Opzioni di trattamento per la cheratosi attinica
Trattamento
Le cheratosi attiniche possono essere trattate per motivi estetici o per alleviare i sintomi associati, ma la ragione più convincente per il trattamento è prevenire i carcinomi a cellule squamose. Le opzioni di trattamento includono terapie ablative (distruttive) o terapie topiche in pazienti con lesioni multiple.
CRIOCHIRURGIA
La criochirurgia con azoto liquido è la modalità più comune per il trattamento delle cheratosi attiniche, sebbene venga utilizzato anche protossido di azoto compresso o anidride carbonica. L’azoto liquido viene spruzzato direttamente sulle lesioni o applicato utilizzando un tampone con punta di cotone.
La procedura è altamente efficace, con tassi di cura riportati tra il 75 e il 99 per cento 16,17; tuttavia, la tecnica corretta è importante. Uno studio ha mostrato che un trattamento di cinque secondi aveva un tasso di guarigione del 39%, mentre un trattamento di oltre 20 secondi aveva un tasso di guarigione dell ‘ 83%.18
La criochirurgia è facilmente eseguita in ufficio, produce ottimi risultati cosmetici ed è ben tollerata. I potenziali effetti avversi includono infezione, ipo-o iperpigmentazione, cicatrici e perdita di capelli; tuttavia, le reazioni gravi sono rare. La criochirurgia è la migliore per il trattamento di lesioni sottili e ben delimitate e può essere usata per trattare lesioni solitarie o un piccolo numero di lesioni sparse. Le lesioni ipercheratotiche sono più resistenti alla criochirurgia e devono essere debridate prima del trattamento.16,19
CURETTAGE
Curettage, che comporta meccanicamente raschiando via tessuto anormale utilizzando una curette tagliente, è una modalità altamente efficace per il trattamento di cheratosi attiniche. La procedura fornisce il tessuto per la valutazione istologica ma richiede l’anestesia locale.20 Curettage è particolarmente utile per il trattamento di un numero limitato di cheratosi attiniche, in particolare di spessore, lesioni ipercheratotiche. Dopo il curettage, l’elettrochirurgia può essere utilizzata per distruggere qualsiasi tessuto anormale rimanente e per fornire emostasi. Possibili complicazioni includono infezioni, cicatrici e ipo-o iperpigmentazione.
TERAPIA FOTODINAMICA
La terapia fotodinamica comporta l’applicazione di un agente fotosensibilizzante a ciascuna cheratosi attinica, seguita dall’esposizione alla luce di una specifica lunghezza d’onda; questo porta alla morte cellulare.21 I protocolli per l’utilizzo della terapia fotodinamica per il trattamento delle cheratosi attiniche variano in base all’agente fotosensibilizzante, alla quantità di applicazione, alla sorgente luminosa, all’intensità e alla dose. Due protocolli sono approvati per l’uso negli Stati Uniti.22
L’uso dell’agente fotosensibilizzante acido aminolevulinico (Levulan Kerastick) seguito dall’esposizione alla luce blu è stato approvato dagli Stati Uniti. Food and Drug Administration (FDA) nel 1999 per il trattamento delle lesioni non ipercheratosiche sul viso e sul cuoio capelluto. Il protocollo specifica un periodo di incubazione da 14 a 18 ore tra l’applicazione di acido aminolevulinico e l’esposizione alla luce; tuttavia, uno studio successivo ha dimostrato l’efficacia di periodi di incubazione più brevi.23 Un altro protocollo che utilizza l’agente fotosensibilizzante metil aminolevulinato (Metvixia; non ancora disponibile negli Stati Uniti) seguito da esposizione alla luce rossa è stato approvato dalla FDA nel 2004. Questo protocollo specifica un periodo di incubazione di tre ore.
La terapia fotodinamica è ben tollerata, ha ottimi risultati cosmetici e ha riportato tassi di cura tra il 69 e il 93 percento.16,21,24 Potenziali effetti avversi includono eritema iniziale; edema; una sensazione di bruciore; dolore; e croste seguita da ipo – o iperpigmentazione, ulcerazione, o desquamazione.16,21
TERAPIE TOPICHE
Sono disponibili diverse terapie topiche per il trattamento delle cheratosi attiniche, tra cui varie formulazioni di fluorouracile, imiquimod 5% crema (Aldara) e diclofenac 3% gel (Solaraze). Anche se altri agenti topici (ad es., colchicina, tretinoina), non ci sono studi comparativi di fase III di questi agenti.25 Terapie topiche sono utili per i pazienti con più di 15 cheratosi attiniche. La posizione anatomica delle lesioni influisce sul tempo di risposta ai trattamenti topici. Le cheratosi attiniche sul viso rispondono più rapidamente (più rapidamente di quelle sul cuoio capelluto), mentre le lesioni sulle braccia di solito richiedono il più lungo per rispondere.26 Dopo il trattamento topico, le cheratosi attiniche possono ripresentarsi sull’area trattata.26,27
Fluorouracile
Il fluorouracile topico è un trattamento consolidato per le cheratosi attiniche ed è lo standard a cui vengono confrontati altri trattamenti topici. La crema al fluorouracile è disponibile nelle formulazioni al 5% (Efudex), all ‘ 1% (Fluoroplex) e allo 0,5% (Carac).
La crema al 5% di fluorouracile viene somministrata due volte al giorno per due o quattro settimane. L’applicazione è associata a irritazione locale che si presenta come secchezza, eritema, erosione, dolore o edema. L’irritazione e la deturpazione del viso associate alla crema al 5% di fluorouracile rendono la terapia indesiderabile per molti pazienti. Gli studi hanno valutato se le applicazioni “a impulsi” intermittenti diminuiscono gli effetti avversi. Tuttavia, questi studi hanno avuto campioni di piccole dimensioni e hanno prodotto risultati inconcludenti.28,29
Gli studi riportano un’efficacia simile tra le formulazioni di fluorouracile, sebbene la crema 0.5%, che utilizza un sistema di somministrazione di microspore, causi effetti avversi meno gravi.30,31 Tuttavia, gli studi che confrontano le formulazioni di fluorouracile sono limitati e comprendono un piccolo numero di partecipanti.
La crema al fluorouracile 0,5% può essere utilizzata come terapia neoadiuvante prima della criochirurgia. Un corso di una settimana di fluorouracile 0.È stato dimostrato che il 5% riduce il numero di lesioni prima della criochirurgia e riduce il rischio di recidiva.32
Imiquimod
Imiquimod 5% cream è anche approvato per il trattamento delle cheratosi attiniche. Imiquimod viene applicato una volta al giorno, due o tre giorni alla settimana, per 16 settimane. Diversi studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con veicoli hanno mostrato che imiquimod 5% cream ha prodotto una risposta completa nel 45-57% dei pazienti e una risposta parziale (cioè una riduzione del 75% delle cheratosi attiniche) nel 59-72% dei pazienti.33-35 Uno studio ha mostrato che nel gruppo di trattamento con imiquimod, il 20% dei partecipanti ha sviluppato nuove lesioni e nessuno ha sviluppato carcinoma a cellule squamose dopo 24 mesi di follow-up.27 In confronto, nel gruppo veicolo, il 90% dei partecipanti ha sviluppato nuove lesioni e uno ha sviluppato un carcinoma a cellule squamose dopo un anno di follow-up.
Con la terapia topica con imiquimod sono comuni reazioni locali (ad es. eritema, formazione di croste o croste, erosioni o ulcerazioni). È stato inoltre riportato che imiquimod topico produce effetti avversi sistemici, tra cui affaticamento, sintomi simil-influenzali e angioedema.36,37
Diclofenac
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato dal veicolo ha confrontato diclofenac topico 3% in gel ialuronano 2,5% con un veicolo ialuronano 2,5%.38 partecipanti hanno applicato i trattamenti due volte al giorno per 90 giorni, con follow-up 30 giorni dopo la fine del trattamento. Circa il 50% dei partecipanti al gruppo di trattamento aveva una risoluzione completa rispetto al 20% del gruppo di veicoli.38
Gli effetti avversi associati al diclofenac 3% nel gel ialuronano 2,5% includono prurito, pelle secca, reazioni al sito di applicazione, eruzione cutanea ed eritema. La tabella 1 presenta i risultati degli studi che hanno valutato l’efficacia di imiquimod e diclofenac nel trattamento delle cheratosi attiniche.33-35, 38
Peeling chimici
Peeling facciali con soluzione di Jessner (cioè resorcinolo, acido lattico e acido salicilico in etanolo) e acido tricloroacetico 35% (Tri-cloro) sono paragonabili al fluorouracile nella riduzione delle cheratosi attiniche e della reccurrenza.39 Pazienti possono preferire un peeling chimico al fluorouracile a causa della praticità di una singola applicazione.