Meccanismi e prevenzione della cateterizzazione lesioni uretrali associate (CAUI) Di Nicola Jeffery e Anthony Mundy
La cateterizzazione uretrale è una procedura comune eseguita da professionisti della salute in diversi gradi e specialità in una varietà di contesti clinici. Si stima che il 15-25% dei pazienti ospedalizzati abbia un catetere urinario inserito durante la degenza e che fino al 13% dei pazienti della casa di cura subisca modifiche regolari dei cateteri urinari a lungo termine .
Infatti, i medici si affidano a cateteri urinari per la gestione della ritenzione urinaria, per la misurazione della produzione di urina in pazienti critici o postoperatori e per il drenaggio urinario dopo alcune procedure urologiche. Nonostante costituiscano parte integrante delle cure mediche contemporanee, i cateteri urinari presentano carenze significative. Uno sforzo concertato per molti anni è stato fatto per ridurre l’incidenza dell’infezione del tratto urinario associata al catetere (CAUTI). In confronto, pochissima attenzione è stata rivolta alla ben riconosciuta complicanza della lesione uretrale associata alla cateterizzazione (CAUI).
La tecnica di cateterizzazione impropria è un importante contributo a CAUI e l’attuazione dei programmi educativi ha dimostrato di ridurre ma non eliminare l’occorrenza. L’onnipresente catetere uretrale Foley, in gran parte non modificato nel suo design per oltre 80 anni, non ha protezioni integrate per prevenire CAUI. Pertanto, vi è attualmente un interesse significativo nella riprogettazione del catetere per garantire l’inserimento sicuro del catetere uretrale atraumatico. In questa breve rassegna di CAUI, discuteremo l’entità del problema e metteremo in evidenza l’importanza di combattere il problema con iniziative educative combinate con innovazioni di progettazione del catetere urinario.
L’entità del problema di CAUI
Gli urologi hanno familiarità con lo scenario clinico di un posizionamento del catetere uretrale maschile difficile o fallito con sanguinamento o dolore associato . I tentativi multipli di cateterizzazione sono fatti spesso prima del coinvolgimento dell’urologia e la situazione può essere stressante e traumatica per i pazienti e il personale sanitario. CAUI negli uomini è un motivo comune per consultare i servizi di urologia ospedaliera, che rappresentano il 6% di tutti i rinvii urologici ospedalieri in uno studio . Un audit prospettico su un periodo di sei mesi ha determinato che CAUI si verifica con un’incidenza di 13,4 per 1000 cateterizzazioni uretrali maschili .
“CAUI negli uomini è un motivo comune per consultare degenza di urologia servizi”
L’uretra maschile è vulnerabile alle lesioni durante il cateterismo a causa della sua lunghezza, la tortuosità e la presenza di stati patologici come iperplasia prostatica benigna, stenosi uretrale e prima della chirurgia urologica. La maggior parte dei difficili scenari di cateterizzazione maschile, anche con CAUI associato, può essere recuperata dal personale di urologia senza la necessità di un intervento endoscopico . Ciò suggerisce che la tecnica di cateterizzazione impropria, aggravata dalle sfide dell’anatomia uretrale maschile e dell’allargamento prostatico benigno, sono le principali ragioni alla base della cateterizzazione traumatica da parte del personale non urologico, piuttosto che della stenosi uretrale. Ci sono due meccanismi principali per CAUI durante l’inserimento del catetere: i) inflazione involontaria del palloncino di ancoraggio del catetere nell’uretra; ii) creazione di un falso passaggio uretrale applicando troppa forza con la punta del catetere (di solito nell’uretra bulbare o prostatica) .
La ragione di fondo più comune per cui un catetere uretrale non scivola nella vescica è l’allargamento prostatico correlato all’età, seguito da stenosi uretrale non diagnosticata o spasmo dello sfintere uretrale correlato all’ansia in pazienti svegli che non sono in grado di rilassarsi durante la procedura di cateterizzazione. In tutti gli scenari, l’operatore sentirebbe resistenza quando il catetere incontra l’ostruzione anatomica o funzionale.
Inoltre, CAUI può essere inflitto da auto-rimozione traumatica del catetere con il palloncino intatto. L’auto-rimozione di un catetere uretrale è tipicamente accidentale, ma può anche essere un’azione deliberata da parte di un paziente con stato mentale alterato . Si stima che l’auto-rimozione accidentale di un catetere uretrale con un palloncino gonfiato si verifichi nel 5% dei pazienti ITU .
Anecdotally, questo rischio è aumentato se il catetere è fissato in modo inappropriato alla coscia superiore del paziente. Ogni volta che un paziente muove la gamba, il palloncino del catetere irrita e tira sul collo della vescica causando dolore e spasmo della vescica. La cosa migliore è evitare la fissazione diretta del catetere e consentire all’albero del catetere di essere mobile, garantendo al contempo l’ancoraggio sicuro di una sacca di urina spesso svuotata a un supporto per sacche di urina o applicando una sacca da gamba che può essere legata alla gamba del paziente. La pratica locale regola quali operatori sanitari sono i principali responsabili dell’esecuzione del cateterismo uretrale maschile.
Tipicamente, infermieri e medici di tutti i livelli di esperienza possono essere chiamati a tentare il cateterismo uretrale sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Alcuni studi suggeriscono che la maggior parte delle CAUIS si verificano durante la catherizzazione da parte dei tirocinanti durante i loro primi sei mesi , mentre altre serie implicano personale medico più anziano (ad esempio alti funzionari di casa, registrar, medici di medicina generale) . La comprensione dei modelli di pratica locale è importante per guidare l’introduzione di programmi educativi mirati per ridurre la CAUI.
CAUI è una fonte prevenibile di morbilità del paziente e pone anche un onere finanziario significativo sul sistema sanitario. Nel loro audit prospettico di 37 casi di CAUI, Davis et al. ha scoperto che l ‘ 81% dei pazienti ha subito gravi complicanze (≥ Clavien Dindo 2) come urosepsi che richiedono inotropi in ITU, ematuria grave che richiede trasfusione di sangue e la necessità di un intervento urologico invasivo . Il costo aggiuntivo sostenuto durante la gestione acuta dei 37 casi di CAUI è stato di €335.377 (circa €9000 per caso) . L’analisi dei costi ha preso in considerazione fattori quali l’aumento della durata del soggiorno, l’ammissione all’UIT, i costi procedurali e l’utilizzo delle risorse urologiche.
Lo stesso gruppo di 37 pazienti è stato seguito prospetticamente (follow-up medio 37 mesi) per valutare gli esiti a lungo termine . Durante il follow-up, 29 pazienti (78%) hanno sviluppato prove radiologiche o cistoscopiche di stenosi uretrale che richiedono un intervento. La limitazione di questo studio osservazionale è stata che alcuni pazienti potrebbero aver avuto una storia non diagnosticata di stenosi uretrale per spiegare la loro cateterizzazione traumatica iniziale. CAUI ha anche implicazioni medicolegali perché è una complicazione evitabile della cateterizzazione uretrale. I casi di CAUI sono stati descritti nella letteratura medicolegal e sono spesso decisi a favore del paziente .
Iniziative educative per prevenire CAUI
Le iniziative educative mirano a ridurre l’incidenza di CAUI insegnando una corretta tecnica di cateterizzazione e promuovendo un uso giudizioso dei cateteri uretrali. Le prove disponibili suggeriscono che la formazione e la supervisione di medici junior nella cateterizzazione uretrale sono inadeguate . Thomas et al. ha esaminato 50 nuovi stagisti che iniziano a frequentare la loro istituzione e ha scoperto che solo un terzo si sentiva sicuro di eseguire il cateterismo uretrale . Infatti, il 76% degli stagisti riteneva che la loro formazione pratica fosse inesistente o inadeguata e il 52% non ha ricevuto alcuna supervisione senior durante la prima procedura di cateterizzazione uretrale .
Al contrario, Manalo et al. hanno riportato livelli più elevati di fiducia nella loro coorte di stagisti 225, con il 66% che ha risposto di avere un’adeguata formazione pratica e il 90% di essere supervisionato durante la prima procedura di cateterizzazione uretrale . Tuttavia, riguardo alle lacune sono state identificate sulla valutazione delle conoscenze della coorte sulla corretta tecnica di cateterizzazione uretrale. Ad esempio, il 15% degli stagisti ha riferito di non inserire il catetere nel mozzo prima dell’inflazione del palloncino, una pratica che è nota per causare CAUI . Inoltre, i cateteri uretrali sono comunemente inseriti nell’ambiente ospedaliero per indicazioni inappropriate, esponendo così i pazienti inutilmente al rischio di sostenere CAUI . L’istruzione dovrebbe anche concentrarsi sull’insegnamento di un uso razionale e appropriato dei cateteri uretrali nei pazienti ospedalizzati.
“CAUI è una fonte prevenibile di morbilità del paziente e comporta anche un onere finanziario significativo per il sistema sanitario”
Diversi studi suggeriscono che i programmi educativi per i professionisti che intraprendono il cateterismo uretrale possono ridurre l’incidenza di CAUI. L’attuazione di un’iniziativa obbligatoria di educazione infermieristica a livello di istituzione da parte di Kashefi et al. ha comportato una riduzione di 4,9 volte dell’incidenza di CAUI . Nella fase post-educativa dello studio, CAUI si è verificato con un’incidenza di 0.7 per 1000 ricoveri maschili in ospedale, rispetto a 3,2 per 1000 nella fase pre-educativa. Il programma completo di educazione infermieristica prevedeva una componente didattica di un’ora e un modulo di simulazione pratica di due ore . Manifesti educativi sono stati ben visibili in ogni stazione di cura e delineato corretta tecnica di cateterizzazione dal ‘H. U. B.’ mnemonico (1. Hub-inserire il catetere sul mozzo; 2. Urina-attendere che l’urina ritorni; 3. Palloncino-gonfiare il palloncino con acqua sterile e fissare il catetere alla gamba).
Allo stesso modo, Sullivan et al. diminuzione dell’incidenza di CAUI introducendo un corso di formazione obbligatorio per i nuovi medici qualificati, prima di iniziare il loro anno di tirocinio . Il programma educativo ha fornito sia moduli didattici (due ore) che pratici (due ore) sulla tecnica di inserimento del catetere. Rispetto a una coorte storica, gli stagisti che hanno completato il programma di istruzione hanno riportato una maggiore fiducia (dal 35 al 65%) e una maggiore soddisfazione per l’adeguatezza del loro insegnamento teorico (dal 16 al 53%) e della formazione pratica (dal 40 al 70%) . Prima dell’attuazione del programma educativo, il 6% di tutte le consultazioni urologiche era per CAUI e questo è stato ridotto al 4% . Inoltre, la percentuale di CAUI attribuibile agli stagisti nei loro primi sei mesi è scesa dal 71% al 44%.
Al contrario, un’iniziativa educativa simile mirata a stagisti e infermieri di Bhatt et al. non ha avuto alcun impatto significativo sull’incidenza di CAUI . Bhatt et al. ha osservato che la maggior parte dei CAUIS nel loro istituto sono stati sostenuti durante il cateterismo da medici senior come SHOS, registrar e medici di medicina generale. Pertanto, non sorprende che un programma che coinvolge stagisti e infermieri non abbia prodotto una riduzione dell’incidenza di CAUI presso il loro istituto . Questo studio mette in evidenza i notevoli ostacoli all’attuazione di programmi educativi per combattere CAUI. La cateterizzazione uretrale viene eseguita da un gruppo così eterogeneo di professionisti sanitari di tutti i livelli di anzianità, ponendo così una sfida logistica agli sforzi di formazione . Per essere al massimo efficaci, i programmi educativi devono essere obbligatori per tutti gli operatori sanitari che eseguono il cateterismo uretrale, indipendentemente dal grado. Tuttavia, rispetto ai medici junior e al personale infermieristico, ci sono meno piattaforme disponibili per l’impegno con il personale medico senior .
In molte serie CAUI pubblicate, un’indicazione comune per l’inserimento del catetere uretrale è il monitoraggio della produzione di urina per malattie mediche acute, che non è necessaria a meno che il paziente non sia gravemente malato . In effetti, l’uso inappropriato di cateteri uretrali nell’ambiente ospedaliero è un problema diffuso . In uno studio osservazionale, meno della metà dei cateteri uretrali posti in pazienti anziani ospedalizzati presentava un’indicazione appropriata . I protocolli che limitano le indicazioni per il cateterismo uretrale nei pazienti ospedalizzati sono stati uno dei pilastri della prevenzione CAUTI . Promuovere l’uso giudizioso e appropriato dei cateteri uretrali avrebbe anche un impatto significativo sulla riduzione dell’incidenza di CAUI. Gli interventi segnalati per ridurre al minimo il posizionamento di cateteri uretrali in pazienti in cura acuta includono varie combinazioni di liste di controllo di indicazione (cartacee o elettroniche), uso di scanner vescicali, pesatura di pastiglie per l’incontinenza per misure di uscita del fluido e programmi educativi .
Innovazioni nella progettazione del catetere per prevenire CAUI
L’innovazione progettuale per migliorare il profilo di sicurezza del catetere urinario Foley è un passo fondamentale nella lotta contro CAUI. Sebbene la combinazione di istruzione e uso giudizioso dei cateteri urinari possa ridurre l’incidenza di CAUI, la cateterizzazione uretrale rimane dipendente dall’operatore. Pertanto, l’eradicazione di CAUI richiede la modifica del design del catetere urinario Foley per introdurre caratteristiche di sicurezza che garantiscano l’inserimento atraumatico.
Uno dei difetti di progettazione intrinseci del catetere urinario Foley è che l’inflazione del palloncino di ritenzione può generare pressioni (>700kPa) ben al di sopra della soglia necessaria per la rottura uretrale (> 150kPa) . Ciò contribuisce direttamente a CAUI nei casi di inflazione involontaria del palloncino all’interno dell’uretra. Pertanto, vi è stato interesse nello sviluppo di meccanismi di sicurezza che impediscono eccessive pressioni di gonfiaggio dei palloncini, con l’obiettivo di ridurre il CAUI a causa di lesioni da gonfiaggio dei palloncini. Class Medical ha sviluppato la valvola di sicurezza TUC™ (Trans-uretrale Catetere Safety Syringe ™ Valve). Il dispositivo TUC Safety Valve™ è una valvola di pressione che si collega tra una siringa standard e qualsiasi hub di gonfiaggio a palloncino per catetere urinario commerciale. Se si tenta di gonfiare il palloncino del catetere all’interno dell’uretra, la valvola TUC Safety Valve™ viene attivata al di sopra della sua pressione di soglia di sicurezza e decanta il fluido dal sistema. Ciò impedisce l’inflazione involontaria del palloncino all’interno dell’uretra e quindi limita il potenziale di CAUI. Davis et al. valutata la valvola TUC Safety Valve™ in una popolazione di studio di 100 pazienti maschi .
“l’Eradicazione della CAUI richieste di modifica di Foley catetere urinario design di introdurre caratteristiche di sicurezza che garantiscono un inserimento atraumatico”
Il dispositivo è stato utilizzato da 34 medici e attivato in sette pazienti durante il tentativo di cateterizzazione, che indica che il catetere è stato posizionato in modo non corretto con il palloncino dell’uretra. È interessante notare che in questi sette pazienti, il clinico è stato in grado in tutti i casi di far avanzare con successo il catetere nella vescica e gonfiare il palloncino nella posizione corretta. Sulla base di principi simili, Safe Medical Designs, Inc. ha sviluppato il suo catetere di segnale brevettato™ . Il design del catetere ha un “pilota-palloncino” esterno lungo la porta di gonfiaggio, che scarica il fluido dal palloncino di ritenzione se è soggetto a pressioni di riempimento elevate (cioè gonfiato inavvertitamente all’interno dell’uretra), proteggendo così l’uretra da lesioni. Il riempimento del “palloncino pilota” durante un tentativo di cateterizzazione segnala al medico che il palloncino è fuori luogo all’interno dell’uretra. Il catetere Signal ™ è stato oggetto di studi da banco e cadaverici. Attualmente, il catetere Signal ™ è approvato dalla FDA ma non è contrassegnato CE e quindi non è disponibile al di fuori degli Stati Uniti.
Un altro meccanismo per CAUI è l’estrazione accidentale o intenzionale del catetere con il palloncino di ritenzione completamente gonfiato. Azar et al. hanno progettato il catetere urinario atraumatico brevettato (AUC) per affrontare questo problema. L’AUC ha un meccanismo di sicurezza incorporato all’interno del suo albero. L’albero è composto da segmenti prossimali e distali, con una giunzione intussuscepting situata all’interno del bracciale palloncino. Se l’AUC viene tirata con forza, i segmenti prossimale e distale si sganciano l’uno dall’altro e svuotano il fluido del palloncino nel lume di drenaggio del catetere. Il campo di pressione necessario per far scattare la caratteristica di sicurezza dell’AUC può essere predeterminato durante il processo di produzione. L’AUC è stata valutata in un modello di coniglio, che ha rilevato che l’estrazione forzata dell’AUC con il palloncino gonfiato ha portato a casi sempre meno gravi di CAUI, rispetto a un catetere Foley standard .
La progettazione standard del catetere urinario di Foley non affronta nessuna delle ragioni sottostanti comuni per la difficile cateterizzazione uretrale maschile e la successiva CAUI, come l’allargamento prostatico benigno. Coudé tip e Tieman tip cateteri o introduttori metallici possono essere utilizzati per negoziare un ingrossamento della prostata, ma queste tecniche rischiano di esacerbare CAUI soprattutto se sono già presenti falsi passaggi dopo tentativi di cateterizzazione falliti. Queste tecniche sono particolarmente pericolose nei pazienti in cui una stenosi uretrale sconosciuta è il problema sottostante, in quanto minano la stenosi e rischiano la perforazione uretrale nel segmento della stenosi con il rischio di formazione di ascessi uretrali e sepsi urinaria, o anche lesioni rettali adiacenti in casi estremi.
Gli algoritmi urologici contemporanei per la risoluzione dei problemi di cateterizzazione uretrale maschile difficile includono il passaggio di un catetere urinario Foley su un filo guida Nitinol idrofilo (tecnica Seldinger) . Nella stragrande maggioranza dei casi di cateterizzazione difficile, anche in presenza di falsi passaggi o stenosi uretrale, il filo guida Nitinol idrofilo sicuro troverà la sua strada ciecamente nella vescica . In uno studio recente, oltre il 90% dei casi difficili di catetere uretrale maschile riferiti all’urologia sono stati collocati con successo da medici non urologici addestrati utilizzando la tecnica Seldinger cieca . Uretrotech Ltd ha sviluppato e brevettato il dispositivo di cateterizzazione uretrale (UCD®), che è il primo catetere urinario sul mercato a incorporare un filo guida Nitinol idrofilo integrato nel suo design . L’UCD® rende la tecnica Seldinger sicura ed efficace facilmente accessibile e disponibile ai non urologi, che sono il personale di prima linea responsabile della maggior parte delle cateterizzazioni uretrali.
L’UCD® è un catetere uretrale di seconda linea ideale, quando la cateterizzazione con un catetere Foley standard non ha avuto successo. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel Regno Unito ha approvato l’UCD® come conveniente per questa indicazione. La sicurezza e l’efficacia dell’UCD® sono state valutate in diverse popolazioni di pazienti, tra cui pazienti elettivi di cardiochirurgia, cliniche ambulatoriali senza catetere (TWOC) e pazienti sottoposti a chirurgia urologica ricostruttiva. In uno studio prospettico di coorte osservazionale, la cateterizzazione UCD® è stata confrontata con la cateterizzazione standard di Foley negli uomini sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva . Nessun paziente nel gruppo UCD® (n=100) aveva fallito o traumatico cateterismo uretrale. Al contrario, nel gruppo del catetere di Foley (n=74) ci sono stati due casi di cateterizzazione uretrale fallita (che ha richiesto l’inserimento del catetere sovrapubico) e tre casi di CAUI.
Conclusione
CAUI è una lesione prevenibile che causa una significativa morbilità del paziente e comporta notevoli costi finanziari. Come urologi, dobbiamo assumere un ruolo di leadership nella lotta contro CAUI. Dobbiamo sostenere attivamente iniziative educative che promuovano un uso giudizioso dei cateteri urinari e insegnare una corretta tecnica di cateterizzazione. Gli urologi devono abbracciare la traduzione dell’innovazione del design del catetere urinario nella pratica clinica e sostenere i ricercatori e le aziende di dispositivi medici nei loro sforzi per progettare cateteri uretrali più sicuri per eliminare CAUI.
1. Per maggiori informazioni:
2. Il suo nome deriva dal latino “K”, “K”, “K”, “K”, “K”, ” K ” e “K”. Incidenza e prevenzione delle lesioni uretrali iatrogene. J Urol 2008;179 (6):2254-7.
3. Thomas AZ, Giri SK, Meagher D, Creagh T. Complicazioni iatrogene evitabili del cateterismo uretrale e formazione interna inadeguata in un ospedale di insegnamento terziario. BJU Int 2009;104(8):1109-12.
4. I dati raccolti sono Esiti a lungo termine di lesioni da cateterismo uretrale: uno studio prospettico multi-istituzionale. Mondo J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multi-centro, valutazione prospettica della tecnica di Seldinger per difficili inserimenti di catetere uretrale maschile da parte di medici non addestrati in urologia. BJU Int 2017;120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Cateteri uretrali più sicuri: come lo studio della pressione e della forza del palloncino del catetere può guidare il design. BJU Int 2012;109(7):1110-14.
7. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Complicazioni iatrogene evitabili del cateterismo uretrale maschile e formazione interna inadeguata: un follow-up di 4 anni dopo l’attuazione di un programma di formazione interna. Chirurgo 2015;13(1):15-18.
8. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Valutare il costo delle lesioni da cateterizzazione uretrale iatrogena. Ir J Med Sci 2017;186 (4):1051-5.
9. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Un audit prospettico sull’effetto della formazione e dei laboratori educativi sull’incidenza delle lesioni da cateterismo uretrale. Può Urol Assoc J 2017;11(7):E302-E306.
10. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Incidenza, costo, complicanze ed esiti clinici delle lesioni da cateterizzazione uretrale iatrogena: uno studio prospettico multi-istituzionale. J Urol 2016;196 (5): 1473-7.
11. Awad MA, Osterberg CE, Chang H, et al. Cateteri uretrali e malpractice medica: una revisione del database legale dal 1965 al 2015. Transl Androl Urol 2016;5 (5): 762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Conoscenza e formazione degli stagisti medici in materia di inserimento del catetere uretrale e lesioni uretrali correlate all’inserimento in pazienti di sesso maschile. BMC Educazione medica 2011;11: 73.
13. Simhan J. Riduzione del trauma uretrale iatrogeno. J Urol 2015;194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. L’istruzione del personale del pronto soccorso e l’uso di un foglio di indicazione del catetere urinario migliorano l’uso appropriato dei cateteri foley. Am J Infettare controllo 2007;35(9):589-93.
15. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Valutazione clinica di un dispositivo di sicurezza per prevenire lesioni correlate all’inflazione del catetere urinario. Urologia 2018;115:179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. Un nuovo design del catetere uretrale per prevenire e ridurre al minimo la morbilità con la lesione del catetere intra-uretrale (IUCI). Presentato alla riunione annuale AUA, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. Studio in vivo di un nuovo disegno di catetere urinario atraumatico per la prevenzione di traumi indotti da catetere. J Endourol 2016;30 (7): 822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW, et al. Un nuovo dispositivo di cateterizzazione uretrale (UCD) per gestire la difficile cateterizzazione uretrale. Mondo J Urol 2019;37 (4): 595-600.
Dichiarazione di interessi concorrenti: Nessuno dichiarato.