Malattia da siero

Sei sicuro della diagnosi?

La malattia da siero è una reazione di ipersensibilità di tipo III derivante dalla somministrazione di proteine estranee, siero o farmaci non proteici. La malattia da siero è caratterizzata da eruzione cutanea, febbre, artralgia o artrite. La malattia da siero classica è causata dall’iniezione di proteine sieriche eterologhe come il siero di cavallo. Una sindrome simile, reazioni simili alla malattia da siero (SRLR), si verifica dopo la somministrazione di un farmaco.

Per cosa si deve essere attenti nella storia

La malattia da siero primaria si verifica da 1 a 2 settimane dopo l’iniezione iniziale o l’ingestione dell’agente responsabile. L’esposizione ripetuta porta ad una risposta più rapida (entro 12-36 ore) e più florida. Nel sito dell’iniezione, ci possono essere dolore, prurito e arrossamento prima dell’insorgenza dei sintomi sistemici. Classicamente, la malattia da siero consiste di febbre, eruzione cutanea, artralgia e artrite, malessere, mialgia e linfoadenopatia. Le reazioni meno comuni possono anche includere dolore toracico, dispnea, disturbi gastrointestinali, mal di testa e visione offuscata. La malattia da siero è un disturbo autolimitante e questi sintomi si risolvono entro poche settimane dalla sospensione dell’agente responsabile.

Risultati caratteristici all’esame fisico

I risultati all’esame fisico possono includere un’eruzione cutanea, febbre, artralgia / artrite e altre manifestazioni meno comuni tra cui sistemi renali, cardiovascolari, polmonari, neurologici e gastrointestinali.

Reperti cutanei (95%): La malattia da siero ha molte manifestazioni dermatologiche, che durano da pochi giorni a 1 a 2 settimane. La caratteristica più comune e la prima è un’eruzione pruriginosa. I pazienti spesso sviluppano una combinazione di lesioni orticarioidi e un’eruzione maculare serpinginosa che inizia nella regione ascellare e inguinale e successivamente si diffonde per coinvolgere altre parti del corpo. Le mucose sono in genere risparmiate. Ci possono essere cambiamenti cutanei ben delimitati sulle mani e sui piedi, specialmente nell’aspetto laterale e nella giunzione tra gli aspetti palmare/plantare e le superfici dorsali. Altri reperti cutanei variabili possono includere eruzioni esantematiche / morbilliformi, porpora papabile, lesioni simili a eritema multiforme e vasculite.

Febbre (10-20%): Febbre superiore a 38,5°C può precedere l’eruzione cutanea. I pazienti spesso spike temperature elevate poi tornare alla normale tempurature entro lo stesso giorno senza alcun modello.

Artrite e artralgia (10-50%): il coinvolgimento articolare si verifica dopo che l’eruzione è iniziata e si risolve prima che l’eruzione si risolva. Più comunemente più grandi articolazioni e meno comunemente, piccole articolazioni, possono essere colpite, tra cui ginocchia, polsi, spalle e caviglie e articolazioni metacarpofalangee. Sono stati descritti anche dolori alla colonna vertebrale e alle articolazioni temporo-mandibolari. Gonfiore ed eritema delle articolazioni sono rari. Possono anche verificarsi mialgie e miosisite.

Altri risultati possono includere:

-Linfoadenopatia: può verificarsi nei nodi che drenano dal sito di iniezione o possono essere generalizzati. Si può anche trovare splenomegalia.

-Edema: al sito di iniezione o del viso e del collo

-Renale: Più comunemente visto sono proteinuria, ematuria e oliguria. Molto raramente si possono osservare insufficienza renale acuta e glomerulonefrite progressiva.

-Cardiovascolare: miocardite e pericardite possono essere viste.

-Polmonare: disnea, respiro sibilante e cianosi e raramente si può osservare la pleurite.

-Neurologico: Raramente ci sono neurite periferica, neurite del plesso brachiale, neurite ottica, paralisi del nervo cranico, sindrome di Guillaine-Barre, mielite. Estremamente rari sono l’encefalite, l’encefalomielite e le sequele neurologiche non reversibili.

-Gastrointestinale: Dolore addominale, nausea, vomito e diarrea possono essere visti

Risultati attesi degli studi diagnostici

Work-up

Un work-up appropriato include una storia completa di farmaci e il tempo di insorgenza dei sintomi in relazione all’introduzione del farmaco. A parte i sintomi fisici e segni come detto sopra, malattia da siero presenta anche con neutropenia, trombocitopenia, e occasionalmente eosinofilia. I reagenti di fase acuta come la velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP) sono elevati. I pazienti spesso sviluppano lieve proteinuria e transitoria, lieve ematuria. La creatinina sierica può essere elevata al di sopra della linea di base, ma spesso si risolve in pochi giorni. Nella reazione simile alla malattia da siero, raramente vi è coinvolgimento renale. Il consumo del complemento è veduto spesso, come riflesso nei livelli diminuiti di C3, di C4 e del saggio emolitico del complemento, CH50.

Studi diagnostici

Pertanto, un adeguato lavoro di laboratorio dovrebbe includere un esame emocromocitometrico completo e differenziale, ESR, CRP, analisi delle urine, pannello metabolico completo, livelli di complemento di C3, C4, test emolitico completo CH50. Una malattia infettiva work-up dovrebbe anche essere intiated se indicato, dato molte delle diagnosi differenziali includono cause infettive.

Le biopsie cutanee mostrano risultati non specifici e sono raramente eseguite in quanto non sono diagnostiche per confermare la malattia da siero. Le biopsie cutanee di pazienti con malattia da siero da globulina antitimocitaria equina (ATG) mostrano lievi infiltrati linfocitari e istiocitari perivascolari, senza necrosi dei vasi. Lo studio di immunofluorescenza mostra IgM e C3, ma nessuna IgG. Raramente, come riportato in alcuni pazienti con malattia da siero, si osserva vasculite leucocitoclastica con infiltrato neutrofilo e necrosi fibrinoide. L’immunofluorescenza mostra la deposizione di IgG e C3 nelle pareti cellulari dei piccoli vasi.

Conferma della diagnosi

La diagnosi di malattia da siero viene spesso effettuata clinicamente quando si valutano pazienti con insorgenza da acuta a subacuta di eruzioni cutanee, febbre e artralgie che si verificano dopo l’esposizione all’agente incriminato. Spesso l’agente incriminato è difficile da identificare se i pazienti sono su più farmaci.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della malattia da siero e delle reazioni simili alla malattia da siero include infezioni, malattie reumatologiche, vari vaculitidies o altri tipi di reazioni ai farmaci.

Infezione

-Malattie virali con esantemi come la mononucleosi.

Reumatologici

-Ancora di alzheimer

-lupus eritematoso Sistemico

-Kawasaki malattia

Vasculite

-Ipersensibilità vasculite orticarioide vasculiti, o leukocytoclastic vasculite

Altre reazioni di droga

-Farmaco ipersensibilità sydrome

-Eritema multiforme

-Steven Johnson, sindrome di, necrosi epidermica tossica

Chi è a Rischio di Sviluppare questa Malattia?

L’incidenza della malattia da siero non è ben documentata e può variare a seconda degli agenti coinvolti. Negli Stati Uniti, l’incidenza della malattia da siero è diminuita a causa di iniziative di vaccinazione che diminuiscono la necessità di utilizzare antitossine specifiche. Inoltre, molti sieri di cavallo utilizzati nelle antitossine contro la rabbia e il tentano sono stati sostituiti con siero umano.

I fattori di rischio includono un dosaggio più elevato, il tipo di antigene specifico, l’età e la precedente esposizione dell’agente.

Dosaggio: un dosaggio più elevato dell’antigene aumenta la probabilità di sviluppare la malattia da siero.

Tipo di antigene specifico: In uno studio che ha esaminato la globulina antitimocitaria (ATG), l ‘ 85% ha sviluppato malattia da siero. Il siero antirabbico è associato a una maggiore probabilità di malattia da siero rispetto all’antitossina del tetano. È stato dimostrato che gli antiveleni per i morsi di serpente causano malattie sieriche nel 40-80% dei pazienti trattati. La reazione simile alla malattia da siero è la più alta osservata con cefaclor rispetto ad altri antibiotici. Al contrario, con il siero antidifterico, la malattia da siero è vista solo nell ‘ 1,5%.

Età: gli adulti hanno una maggiore probabilità di sviluppare malattia da siero. Gli adulti spesso richiedono un dosaggio più elevato, che può essere un fattore; tuttavia sier sickess stesso è insolito nei bambini in generale. In uno studio che ha esaminato il siero antirabbico, la malattia da siero è stata più comune nei pazienti di età superiore ai 15 anni. In un altro studio, la malattia da siero si è sviluppata in meno dello 0,5% dei bambini di età inferiore ai 10 anni quando è stato somministrato siero antirabbico. Al contrario, la reazione sierica simile alla malattia con antibiotici, specialmente con cefaclor, è stata descritta più frequentemente in bambini di età inferiore ai 5 anni.

Esposizione precedente: I pazienti con precedente esposizione ai conigli hanno maggiori probabilità di sviluppare malattia da siero dopo aver ricevuto rabit globulina antitimocitaria, e allo stesso modo i pazienti che hanno avuto più punture di insetti o punture hanno maggiori probabilità di sviluppare malattia da siero dopo punture ripetute.

Qual è la causa della malattia?

La malattia da siero è una reazione di ipersensibilità di tipo III, nota anche come malattia da ipersensibilità mediata dal complesso immunitario, risultante dalla somministrazione di proteine estranee, siero o farmaci non proteici. Questa reazione richiede un antigene estraneo di una dimensione specifica o componenti fisiologici specifici che possono stimolare il sistema immunitario a sintetizzare anticorpi specifici contro l’antigene. I sintomi si sviluppano da 1 a 2 settimane dopo l’introduzione iniziale all’antigene (poiché questa immunizzazione primaria causa lo sviluppo di anticorpi IgM circa 7-14 giorni dopo e gli anticorpi IgG compaiono pochi giorni dopo l’IgM).

Quando l’anticorpo si lega all’antigene, formano complessi antigene-anticorpo o immunocomplessi che vengono normalmente eliminati dal sistema fagocitario mononucleare. Un eccesso di questi complessi immuni solubili può depositarsi nei tessuti e causare una risposta infiammatoria attraverso l’attivazione della cascata del complemento. Vari prodotti di divisione del complemento, tra cui C3a e C5a agiscono come anafilatossine e chemoattrattanti per degranulare i mastociti e reclutare neutrofili nel tessuto e creare danni ai tessuti.

I frammenti del complemento ricoprono anche i complessi immuni attraverso un processo chiamato opsonizzazione per aumentare i complessi immuni dal sistema dei fagociti mononulcear. Quando l’intero antigene viene rimosso dal siero, il siero sickess si risolve. Se c’è una reintroduzione dell’antigene, la malattia da siero si svilupperà più rapidamente e più severamente. Piuttosto che richiedere 7-14 giorni per lo sviluppo di IgM come nell’immunizzazione primaria, con la riesposizione, l’IgG (opsonizzazione più efficiente e attivazione del complemento) e la risposta all’antigene possono svilupparsi entro 12-36 ore.

Gli agenti che sono collegati alla malattia da siero classica sono antitossine eterologhe che sono ancora usate per trattare i morsi di serpente e l’esposizione alla rabbia. In letteratura, ci sono casi segnalati che collegano vari altri agenti tra cui anticorpi monoclonali murini o chimerici come anti-CD20, rituximab e l’anti-TNF alfa, infliximab. Altri agenti includono anche globulina antitimocitaria equina o coniglio (ATG). Due rapporti collegano punture di insetti e punture di zanzara a una reazione simile alla malattia da siero. Un singolo rapporto collega il plasma umano allogeneneico somministrato durante la trasfusione di sangue con conseguente malattia da siero.

Le reazioni di malattia da siero (SSLR) sono causate da vari farmaci, in particolare antibiotici tra cui cefaclor, penicillina, amoxicillina e bactrim, e anche dopo infezioni (epatite B e endocardite) e vaccini. Mentre clinicamente si presentano con sintomi simili alla classica malattia da siero, la patogenesi non comporta la deposizione di immunocomplessi. Si pensa che i metaboliti della droga abbiano un effetto tossico diretto sulle cellule, causando sintomi di febbre, eruzioni cutanee e artralgie da una a tre settimane dopo l’introduzione del farmaco. I sintomi di SSLR sono spesso meno gravi della classica malattia da siero.

Implicazioni e complicazioni sistemiche

Come menzionato sopra nel discutere l’esame fisico, la malattia da siero ha molte manifestazioni sistemiche, tra cui eruzioni cutanee, febbre, artrite o artralgie e altre manifestazioni meno comuni tra cui sistemi renali, cardiovascolari, polmonari, neurologici e gastrointestinali.

Opzioni di trattamento

I seguenti trattamenti (Tabella I) sono basati su rapporti di letteratura, sebbene non siano stati condotti studi di controllo randomizzati per valutare questi trattamenti.