Managed care concetti e regole per il rimborso

Managed Care: Un sistema di erogazione sanitaria che mira a fornire una struttura generalizzata e concentrarsi nella gestione dell’uso, accesso, costo, qualità ed efficacia dei servizi sanitari. Collega il paziente ai servizi del fornitore.

Organizzazione di manutenzione sanitaria: un’organizzazione che fornisce o organizza la copertura dei servizi sanitari designati necessari ai membri del piano per un premio prepagato fisso. Esistono quattro modelli base di HMO: modello di gruppo, associazione individuale di pratica (IPA), modello di rete e modello del personale. Ai sensi della legge federale HMO un’organizzazione deve possedere quanto segue per definirsi un HMO: (1) e sistema organizzato per fornire assistenza sanitaria in un’area geografica, (2) un insieme concordato di servizi di manutenzione e trattamento sanitario di base e supplementari e (3) un gruppo di persone volontariamente arruolate.

Modello di gruppo HMO: L’HMO contrae con un gruppo di medici per una tariffa fissa per paziente per fornire molti servizi sanitari diversi in una posizione centrale. Il gruppo di medici determina la compensazione di ogni singolo medico, spesso condividendo i profitti.

Individual Practice Association (IPA) Modello HMO: Questo modello HMO che si contrae con un medico privato o un’associazione sanitaria per fornire servizi sanitari in cambio di una tassa negoziata. L’IPA poi contratti con i medici che continuano nella loro pratica individuale o di gruppo esistente.

Modello di rete HMO: questa è la forma di managed care in più rapida crescita. Il piano si contrae con una varietà di gruppi di medici e altri fornitori in una rete di assistenza con modelli di riferimento organizzati. Le reti consentono ai provider di praticare al di fuori dell’HMO.

Personale Modello HMO: Il modello HMO più rigido. I medici fanno parte dello staff dell’HMO con una sorta di accordo retribuito e forniscono assistenza esclusivamente per gli iscritti al piano sanitario.

Preferred Provider Organization (PPO): un programma in cui vengono stabiliti contratti con fornitori di cure mediche. I fornitori nell’ambito di un contratto PPO sono indicati come fornitori preferiti. Di solito il contratto di prestazioni fornisce vantaggi significativamente migliori per i servizi ricevuti dai fornitori preferiti, incoraggiando così i membri a utilizzare questi fornitori. Alle persone coperte sono generalmente consentite prestazioni per i servizi del fornitore che non partecipano, di solito su base di indennizzo con copayments significativi.

Exclusive Provider Organization (EPO): un piano di assistenza gestita che fornisce benefici solo se l’assistenza è resa dai fornitori all’interno di una rete specifica.

Piano punto di servizio (POS): un tipo di piano sanitario che consente alla persona coperta di scegliere di ricevere un servizio da un fornitore partecipante o non partecipante, con diversi livelli di prestazioni associati all’uso di fornitori partecipanti. I membri di solito pagano costi sostanzialmente più elevati in termini di aumento dei premi, franchigie, e coassicurazione.