Metodi chirurgici per il ripristino del prepuzio: una revisione critica

S. B. BRANDES e J. W. McANINCH

Dipartimento di Urologia, Università di California, Scuola di Medicina e San Francisco General Hospital, San Francisco, California, stati UNITI.

Introduzione

non Circoncisi, il restauro del prepuzio, è stata effettuata fin dall’antichità, forse poco dopo il primo circoncisione. Nella storia, restauro del prepuzio è stato particolarmente importante nelle società in cui la maggior parte degli uomini erano incirconcisi, mentre un gruppo minoritario praticato la circoncisione rituale e quindi non sono stati accettati in contesti comunali di nudità.

L’incirconcisione nell’antichità

Molti dei primi riferimenti all’incirconcisione si trovano negli scritti religiosi giudeo-cristiani dell’Antico e del Nuovo Testamento. Nell’era dell’Impero romano, la pratica greca della nudità pubblica fu adottata nei bagni e nella ginnastica, per tutti gli esercizi e le attività sportive. Avere un glande senza una copertura prepuziale era considerato socialmente inaccettabile e brutto. Il pene circonciso era considerato deformato e sfigurato, sia attraverso assenza congenita o un intervento chirurgico. E ‘ stato anche considerato inaccettabile se il prepuzio incirconciso è stato permesso di ritrarre in pubblico. Infatti, per impedire al prepuzio di ritrarre ed esporre il glande, era pratica comune sottoporsi a infibulazione, il posizionamento di uno strumento circolare di sicurezza-pin-like (noto come fibula) attraverso il bordo distale del prepuzio .

Nei tempi antichi, le incirconcisioni erano praticate per decoris causa “il bene dell’apparenza”, piuttosto che per motivi di salute. Inoltre, molti ebrei romani avevano una vita secolare e tentarono di nascondere il loro `distintivo’ di ebraismo, e quindi la loro identità `estranea’, subendo l’incirconcisione . Nel Libro dei Maccabei (1:14-15), durante il regno di Antioco Epifane (~167 AC) e nel Talmud (132-135 CE), durante il regno di Adriano, così come in Corinzi 7:18 (metà del primo secolo DC) ci sono riferimenti alla pratica di incirconcisione . Anche gli egiziani praticavano una volta la circoncisione rituale, ma ai tempi dei romani la circoncisione veniva eseguita solo sui sacerdoti egiziani .

Judeum Pondum

Uno dei metodi più semplici per la non circoncisione utilizzato durante l’epoca romana era lo strumento noto come il `judeum pondum’ , un tubo di rame a forma di imbuto che veniva posizionato attorno all’asta del pene (fig. 1). Il rame pesante poi tirò e allungò la pelle dell’albero in avanti, per coprire il glande. La speranza era che la pelle tesa sarebbe poi rimanere sul posto e creare un nuovo prepuzio. È difficile vedere come questa tecnica avrebbe potuto produrre un successo duraturo .

Le operazioni di Celso

Una delle prime descrizioni dettagliate delle tecniche operative della non circoncisione fu di Celso . Nel suo trattato De Medicina, scritto tra il 14 e il 37 d.C., descrisse due di queste operazioni. Come scrisse Celso, ‘e se il glande è nudo, e l’uomo desidera che l’aspetto di esso per averlo coperto, che può essere fatto’. Celso chiamò una delle sue operazioni `decirconcisione `(o restauro del prepuzio) per coloro che erano circoncisi, e l’altra’ ricostruzione’) del prepuzio per quelli con prepuzio congenitamente carenti. Il candidato chirurgico ideale per i migliori risultati cosmetici è stato ritenuto essere un bambino o un giovane adulto con un piccolo glande, con sci albero del pene sciolto, e dove il prepuzio era congenitamente assente o sottosviluppato, piuttosto che precedentemente rimosso dalla circoncisione .

Fig. 1. Il Judeum Pondum: un peso di rame a forma di imbuto utilizzato durante l’epoca romana, nel tentativo di creare un prepuzio, tirando la pelle dell’albero del pene per coprire il glande del pene.

Decirconcisione

Per coloro che erano stati precedentemente circoncisi, Celso eseguì un’incisione cutanea circonferenziale subcoronale superficiale (profonda fino alla fascia dartos), per essere in un piano avascolare. Il pene era degloved e la pelle dell’albero avanzata distalmente per coprire il glande. Una medicazione in gesso contenente ossido di piombo (un’antica versione di unguento al mercurio) è stata posta tra il glande e il nuovo prepuzio, per evitare che la pelle aderisca al glande (fig.2). Dopo l’intervento, le erezioni sono state scoraggiate per evitare che la pelle del pene si ritragga. Pertanto, al paziente non è stato permesso di mangiare cibo solido per giorni, perché si pensava che mantenendo il paziente affamato e debole non avrebbe avuto erezioni . Quando l ‘edema del pene si è risolto, l’ asta del pene è stata strettamente fasciata dalla base alla subcorona. Ancora una volta, è difficile vedere come questa tecnica abbia avuto successo nel produrre un prepuzio cosmetico e funzionale.

Fig. 2. L’operazione di decirconcisione di Celso. (a) Un’incisione di degloving subcoronale è fatta per tirare la pelle dell’albero sopra il glande. Si noti il legame che è posto per tenere il legame dell’albero del pene e il calco in gesso (frecce) posto tra il neo-prepuzio e il glande (per prevenire l’aderenza della pelle).

Ricostruzione del prepuzio

Per il prepuzio congenitamente assente o sottosviluppato, Celso sosteneva di praticare un’incisione cutanea superficiale alla base del pene superficiale ai vasi sanguigni del pene e all’uretra (ad esempio superficiale alla fascia di Buck) (Fig. 3). La pelle dell’albero del pene è stata poi fatta scivolare distalmente fino a quando la pelle si è piegata su se stessa e ha coperto il glande. Una cravatta è stata quindi posizionata attraverso la pelle distale in modo che non potesse ritrarsi prossimalmente. La sutura è stata legata liberamente per consentire lo svuotamento attraverso l’uretra. Il pene parzialmente degloved lascia una ferita aperta, che è stata poi coperta con medicazioni di lino e ha permesso di granulare. Nel complesso, risultati cosmetici o funzionali favorevoli sembrano dubbi con questa tecnica.

Fig. 3. Operazione di Celso di ricostruzione del prepuzio. (a) Pene degloved tramite un’incisione base circonferenziale, per coprire il glande. Notare l’albero del pene prossimale esposto e la sutura distale per evitare che la pelle si ritragga. (b) Vista in sezione trasversale che mostra il pene degloved con la pelle dell’albero e dartos tirato in avanti e suturato distalmente in posizione.

Le modifiche della tecnica originale di Celso furono descritte secoli dopo. La prima modifica di questo tipo è stata dettagliata da Penn . Penn prima degloved il pene nello stesso modo come la ricostruzione di Celso del prepuzio. Inoltre, ha posizionato un innesto di pelle a spessore diviso non tessuto nell’area denudata dell’albero del pene prossimale. (Figura 4a). Così facendo ha notato risultati cosmetici più favorevoli . Nella nostra vasta esperienza con la pelle che innesta il pene, suggeriamo che l’innesto cutaneo sia suturato in posizione sull’albero del pene mentre è sotto il tratto per consentire le erezioni dopo l’innesto. Per immoblize l’innesto abbiamo comunemente posto lunghe suture di seta ai margini e legarli insieme su una medicazione non aderente (ad esempio Xeroform) seguita da un rinforzo di ovatta di cotone imbevuto di olio minerale (Fig. 4 ter). Per immobilizzare ulteriormente il pene in posizione verticale posizioniamo un alloggiamento di plastica (ad esempio una bottiglia di soluzione salina di plastica da un litro con la parte superiore tagliata) attorno al supporto (Fig. 4 quater). Un’altra modifica di Celso fu successivamente dettagliata da Goodwin . Come per Celso, un’incisione circonferenziale è stata fatta nella pelle di base del pene per deglove il pene e per spostare la pelle distalmente fino a quando l’intero glande del pene è stato coperto. Inoltre, Goodwin fece più piccole incisioni trasversali nell’aspetto più distale del neoprepuce, e poi le suturò chiuse longitudinalmente in modo da restringere l’aspetto distale del nuovo prepuzio. Per mantenere la pelle disegnata sopra il glande, le suture di trazione sono state quindi posizionate ai margini del neo-prepuzio. Invece di lasciare l’albero prossimale denudato per granulare, il pene è stato sepolto in un tunnel poco profondo della pelle scrotale. Dopo 2-3 mesi la pelle scrotale è stata tubularizzata intorno al pene e lo scroto si è chiuso principalmente. Sfortunatamente, poiché la pelle scrotale è portatrice di capelli, questo metodo di solito crea un albero del pene peloso che non è distintamente cosmetico.

Fig. 4. Ricostruzione modificata del prepuzio (dopo Penn)). (a) Innesto cutaneo a spessore diviso sull’albero del pene. (b) Lunghe suture di seta legate sopra un sostegno di ovatta di cotone. (c) Unità di custodia in plastica per mantenere il pene e la pelle innesto immobile.

Per convertire la modifica di Goodwin della ricostruzione del prepuzio di Celso in una procedura a uno stadio, Lynch e Pryor descrissero di coprire l’albero del pene prossimale denudato con un lembo scrotale a isola pediculata. Il loro lembo cutaneo scrotale è stato sviluppato dallo scroto medio e basato su un peduncolo vascolarizzato di dartos. Il lembo fasciocutaneo longitudinale è stato quindi ruotato di 90° sul suo apporto di sangue per coprire il pene prossimale. I bordi del difetto scrotale vengono quindi suturati chiusi. Poiché l’aspetto anteriore della linea mediana dello scroto è spesso portatore di peli, il lembo scrotale probabilmente creerà un pene prossimale peloso. Per evitare questo, suggeriamo che lo scroto anteriore sia accuratamente depilato e rivalutato settimane prima di tale intervento chirurgico neo-prepuziale previsto.

Restauro del prepuzio durante l’era nazista

La pratica dell’incirconcisione ebbe una rinascita durante la seconda guerra mondiale . Poiché la circoncisione era praticata raramente tra qualsiasi gruppo etnico europeo ad eccezione degli ebrei, essere circoncisi era una caratteristica fisica che poteva esporre e identificare un ebreo. Nella Polonia occupata dai nazisti, ci sono rapporti di diversi medici di Varsavia che avevano pratiche impegnate eseguendo un intervento chirurgico per ripristinare il prepuzio. I tipi di operazioni che venivano eseguite, così come i risultati e il successo di tali operazioni non sono chiari. Sfortunatamente, possiamo supporre che queste persone disperate siano state semplicemente sfruttate e probabilmente sfigurate. Il libro di memorie di guerra di Solomon Perel , successivamente oggetto di un film pluripremiato, descrive le esperienze di Perel durante la seconda guerra mondiale come un ebreo polacco orfano che si è spacciato per un tedesco etnico. In una scuola militare della gioventù hitleriana è stato ironicamente spesso elogiato come un modello ariano. Tuttavia, mentre era circonciso, temeva costantemente di essere scoperto come ebreo; stava attento a non essere nudo di fronte agli altri. A un certo punto ha tentato di creare un prepuzio cucendo la pelle dell’albero del pene intorno al glande. Come previsto, il suo tentativo di restauro del prepuzio non ebbe successo. Come Perel, anche molti altri ebrei tentarono la restaurazione prepuziale; è dubbio che molti, se ce ne fossero, ebbero successo.

Altri metodi per il restauro prepuziale

Oltre al judeum pondum, ci sono altre segnalazioni aneddotiche di pazienti che utilizzano la trazione a lungo termine per allungare la pelle dell’albero del pene per coprire il glande. Goodwin suggerisce l’uso di un espansore di tessuto per ottenere la pelle dell’albero del pene in più. Tale espansore di tessuto dovrebbe essere a forma di anello, avere uno strato interno rigido e uno strato esterno in espansione del tessuto. È necessario uno strato interno rigido in modo che il pene non si comprima durante l’insufflazione dell’espansore. Il diametro dell’anello dovrebbe essere adattato alla circonferenza del pene di ciascun paziente. L’espansore del tessuto a forma di anello potrebbe essere facilmente posizionato intorno al pene e sotto la pelle dell’albero attraverso un’incisione di degloving subcoronale. Nelle settimane successive la pelle dell’albero del pene potrebbe essere allungata a una ridondanza sufficiente per ottenere un prepuzio relativamente normale.

Fig. 5. Lembo fasciale circolare e innesto cutaneo neo-prepuzio. (a) Mobilizzazione del peduncolo della bascia di Buck piegato su se stesso e poi coperto con un innesto cutaneo non tessuto su entrambe le superfici. (b) Vista in sezione trasversale della fascia di Buck piegata su se stessa e poi coperta con un innesto cutaneo non tessuto su entrambe le superfici. (c) Innesto cutaneo suturato in posizione. Notare le lunghe suture di seta poste agli angoli per legare sopra un rinforzo di cotone.

Altri metodi potenziali per la ricostruzione del prepuzio potrebbero utilizzare un lembo circolare del pene fasciale o fasiocutaneo. Entrambi i lembi provengono dal pene distale e si basano sul peduncolo altamente vascolare della fascia di Buck. Lembo fasciale e sviluppo neo-prepuzio sono mostrati in Fig. 5. Un’incisione è fatta alla linea di circoncisione precedente completamente intorno al pneis, estendentesi attraverso la fascia del Buck e del dartos di nuovo alla base del pene. Il peduncolo sviluppato della fascia di Buck viene quindi piegato verso l’interno e su se stesso nel suo aspetto distale. Il doppio strato di fascia è fatto largo come il glande. Il peduncolo viene quindi avanzato distalmente per coprire l’intero glande e suturato in posizione. Un innesto cutaneo a spessore diviso viene quindi raccolto dall’aspetto interno della coscia nel solito modo. L’innesto cutaneo non viene ingranato, posizionato sull’aspetto interno ed esterno del letto della fascia di Buck piegata e quindi suturato in posizione con suture assorbibili. Le medicazioni di rinforzo non aderenti di Xeroform, seguite da ovatta di cotone imbevuta di olio minerale, sono posizionate sull’aspetto esterno e interno del neo-prepuzio e fissate in posizione con suture di seta precedentemente posizionate ai bordi (Fig 5c). L’innesto cutaneo viene mantenuto immobilizzato per 5 giorni e quindi le medicazioni vengono rimosse. Il paziente viene quindi istruito a fare la doccia due volte al giorno e asciugare all’aria l’innesto cutaneo.

Fig. 6. Il lembo fasciocutaneo circolare e l’innesto cutaneo neo-prepuzio. (a) Isola lembo di pelle del pene sulla base di un peduncolo di fascia di Buck. (b) Innesto cutaneo libero sulla superficie esposta del peduncolo Buck’ fasia. c) Vista in sezione trasversale del lembo dell’isola cutanea all’interno e dell’innesto cutaneo libero sulle superfici esterne del neo-prepuzio.

Per sviluppare un neo-prepuzio con un lembo del pene fasciocutaneo circolare, inizialmente sviluppiamo il lembo come descritto da McAninch . I metodi per tale restauro prepuziale sono illustrati in Fig. 6. Il lembo cutaneo è fatto abbastanza largo corrisponde alla lunghezza del glande Il lembo non è diviso nella linea mediana ventrale. Invece, è mantenuto circolare, piegato verso l’interno e su se stesso, e poi suturato in posizione alla subcorona con suture assorbibili. Un innesto cutaneo a spessore diviso viene quindi raccolto dall’aspetto interno della coscia come al solito. L’innesto libero senza maglia viene quindi posizionato sull’aspetto esterno della fascia del Buck esposto e suturato in posizione. Le medicazioni di sostegno vengono posizionate e l’innesto gestito come descritto sopra. I due metodi di cui sopra dovrebbero essere in grado di creare un neo-prepuzio senza peli, funzionalmente efficace ed esteticamente accettabile.

È anche importante rendersi conto che come operazione cosmetica, il restauro prepuziale ha numerosi problemi psicologici associati. La maggior parte degli uomini hanno avuto una preoccupazione per tutta la vita con la circoncisione, molti di essere omosessuali e con vedute prudenti della sessualità . Prima di intraprendere un intervento chirurgico di restauro prepuziale, è essenziale consigliare attentamente il paziente sulle potenziali complicazioni, i risultati estetici e la natura insolita dell’intervento. Inoltre, è essenziale che i pazienti con condizioni psichiatriche sottostanti siano aspettative irrealistiche, in particolare per i cambiamenti nelle loro relazioni interpersonali o psiche, essere indirizzati per la consultazione psichiatrica . Nel complesso, i metodi chirurgici per il restauro del prepuzio non sono standard e le relazioni in letteratura sono principalmente aneddotiche, con follow-up scarsamente documentato.

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Autori

S. B. Brandes, MD, Istruttore clinico
JW McAninch, MD, professore e Vice Presidente