Non Resuscitare (DNAR) Ordini

NOTA: Il Dipartimento UW. di Bioetica& Humanities è in procinto di aggiornare tutti gli articoli di etica in Medicina per l’attenzione alle questioni di equità, diversità e inclusione. Si prega di controllare presto per gli aggiornamenti!

Autori:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH(1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Argomenti correlati: Non rianimare durante l’anestesia e le procedure urgenti, l’inutilità, la pianificazione anticipata delle cure e le direttive anticipate

Clerkships di base: Medicina di famiglia I Medicina interna I Anestesiologia I Chirurgia

Argomenti affrontati:

• Che cos’è un ordine Non tentare la rianimazione (DNAR)?
• Qual è la storia della rianimazione cardiopolmonare e non tentare ordini di rianimazione?
• Qual è il ruolo dell’autonomia del paziente?
• Cosa succede se i pazienti non sono in grado di esprimere quali sono i loro desideri?
• Quando deve essere somministrata la RCP?
• La RCP è sempre vantaggiosa?
• Come definiamo il beneficio medico diretto?
• Come deve essere considerata la qualità della vita del paziente?
• Quando è possibile sospendere la RCP?
• Come vengono scritti gli ordini DNAR?
• Se la RCP è considerata “inutile”, dovrebbe essere scritto un ordine DNAR?
• Cosa succede se la RCP non è inutile, ma il paziente vuole un ordine DNAR?
• Cosa succede se la famiglia non è d’accordo con l’ordine DNAR?
• Che dire di “codici lenti” o “mostra codici”?
• Che cos’è un ordine Non tentare la rianimazione (DNAR)?
• Ci sono circostanze particolari?

A Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) Order, noto anche come do not resuscitate (DNR) order, è scritto da un medico autorizzato in consultazione con un paziente o un decisore surrogato che indica se il paziente riceverà o meno la rianimazione cardiopolmonare (CPR) nell’ambito di arresto cardiaco e/o respiratorio. CPR è una serie di procedure mediche specifiche che tentano di mantenere la perfusione agli organi vitali mentre gli sforzi sono fatti per invertire la causa sottostante per l’arresto cardiopolmonare. Sebbene un ordine DNAR possa essere un componente di una direttiva anticipata o indicato attraverso la pianificazione anticipata dell’assistenza, è valido senza una direttiva anticipata. (Vedi Advance Care Planning e Advance Directives)

Qual è la storia della rianimazione cardiopolmonare e non tentare ordini di rianimazione?

La storia degli ordini CPR e DNAR è ampiamente rivista in letteratura (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). Nel 1960, la RCP fu inizialmente eseguita da anestesisti su adulti e bambini che soffrivano di arresto cardiaco assistito a seguito di malattie e lesioni reversibili. Sulla base del successo di questo intervento, la RCP è diventata lo standard di cura per tutte le eziologie dell’arresto cardiopolmonare e il consenso universale presuntivo alla rianimazione si è evoluto (Burns et al., 2003). Tuttavia, nel 1974, l’American Heart Association (AHA) ha riconosciuto che molti pazienti che hanno ricevuto la RCP sono sopravvissuti con morbosità significative e ha raccomandato che i medici documentino nella tabella quando la RCP non è indicata dopo aver ottenuto il consenso del paziente o del surrogato (ibid). Questa documentazione divenne formalmente nota come ordine DNR. La letteratura medica recente incoraggia il riferimento a questa documentazione come do-not-attempt-resuscitation (DNAR) e consentire una morte naturale (E) in base alla realtà pratica che l’esecuzione di CPR è un tentativo di salvare la vita piuttosto che una garanzia (Venneman et al., 2008).

Qual è il ruolo dell’autonomia del paziente?

Dall’inizio originale degli ordini DNAR, è stato sottolineato il rispetto dei diritti dei pazienti adulti e dei loro surrogati per prendere decisioni mediche, altrimenti noto come rispetto per l’autonomia o il rispetto delle persone. Questo concetto è rafforzato legalmente nella legge sull’autodeterminazione del paziente del 1991, che richiede agli ospedali di rispettare il diritto del paziente adulto di formulare una direttiva sulle cure avanzate e chiarire i desideri per le cure di fine vita. In generale, l’enfasi sul miglioramento della comunicazione con i pazienti e le famiglie è preferita rispetto ai medici che prendono decisioni unilaterali basate su appelli alla futilità medica per quanto riguarda lo stato di rianimazione dei loro pazienti. Vedi sotto.

Cosa succede se i pazienti non sono in grado di esprimere quali sono i loro desideri?

In alcuni casi, i pazienti non sono in grado di partecipare al processo decisionale e quindi non possono esprimere le loro preferenze in merito alla rianimazione cardiopolmonare. In queste circostanze, vengono utilizzati due approcci per garantire che venga fatto il miglior tentativo di fornire al paziente l’assistenza medica che desidererebbe se fosse in grado di esprimere la propria voce. Questi approcci includono la pianificazione anticipata delle cure e l’uso di decisori surrogati. (Vedi Pianificazione anticipata e direttive anticipate e decisori surrogati)

Non tutti i pazienti hanno piani di assistenza anticipata. In queste circostanze, un decisore surrogato che è vicino al paziente e familiarità con i desideri del paziente può essere identificato. Lo stato di Washington riconosce una gerarchia legale dei decisori surrogati, anche se generalmente i familiari stretti e gli altri significativi dovrebbero essere coinvolti nella discussione e idealmente raggiungere un certo consenso. Non tutti gli stati specificano una gerarchia, quindi controlla la tua legge statale. La gerarchia di Washington è la seguente:

1. tutore Legale per l’assistenza sanitaria e l’autorità decisionale
2. Singolo dato potere durevole di avvocato per l’assistenza sanitaria decisioni
3. Coniuge
4. i bambini Adulti di paziente (tutti d’accordo)
5. i Genitori del paziente
6. fratelli Adulti del paziente (tutti d’accordo)

Il surrogato decisione che dovrebbe prendere decisioni utilizzando una sentenza sostituito standard, che si basa su ciò che il paziente vorrebbe, se potesse esprimere i suoi desideri. In determinate circostanze, come nei bambini che non hanno ancora sviluppato la capacità decisionale, i genitori dovrebbero prendere decisioni basate sul meglio del paziente, chiamato standard di interesse.

Quando deve essere somministrata la RCP?

In assenza di un ordine valido del medico di rinunciare alla RCP, se un paziente subisce un arresto cardiaco o respiratorio, lo standard di cura è tentare la RCP. I paramedici che rispondono a un arresto sono tenuti a somministrare CPR. Dal 1994 a Washington, i pazienti possono indossare un braccialetto o portare documenti che consentono a un paramedico che risponde di onorare l’ordine di un medico di rinunciare alla RCP. Nello stato di Washington, il modulo POLST è un foglio di ordine medico portatile che consente a qualsiasi individuo con una malattia che limita la vita avanzata di comunicare efficacemente i suoi desideri per limitare il trattamento medico di supporto vitale in una varietà di impostazioni di assistenza sanitaria, tra cui l’ambiente ambulatoriale (Washington State Medical Association ).

La RCP è sempre vantaggiosa?

La regola generale di tentare la RCP universale richiede un’attenta considerazione (Blinderman et al., 2012). Anche se includere pazienti e famiglie nelle decisioni riguardanti la rianimazione rispetta l’autonomia del paziente, fornire ai pazienti e alle famiglie informazioni accurate sui rischi e sui potenziali benefici medici della rianimazione cardiopolmonare è anche fondamentale. In determinate circostanze, la RCP potrebbe non offrire al paziente un beneficio clinico diretto, sia perché la rianimazione non avrà successo o perché sopravvivere alla rianimazione porterà a comorbilità che prolungheranno semplicemente la sofferenza senza invertire la malattia di base. Alcuni medici ed eticisti definiscono la RCP in queste circostanze come medicalmente inappropriata o “inutile” (Burns & Truog, 2007). Quindi, valutare sia le cause prossimali che distali dell’arresto cardiaco è importante per determinare la probabilità di una rianimazione di successo (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Quando la RCP non ha il potenziale per fornire benefici medici diretti, i medici possono essere eticamente giustificati nello scrivere un ordine DNAR e rinunciare alla rianimazione.

Come definiamo il beneficio medico diretto?

Determinare il potenziale di beneficio medico diretto può essere difficile, specialmente quando c’è una grande incertezza nel risultato. Un approccio alla definizione del beneficio esamina la probabilità che un intervento porti a un risultato desiderabile. Gli esiti successivi alla RCP sono stati valutati in un’ampia varietà di situazioni cliniche. In generale, i tassi di sopravvivenza negli adulti dopo arresto cardiaco in ospedale vanno dall ‘ 8 al 39% con esiti neurologici favorevoli nel 7-14% dei sopravvissuti (Meaney et al., 2010). Nei bambini, il tasso di sopravvivenza a seguito di arresto cardiaco ospedaliero è più vicino al 27% con un esito neurologico favorevole fino a un terzo dei sopravvissuti (AHA, 2010). L’arresto fuori dall’ospedale ha meno successo, con tassi di sopravvivenza negli adulti che vanno dal 7-14% e nei neonati e nei bambini circa il 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). In generale, queste statistiche rappresentano la popolazione nel suo complesso e non riflettono necessariamente le possibilità di sopravvivenza per un singolo paziente. Quindi, più fattori, comprese le cause distali e prossimali per l’arresto cardiopolmonare, devono essere considerati per determinare se la RCP ha il potenziale per promuovere la sopravvivenza (Bishop et al., 2010).

Come deve essere considerata la qualità della vita del paziente?

La RCP potrebbe sembrare priva di potenziali benefici quando la qualità di vita del paziente è così scarsa che non è prevista alcuna sopravvivenza significativa anche se la RCP è riuscita a ripristinare la stabilità circolatoria. Tuttavia, la qualità della vita dovrebbe essere usata con cautela nel determinare se la RCP è indicata o ha il potenziale per fornire benefici medici, poiché vi sono prove sostanziali che i pazienti con condizioni croniche spesso valutano la loro qualità della vita molto più alta di quanto farebbe la gente sana. Le valutazioni sulla qualità della vita hanno maggiore credibilità quando i valori, le preferenze e le dichiarazioni del paziente informano tali valutazioni.

Quando è possibile sospendere la RCP?
Molti ospedali hanno politiche che descrivono le circostanze in cui la RCP può essere trattenuta in base alla realtà pratica che la RCP non fornisce sempre benefici medici diretti. Due situazioni generali giustificano la sospensione della RCP:

1. Quando la RCP sarà probabilmente inefficace e ha un potenziale minimo di fornire benefici medici diretti al paziente.
2. Quando il paziente con capacità decisionale intatta o un decisore surrogato richiede esplicitamente di rinunciare alla RCP.

Come vengono scritti gli ordini DNAR?

Prima di scrivere un Ordine DNAR, i medici dovrebbero discutere le preferenze di rianimazione con il paziente o il suo decisore surrogato (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Questa conversazione dovrebbe essere documentata nella cartella clinica, indicando chi era presente per la conversazione, chi è stato coinvolto nel processo decisionale, il contenuto della conversazione e i dettagli di qualsiasi disaccordo.

Queste conversazioni sono difficili e comportano un’attenta considerazione della potenziale probabilità di beneficio clinico nel contesto delle preferenze del paziente. I medici possono guidare in modo più efficace la conversazione affrontando la probabilità di beneficio diretto dalla rianimazione cardiopolmonare nel contesto delle speranze e degli obiettivi generali per il paziente. Possono quindi collaborare con il paziente e la sua famiglia per determinare gli interventi clinici che raggiungono più efficacemente questi obiettivi (Blinderman et al., 2012). Questo approccio è descritto dalla letteratura sulle cure palliative come un approccio orientato agli obiettivi per fornire cure di fine vita.

Se CPR è considerato “inutile”, dovrebbe essere scritto un ordine DNAR?

Se gli operatori sanitari concordano all’unanimità che la RCP sarebbe inutile dal punto di vista medico, i medici non sono obbligati a eseguirla. Tuttavia, il paziente e / o la loro famiglia hanno ancora un ruolo nella decisione su un Non tentare la rianimazione (DNAR) ordine. Come descritto in precedenza, coinvolgere il decisore paziente o surrogato è essenziale per dimostrare il rispetto per tutte le persone a prendere parte a importanti decisioni di vita.

In molti casi, i pazienti o i decisori surrogati accetteranno di rinunciare al tentativo di RCP dopo una discussione trasparente e onesta sulla situazione clinica e sui limiti della medicina. In queste circostanze, gli ordini DNAR possono essere scritti. Ogni ospedale ha procedure specifiche per scrivere un ordine DNAR valido.

Cosa succede se la RCP non è inutile, ma il paziente vuole un ordine DNAR?

In alcuni casi, i pazienti possono richiedere il loro desiderio di rinunciare al tentativo di RCP al momento del ricovero. Alcuni di questi pazienti possono avere una direttiva di cura avanzata che indica le loro preferenze per rinunciare al tentativo di RCP. In altri casi, un paziente può richiedere esplicitamente di non eseguire la RCP. Se il paziente comprende la sua condizione e possiede capacità decisionale intatta, la sua richiesta dovrebbe essere onorata. Questa posizione deriva dal rispetto dell’autonomia ed è supportata dalla legge in molti stati che riconoscono il diritto di un paziente competente a rifiutare il trattamento.

Cosa succede se la famiglia non è d’accordo con l’ordine DNAR?

Etici e medici sono divisi su come procedere se la famiglia non è d’accordo con la raccomandazione di rinunciare a tentare la RCP.

In caso di disaccordo, deve essere fatto ogni ragionevole sforzo per chiarire le domande e comunicare i rischi e i potenziali benefici della RCP con il paziente o la famiglia. In molti casi, questa conversazione porterà alla risoluzione del conflitto. Tuttavia, in casi difficili, una consultazione etica può rivelarsi utile.

Che dire di “codici lenti” o “mostra codici”?

I codici lenti e i codici show sono forme di ” rianimazione simbolica.”Un” codice lento “è un atto eseguito dagli operatori sanitari che assomiglia alla RCP ma non è il pieno sforzo della rianimazione mentre un” codice spettacolo” è una rianimazione breve e vigorosa eseguita a beneficio della famiglia riducendo al minimo i danni al paziente (Frader et al., 2010). I codici Slow e show sono eticamente problematici. In generale, l’esecuzione di codici lenti e show mina i diritti dei pazienti di essere coinvolti nelle decisioni cliniche, è ingannevole e viola la fiducia che i pazienti hanno nei fornitori di assistenza sanitaria.

Ci sono circostanze particolari?

Ci sono circostanze particolari che devono essere considerate e affrontate nei pazienti con Non tentare ordini di rianimazione. Queste circostanze si verificano principalmente quando un paziente viene sottoposto ad anestesia per interventi chirurgici o richiede procedure urgenti. (Vedere Non rianimare gli ordini durante l’anestesia e le procedure urgenti)