Miiasi cutanea

Sei sicuro della diagnosi?

• Ciò per cui dovresti essere attento nella storia

La miiasi (dal greco per volare, ‘myia’) è l’infestazione di tessuto umano o animale da parte delle larve (vermi) dei Ditteri mosche a due ali. Le famiglie di ditteri comuni coinvolte nella miiasi includono Calliphoridae, Oestridae e Sarcophagidae. Le larve (altrimenti note come bot o vermi) possono essere obbligatorie (cioè, il ciclo di vita richiede tessuto vivente), facoltative (cioè, le larve possono usare il tessuto vivente, la carogna e la materia vegetale per sostentamento) e parassiti accidentali (per esempio, ingestione involontaria).

Esistono varie forme di miiasi. Questi includono:

• Miiasi cutanea (il focus di questo capitolo).

• Miiasi nasale (invasione di qualsiasi porzione del tratto respiratorio superiore).

• Oftalmomiasi esterna (invasione della cornea, camera anteriore, corpo vitreo o lente).

• Enterico (cioè intestinale).

• Urogenitale.

• Risultati caratteristici dell’esame obiettivo

Tre varianti cliniche della miiasi cutanea sono:

1. Foruncolo infiammato di dimensioni variabili (altrimenti noto come” warble”) con un punctum centrale per la respirazione della larva. La fine della larva può essere visibile al centro. I pazienti spesso notano una puntura pungente (sensazione di movimento) e una sensazione dolorosa mentre le larve penetrano nella pelle. Lo scarico serosanguinoso o purulento dal punctum non è raro.

2. Migratori (striscianti)

Papule epidermiche o sottocutanee infiammatorie mobili, noduli o tratti. I pazienti spesso notano prurito da moderato a estremo o sensazione di bruciore. Le larve di solito muoiono all’interno del tessuto sottocutaneo o escono attraverso un’apertura nella pelle prima della pupa.

3. Ferite (traumatiche) miiasi

Si verifica in ferite aperte o tessuto in decomposizione. Le mosche sono attratte dall’odore delle ferite e dalle infezioni mucocutanee croniche (ad esempio, sinusite) e depongono centinaia di uova nella zona. I fattori di rischio includono ferite croniche drenanti, infezioni croniche, neoplasie cutanee ulcerate, malnutrizione e debilitazione fisica e mentale.

La variante clinica dipende dalla specie di mosca (discussa in dettaglio in “Fisiopatologia”).

La miiasi si verifica nei climi tropicali e subtropicali o nei mesi estivi nei climi temperati. Le uova e / o le larve di queste mosche vengono trasmesse all’uomo tramite il contatto diretto con l’ambiente (ad esempio, acqua e suolo) o vettori di insetti (ad esempio, mosca femmina adulta, zanzare, zecche, ecc.). Le larve possono penetrare la pelle intatta, ferite aperte e orifizi esterni del corpo. Storia di viaggio per le regioni endemiche è importante ottenere. Le specie di mosche variano in tutto il mondo.

• I risultati attesi degli studi diagnostici

Le indagini di laboratorio non sono necessarie. Emocromo completo può dimostrare elevati titoli eosinofili e immunoglobuline (Ig) E, così come un elevato numero di globuli bianchi se c’è un’infezione secondaria. Le colture batteriche dal sito della ferita possono essere utilizzate per guidare la terapia antimicrobica sistemica.

L’istopatologia dimostra un infiltrato cellulare misto con abbondanti eosinofili e una larva all’interno di un tratto circondato da fibrosi dermica. L’analisi morfologica delle larve è utile per determinare la specie di mosca (Figura 1).

Figura 1.

Localizzate ecografia di foruncoli o tratti può anche dimostrare larve.

• Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale per la miiasi foruncolare include:

1. Cisti epidermica

Una cisti cutanea benigna comune contenente cheratina o calcificazione che di solito proviene da infundibolo follicolare. La maggior parte sono noduli lisci non infiammati con un piccolo poro centrale. Queste lesioni possono diventare infiammate e secondariamente infette.

2. Ascesso

Una cavità contenente pus (cioè neutrofili morti) da una causa infettiva o infiammatoria primaria. Di solito è associato all’eritema e all’edema circostanti. La miiasi foruncolare può evolvere in un ascesso dopo un’infezione batterica secondaria.

3. Leishmaniosi cutanea

Un’infezione cutanea parassitaria unicellulare trasmessa dalla mosca della sabbia. I pazienti presentano papule rosse e placche che possono verificarsi spontaneamente, con cicatrici atrofiche. La leishmaniosi mucocutanea può portare a una significativa distruzione e deturpazione dei tessuti. Le aree ad alto rischio includono Africa, India e Sudan.

La diagnosi differenziale per la miiasi migratoria (strisciante) include:

1. Larva cutanea migrans

Un’infezione nematode autolimitante da anchilostomi (ad esempio, Ancylostoma, Uncinaria) escreta nella materia fecale dagli ospiti (solitamente cani e gatti infetti, meno comunemente esseri umani). La forma larvale è in grado di penetrare nell’epidermide, dove l’infezione è solitamente confinata. È comune nei viaggiatori che camminano a piedi nudi sulle spiagge del sud-est degli Stati Uniti, Messico, Caraibi, America centrale e meridionale, Sud-est asiatico, Africa e altri paesi tropicali.

2. Larva currens (Strongyloidiasis)

Un’infezione nematode autolimitante causata da Strongyloides stercoralis. Le lesioni cutanee sono pruriginose quando appaiono e scompaiono in poche ore. I sintomi gastrointestinali e polmonari e l’eosinofilia periferica sono comuni.

3. Tinea corporis

Chiedere informazioni su una storia di contatto con animali o individui affetti. Cercare lesioni anulari (rotonde) con ridimensionamento fine. Una prova dell’idrossido di potassio può essere eseguita per visualizzare gli elementi fungosi microscopici o le colture fungose possono essere eseguite.

4. Scabbia (Sarcoptes scabiei parasite)

Chiedere una storia di stretto contatto con qualcuno che ha avuto un simile esordio acuto di prurito. Cerca le tane, in particolare negli spazi Web delle dita e dei piedi. Le papule pruriginose si trovano spesso all’interno delle zone intertriginose e sullo scroto negli uomini.

5. Dermatite da contatto

Chiedi informazioni su una storia di potenziali allergeni da contatto come nuovi prodotti detergenti o cosmetici, filtri solari, abbigliamento o scarpe. La dermatite da contatto è solitamente localizzata a meno che il paziente non sviluppi una risposta di ipersensibilità (reazione Id). Non ha quasi mai un aspetto serpiginoso.

6. Eritema chronicum migrans (associato con la malattia di Lyme)

Un segno patognomonico per l’infezione da Borrelia burgdorferi, che può apparire immediatamente o settimane o mesi dopo l’infezione. Cercare una placca eritematosa anulare allargante asintomatica (circa 5 cm) con eritema centrale o compensazione. La sierologia di Borrelia deve essere ottenuta e, se positiva, il paziente deve essere trattato con antibiotici sistemici appropriati.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La miiasi è considerata la quarta infestazione più comune incontrata dai viaggiatori. La miiasi cutanea è la più comune di tutte le forme di miiasi.

I fattori di rischio includono il viaggio o l’abitazione di aree endemiche, in particolare in persone che trascorrono una quantità significativa di tempo all’aperto o che hanno un contatto prolungato con il terreno (ad esempio, dormire, inginocchiarsi, rituali culturali, ecc.,) o il contatto con animali ospiti infetti (ad esempio, bestiame, fauna selvatica e animali domestici), barriera cutanea compromessa (ad esempio, ferite aperte), scarsa igiene, diabete e debilitazione fisica o mentale.

Qual è la causa della malattia?

• Eziologia

• Fisiopatologia

La fisiopatologia varia con le specie coinvolte.

1. Foruncolari

Appaiono come bolle con punctum centrale per la respirazione delle larve. Esempi sono Dermatobia hominis (umana botfly, Oestridae famiglia, endemica dell’America Centrale e del Sud, la causa più comune di miasi in Nord America), Cordylobia anthropophaga (il tumbu volare, Calliphoridae o carnaria famiglia, endemica dell’Africa sub-Sahariana), Cuterebra specie (il coniglio botfly, comune degli Stati Uniti), e Wohlfahrtia veglia (Sarcophagidae famiglia, comune nel nord degli Stati Uniti). Queste larve hanno spine sul corpo per impedire la rimozione accidentale dall’ospite.

Dermatobia hominis adulti di sesso femminile sono di colore blu-grigio e misura 1.5 cm di lunghezza. Le uova sono attaccate all’addome di zanzare, mosche più piccole e zecche (un processo noto come phoresis). Le larve si schiudono al contatto con gli ospiti a sangue caldo ed entrano attraverso i follicoli piliferi o la puntura d’insetto portatrice entro 10 minuti. Dermatobia miiasi colpisce più spesso la testa (ad esempio, cuoio capelluto, viso) e le estremità esposte.

Cordylobia anthropophaga adulti di sesso femminile sono di colore giallo-marrone e misurano 7-12 mm. Le uova si depositano in sabbia e terreno o indumenti umidi, dove possono sopravvivere per più di 1 settimana. Le mosche sono attratte dall’odore di urina o feci. Le larve si schiudono quasi immediatamente al contatto con un ospite umano caldo e scavano nella pelle intatta in pochi secondi o minuti. Le persone nelle aree endemiche stirano vestiti o coperte per distruggere le uova ed evitare di dormire a terra. C. anthropophaga myiasis colpisce più spesso aree vestite come il gluteo, il tronco e le braccia.

Cuterebra myiasis di solito colpisce conigli (ospiti naturali), roditori, e gli esseri umani (soprattutto negli Stati Uniti durante i mesi autunnali). Le uova si depositano vicino agli habitat di conigli e roditori.

Negli animali, le uova si schiudono al contatto con l’ospite e le larve entrano in un orifizio o penetrano nella pelle. Se le uova si schiudono vicino alla bocca o al naso del coniglio, le larve entrano nel tratto respiratorio superiore, seguite dalla cavità pleurica, dal diaframma e dalla cavità addominale. Infine, migrano verso il derma. L’infezione umana molto probabilmente deriva dalla penetrazione larvale percutanea a seguito del contatto con le uova nell’erba e nei cespugli. Il ciclo di vita di questa specie nell’uomo è incerto. La miiasi cuterebra colpisce più spesso i bambini sulla testa, sul collo e sul petto.

Gli adulti di Wohlfahrtia vigil sono di colore grigio, con un motivo distintivo di tre file di punti neri sull’addome. Gli esseri umani e i mammiferi sono ospiti di questa specie e l’infestazione è simile a Dermatobia hominis e Cordylobia anthropophaga, presentandosi come dozzine di foruncoli (aspetto simile a una placca). L’espressione manuale è un po ‘ più facile con questa specie, poiché le spine sono molto più piccole. I bambini piccoli sono più spesso colpiti degli adulti.

2. Le larve migratrici (striscianti)

formano tratti infiammatori sottocutanei o tunnel e escono dalla pelle tramite un foruncolo (o ascesso) o muoiono nel tessuto sottocutaneo. Gli esempi sono Gasterophilus intestinalis (la botfly del cavallo, famiglia di Oestridae) e Hypoderma bovis (il grub del bestiame, famiglia di Oestridae). Sono presenti in tutto il mondo.

Le specie Gastrophilus sono comuni nei cavalli e negli esseri umani che hanno contatti con i cavalli. Le mosche femminili sono di colore giallo-marrone e misurano fino a 17 mm. Le uova si depositano su crine di cavallo. Le larve scavano nell’epidermide, creando tratti infiammatori serpiginosi pruriginosi per mesi fino a quando le larve muoiono o escono dalla pelle attraverso una perforazione nella barriera cutanea.

Queste larve sono in genere più grandi e si muovono più lentamente delle infestazioni cutanee da nematodi. Alcune specie di Gasterophilus (ad esempio, G. intestinalis, G. nigricornis) possono entrare nella circolazione per migrazione superficiale o ingestione. L’invasione viscerale e la morte possono verificarsi dal coinvolgimento degli organi vitali.

L’ipoderma bovis e l’Ipoderma lineatum (il grub del bestiame) colpiscono i bovini e gli esseri umani che hanno contatto con i bovini nei climi temperati. Le mosche femminili assomigliano alle api con bande giallo-nero-bianco. Le uova si depositano sui capelli del bestiame. Nei bovini, le larve entrano nei tessuti sottocutanei attraverso i follicoli piliferi o la mucosa buccale. Nell’uomo, le larve entrano solo attraverso quest’ultimo.

Nel corso di diversi mesi, le larve viaggiano attraverso il tessuto connettivo e migrano verso il grasso epidurale (H. bovis) o l’esofago (H. lineatum), e infine spostare verso la superficie della pelle, prima di uscire l’ospite tramite una perforazione nella barriera cutanea. Mialgie, artralgie e paratesie non sono rare. Il coinvolgimento del sistema nervoso viscerale e centrale è associato ad alta morbilità e persino alla morte. Questa infestazione intensamente pruriginosa e dolorosa può durare per diversi mesi.

3. Infestazione della ferita (o tessuto in decomposizione)

Le larve abitano la superficie delle ferite aperte o del tessuto sottocutaneo. Esempi sono Cochliomyia hominivorax (screwworm del Nuovo Mondo negli Stati Uniti e in Sud America, famiglia Calliphoridae), Chrysomyia bezziana (screwworm del Vecchio Mondo in Africa sub-sahariana, Asia, India e Australia; famiglia Calliphoridae) e Wohlfahrtia magnifica (mosca sarcofagide in Africa settentrionale, Europa, Medio Oriente e Russia; famiglia Sarcophagidae).

Le larve di Screwworm sono la causa più comune di miiasi della ferita. Le mosche di cordylobia (come discusso in precedenza) possono anche causare la miiasi della ferita.

Cochliomyia e Chrysomyia screwworms causano infestazione umana attraverso il contatto con uova o larve di Cochliomyia (su animali domestici) o Chrysomyia (su pecore). Le mosche femminili sono attratte dall’odore delle ferite o delle mucose (ad esempio sinusite cronica), dove depongono centinaia di uova che si schiudono in meno di 24 ore. W. magnifica è una mosca sarcofagide che infesta umani e mammiferi.

La mosca W. magnifica deposita le larve nel loro primo stadio di sviluppo. Le larve dei vermi a vite, così come le mosche sarcofagidi, possono scavare in profondità nel tessuto (es., centimetri), invadono profondamente nel tessuto fino alla cartilagine e all’osso e possono entrare nelle strutture vitali, causando la morte.

Le larve della famiglia Calliphoridae (blowfly) vengono utilizzate per il debridement delle ferite (cioè la terapia di debridement delle larve), poiché ingeriscono solo tessuto morto necrotico.

Implicazioni e complicanze sistemiche

1. Infezione secondaria

2. Invasione di tessuti normali o strutture vitali

3. Deturpamento cosmetico

4. Morte (non comune, ma può verificarsi con miiasi ferita)

La miiasi cutanea può essere complicata dalla superinfezione batterica secondaria e dal tetano. Ferite e emocolture possono essere necessarie se il paziente mostra sintomi infettivi (ad esempio febbre, sudorazione, rigidità, progressione del dolore localizzato ed eritema, ecc.).

La ferita invasiva o la miiasi mucocutanea possono causare una significativa distruzione tissutale, deturpazione estetica e coinvolgere strutture vitali. La miiasi cerebrale può essere fatale (è stata riportata nei neonati con infestazione delle fontanelle). Può essere indicato un esame clinico dettagliato con indagini radiografiche appropriate (ad esempio, ecografia).

Opzioni di Trattamento

le opzioni di Trattamento sono riassunti nella Tabella I.