermiere. Tuttavia, se un infermiere è il primo membro del personale che il paziente incontra, è lei o il suo lavoro per garantire una valutazione iniziale accurata è ottenuto. Gli infermieri hanno un ruolo chiave nella valutazione delle ferite e nel decidere quali medicazioni sono appropriate. Sono anche fondamentali nello svolgimento di valutazioni del rischio per le cadute. Non è quindi un grande salto a quello della valutazione fisica, a patto che le questioni di formazione e sviluppo siano affrontate in modo appropriato.

La valutazione respiratoria è un’area in cui gli infermieri possono espandere la loro pratica. Non sto sostenendo che solo infermieri esperti o infermieri dovrebbero effettuare la valutazione, ma che qualsiasi infermiere dovrebbe essere in grado di effettuare una valutazione di base.

L’approccio look, listen and feel è ancora applicabile. Gli infermieri dovrebbero cercare di vedere quale sia la frequenza respiratoria, valutando quanto bene la parete toracica si sta espandendo per facilitare la respirazione e valutare se entrambi i lati del torace si muovono simmetricamente. L’asimmetria può indicare un trauma alla parete toracica o la presenza di un emotorace, pneumotorace o versamento pleurico che limita la piena espansione del polmone. La diagnosi sarebbe supportata da percussioni e auscultazione del torace.

La valutazione è completata dalla registrazione di qualsiasi utilizzo muscolare accessorio e postura del corpo, entrambi i quali potrebbero significare distress respiratorio. Un modello respiratorio altalenante potrebbe aiutare a identificare un’ostruzione delle vie aeree. Cham et al (2002) sottolineano che l’uso del muscolo intercostale può indicare il potenziale per lo sviluppo di acidosi respiratoria acuta.

Una conoscenza di base di anatomia e fisiologia di base e la spinta a interpretare i risultati e le osservazioni date è necessaria per una valutazione accurata e la definizione delle priorità. L’infermiera avrebbe bisogno di conoscere la fisiologia sottostante della respirazione per identificare quell’uso muscolare accessorio indicato difficoltà respiratoria. Ayers et al (2004) ritengono che gli infermieri dovrebbero sviluppare abilità in modo che possano valutare rapidamente l’efficienza della respirazione di un paziente.

I risultati del sangue aiutano anche nella valutazione. Storicamente, questi sono stati effettuati anche da altri professionisti medici. Tuttavia, Richards et al (2004) evidenziano come la ristrutturazione dei ruoli medici abbia portato a delegare molti compiti e competenze al personale infermieristico. I gas ematici, ad esempio, possono essere preziosi per sostenere la decisione di sottoporre un paziente a una revisione anestetica urgente. Un risultato di gas nel sangue in un paziente con asma acuta e un livello di anidride carbonica normale o aumentato richiederebbe una revisione anestetica immediata e possibilmente intubazione e ventilazione meccanica o ventilazione non invasiva. Mentre la frequenza respiratoria, l’auscultazione, la percussione e la palpazione consentono la valutazione della respirazione esterna, l’ottenimento di gas del sangue arterioso consente la valutazione della respirazione interna. Durante uno studio nei reparti di emergenza, Cham (2002) ha trovato che i gas del sangue arterioso completavano la valutazione del paziente.

La valutazione del sistema circolatorio dovrebbe andare oltre la registrazione della pressione sanguigna e del polso. Le letture della pressione arteriosa devono essere interpretate tenendo conto di qualsiasi farmaco che il paziente può assumere.

La qualità dell’impulso dovrebbe essere valutata, con attenzione alla velocità, al ritmo e alla forza. La bradicardia può essere il risultato di un infarto miocardico acuto; bradicardia o tachicardia possono essere la causa di ipotensione e collasso. Solo effettuando una valutazione accurata e ponendo domande appropriate sarà stabilito questo. L’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni completerà la valutazione, fornendo l’opportunità di identificare aritmie, difetti di conduzione, ingrossamento del cuore e infarto miocardico.

Secondo Smith (2004), gli infermieri che si prendono cura dei pazienti con disturbi come il sanguinamento gastrointestinale superiore acuto dovrebbero essere fiduciosi nell’approccio ABC (vie aeree, respirazione e circolazione) alla valutazione e alla gestione e avere una conoscenza alla base della biochimica del sangue, poiché è essenziale un monitoraggio accurato dell’equilibrio dei liquidi e degli elettroliti.

Gli infermieri esprimono spesso preoccupazioni sulla valutazione neurologica. Lower (2002) promuove un approccio semplice per costruire la fiducia. Jayaprakash e Coats (2004) identificano le osservazioni neurologiche minime che dovrebbero essere documentate, specialmente nei pazienti con lesioni alla testa, come la Glasgow coma scale (GCS) – che incorpora la dimensione della pupilla e la reattività, il movimento degli arti, la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la temperatura e le saturazioni di ossigeno nel sangue. L’obiettivo è prevenire lesioni cerebrali secondarie a causa di ipossia o ipotensione.

McLeod (2004) discute una serie di possibili cause di alterazione dei livelli di coscienza che sono sia intra che extracranica. Crimlisk e Grande (2004) sostengono che una valutazione neurologica di base da parte di un’infermiera è essenziale per la cura olistica. Ci sono una varietà di strumenti per aiutare con la valutazione neurologica, il più comunemente usato è il GCS. McNarry e Goldhill (2004) hanno esaminato alcuni strumenti di valutazione e li hanno confrontati con i GCS. Indipendentemente dallo strumento utilizzato, gli infermieri dovrebbero avere una base di conoscenze che sia alla base della valutazione e consenta una corretta interpretazione dei risultati.

Ampliando il ruolo dell’infermiere per includere la valutazione fisica, anche la comunicazione viene ulteriormente migliorata. L’infermiere è in grado di fornire maggiori informazioni ai pazienti e le ansie dei pazienti e dei parenti possono essere affrontate in modo più rapido ed efficace. Redley et al (2003) riconoscono la fornitura di informazioni come vitale per i pazienti e le loro famiglie. Dopo aver effettuato una valutazione più dettagliata del paziente, l’infermiera è più in grado di fornire queste informazioni.

Strumenti di valutazione

Neiderhauser e Arnold (2004) identificano l’importanza di valutare lo stato di rischio per la salute dei pazienti e le indicazioni per l’intervento. Una vasta gamma di strumenti di valutazione sono in uso per facilitare la valutazione e garantire l’affidabilità del processo.

Allen (2004) racconta come gli strumenti di valutazione le hanno permesso di sfidare la pratica. Lo strumento di valutazione OBIETTIVO (Gwent Orientation and Awareness Listing) viene utilizzato per assistere nello screening dello stato mentale dei ricoveri medici acuti. L’OBIETTIVO è risultato essere efficace nell’identificare i pazienti con perdita di orientamento e consapevolezza a causa dell’ammissione acuta.

Carberry (2002) discute l’esperienza del tentativo di implementare uno strumento MEWS. Come dimostra la Tabella 1, p35, ai pazienti vengono assegnati punteggi in base ai parametri clinici (si noti l’assegnazione pesante alla frequenza respiratoria). MEWS offre anche la guida infermiera su come progredire con la valutazione del paziente: ripetere l’osservazione entro un’ora; ripetere in quattro ore; contattare senior house officer per la revisione completa del paziente; quindi contattare consulente di guardia se le condizioni cliniche del paziente non sta migliorando o continua a deteriorarsi. Questo strumento consente all’infermiera di agire su di lei o sui suoi risultati clinici.

Allen (2004) osserva che affinché uno strumento di valutazione sia efficace, il personale deve essere informato e consapevole del suo obiettivo. Un buon strumento di valutazione dovrebbe consentire la registrazione accurata delle informazioni.

Sebbene il personale esperto possa essere in grado di valutare i pazienti e rilevare i problemi a colpo d’occhio, più infermieri o studenti junior richiedono una guida. Questo è fondamentale perché, mentre l’importanza degli strumenti di valutazione è riconosciuta, c’è il pericolo che l’infermiera possa diventare troppo dipendente da loro.

Usando i MEWS come esempio, un giovane con dolore toracico centrale può mostrare tachicardia solo al momento del ricovero. Di conseguenza, il suo punteggio sarebbe basso, probabilmente giustificando un’ulteriore valutazione quattro ore dopo. Se l’infermiera eseguisse un ECG a 12 derivazioni, potrebbe diagnosticare un infarto miocardico acuto, collocando il paziente in un gruppo prioritario immediato. La chiave è utilizzare strumenti come questi per identificare i pazienti le cui condizioni cliniche si stanno deteriorando o che non riescono a migliorare nonostante l’intervento precoce.

Il Consiglio di rianimazione (RCUK, 2004) raccomanda che “un sistema di punteggio di allarme precoce dovrebbe essere in atto per identificare i pazienti che sono gravemente malati e quindi a rischio di arresto cardiopolmonare”. Sharpley e Holden (2004) hanno scoperto che c’erano benefici dall’introduzione di un sistema di punteggio di allarme precoce, ma hanno ammesso che la sua implementazione era impegnativa.

Esame clinico e tecnologia

Storicamente, la valutazione fisica è stata la competenza del personale medico. Emergency care ha visto rapidi cambiamenti in questo senso, con il nuovo ruolo di emergency nurse practitioner che apre la strada. Gli infermieri dovrebbero abbracciare il ruolo della valutazione fisica. Loveridge (2003) discute l’acquisizione di abilità come la percussione e l’auscultazione attraverso la pratica clinica per completare la valutazione.

La tecnologia è ora molto una parte di cura. I pulsossimetri sono spesso usati per integrare la valutazione respiratoria e l’ossigenoterapia. Tuttavia, l’infermiere deve essere consapevole delle insidie che possono derivare dall’uso di questa apparecchiatura, come letture alterate in pazienti anemici e quelli con esaurimento di liquidi o vasocostrizione, e che la macchina non distingue tra ossiemoglobina e carbossiemoglobina (American College of Surgeons, 1997).

I progressi nella registrazione dei segni vitali consentono agli infermieri di monitorare continuamente i pazienti, sia che si tratti della loro funzione cardiaca, della pressione arteriosa, della pressione venosa centrale o delle saturazioni di ossigeno. Le registrazioni generate da questa apparecchiatura devono essere interpretate in base al paziente e in combinazione con altre osservazioni. La preoccupazione è che gli infermieri possono diventare troppo affidamento sull’utilizzo della tecnologia per effettuare la valutazione. Burman et al (2002) descrivono come il personale abituato alle attrezzature può sentirsi insicuro valutando i pazienti senza questa apparecchiatura per convalidare i loro risultati.

Sviluppo futuro

In uno studio che esplora la relazione tra esperienza lavorativa e valutazione fisica, Yamauchi (2001) ha scoperto che molti infermieri hanno sviluppato le loro capacità di valutazione sul posto di lavoro. Mentre è riconosciuto che questo è comunemente il caso, vi è una chiara necessità di polizia ciò che viene appreso per contribuire a garantire la continuità e la qualità delle cure.

Un modo per raggiungere questo obiettivo sarebbe quello di introdurre un programma basato sulle competenze che affronti principalmente il tema della valutazione, interagendo con l’anatomia e la fisiologia, la farmacologia, gli interventi infermieristici e la tecnologia in relazione alla valutazione del paziente. Il completamento del quadro di competenza si tradurrebbe in un professionista altamente qualificato, la cui gestione dell’assistenza completerebbe quella del suo o dei suoi colleghi medici, migliorando così la qualità complessiva del percorso del paziente.

Le competenze potrebbero essere raggruppate in sistemi corporei individuali, per facilitare l’identificazione dei bisogni di apprendimento e la gestione delle malattie. Tuttavia, man mano che il livello di competenza progrediva, i sistemi si sovrapponevano, come fanno nella pratica clinica. Sarebbero costituiti da una miscela di risultati di apprendimento e prestazioni. Ad esempio, un risultato di apprendimento identificherebbe i processi fisiologici coinvolti nella respirazione esterna e interna, mentre un risultato di performance sarebbe quello di eseguire con competenza l’auscultazione del torace di un paziente in difficoltà respiratoria e interpretare i risultati in modo appropriato.

All’interno delle competenze sono competenze come venepuncture, cannulation, sangue arterioso gas (ottenere e analizzare), e la registrazione e l’ottenimento di ECG. Docherty (2003) identifica la registrazione e l’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni come fondamentale nella valutazione e nella gestione dei pazienti che soffrono di dolore toracico. Ciò è ulteriormente supportato da Harvey (2004) che discute la valutazione e la gestione dei pazienti affetti da angina. Tuttavia, è ulteriormente integrato da un’accurata valutazione fisica del paziente.

I criteri di prestazione sarebbero allegati alla maggior parte delle competenze, con suggerimenti su come ottenere prove per consentire la prova del raggiungimento della competenza in quel particolare campo. Le prove potrebbero provenire dalla pratica clinica, dalla revisione della letteratura e forse da un portfolio. Driscoll e Tee (2001) identificano i vantaggi di un portafoglio come “un profilo, che non solo contribuisce allo sviluppo professionale continuo e all’apprendimento permanente dei professionisti, ma fornisce prove nel mantenimento della registrazione”. La formazione preesistente potrebbe essere utilizzata per aiutare a raggiungere queste competenze, queste sessioni sono formazione immediata di supporto vitale, formazione avanzata di supporto vitale, riconoscimento e gestione dell’anafilassi e riconoscimento e gestione di un bambino malato.

Si potrebbe sostenere che a causa dello sviluppo e dell’evoluzione delle cure di emergenza e della crescente pressione sulle unità di ammissione, una progressione logica sarebbe lo sviluppo di un ruolo di consulente infermiere in questo campo. Il consulente infermiere sarebbe una persona ideale per guidare in avanti la valutazione del paziente e di ispirare gli infermieri nella sua applicazione, dimostrando che possiamo stare da pari a fianco colleghi medici. Gli infermieri senior esistenti, con le competenze e l’esperienza pertinenti, sarebbero anche in grado di guidare i membri junior del personale.

Lo sviluppo di questo programma richiederebbe molto tempo e un duro lavoro. Ci può essere qualche difficoltà a raggiungere un accordo tra i membri del team multidisciplinare, per esempio, ma lo sforzo sarebbe ricompensato quando il programma è venuto a buon fine. Perché il programma funzioni, il personale dovrebbe avere il tempo, forse su base mensile, di incontrare i propri mentori e rivedere il proprio portafoglio. Questo sarebbe anche un problema nelle molte altre aree cliniche che sono a corto di personale.

– Questo articolo è stato in doppio cieco peer-reviewed.

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