Opzioni di trattamento per l’emicrania vestibolare
Studi recenti riportano che circa due terzi dei pazienti con vertigini o vertigini cercano assistenza medica a causa dei loro sintomi, ma la VM è stata diagnosticata solo nel 20% di tutti i pazienti.10 È interessante notare che, nella pratica clinica di routine, i medici raggiungono molteplici interpretazioni diverse del complesso dei sintomi di cefalea e vertigini, e queste interpretazioni sono spesso dipendenti dalla specialità. I neurologi sono stati segnalati per diagnosticare la VM nell ‘ 82% dei pazienti con questa costellazione, mentre solo il 64,5% dei medici dell’orecchio, del naso e della gola ha fatto questa diagnosi.10
Studi specifici riguardanti in particolare il trattamento della MV sono rari e la maggior parte delle linee guida di trattamento sono estrapolate da studi clinici sull’emicrania con e senza aura. Questa recensione riassume i dati disponibili relativi al trattamento specifico delle VM.
Metodi
Una ricerca Medline con il termine di ricerca “emicrania vestibolare” è stata eseguita nell’agosto 2015. La ricerca ha restituito 152 pubblicazioni di cui tre erano studi clinici. Il termine “vestibolare ED emicrania” ha portato a 483 colpi Medline di cui 21 sono stati studi clinici e 125 sono stati contrassegnati articoli di revisione. Ventitré pubblicazioni riguardavano il trattamento specifico della VM.
A causa del recente sviluppo dei criteri diagnostici di consenso, l’interpretazione di questi dati disponibili in letteratura è difficile. Va tenuto presente che i pazienti arruolati in alcuni studi non soddisferebbero i nuovi criteri diagnostici per la MV. Inoltre, alcuni studi hanno utilizzato una terminologia diversa tutti insieme. Le diagnosi più comuni utilizzate per la combinazione di emicrania e sintomi vestibolari erano vertigini emicraniche, emicrania vertiginosa, vertigine parossistica benigna (dell’infanzia), disturbi dell’equilibrio associati all’emicrania e vertigini associate all’emicrania, oltre alla VM.5
Emicrania vestibolare
Nei criteri diagnostici sopra menzionati, la VM è definita come episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o grave della durata compresa tra 5 minuti e 72 ore, di cui almeno il 50% sono associati a cefalea emicranica, fotofobia, fonofobia e/o aura visiva in soggetti con una storia attuale o passata di emicrania senza aura o emicrania con aura (MwA).
Circa il 30% di tutti gli attacchi VM non sono accompagnati da mal di testa.11-13 Per quanto riguarda la durata degli attacchi alcuni studi contraddicono in parte i criteri diagnostici, che possono variare da pochi secondi (10% dei pazienti) ad alcuni minuti (30%), alcune ore (30%) e anche fino a pochi giorni (30%).5,11,12,14 Solo il 10-30% dei pazienti riporta sintomi vestibolari con una durata compresa tra 5 e 60 minuti.5,13 Per quanto riguarda le caratteristiche della vertigine, un’indagine basata sulla popolazione ha rilevato che la vertigine rotatoria spontanea (67%) è il sintomo vestibolare più frequente seguito da vertigine posizionale (24%).15 La vertigine stessa può cambiare carattere all’interno dell’attacco, ad esempio, una vertigine rotatoria spontanea iniziale può trasformarsi in una vertigine posizionale o di tipo illusione di movimento.16,17 Pazienti descrivono inoltre una maggiore sensibilità al movimento, specialmente per quanto riguarda i movimenti della testa e gli oggetti visivi in rapido movimento.18,19 Durante e anche dopo un attacco, si possono osservare nistagmo indotto dallo sguardo, inseguimento saccadico (più spesso in verticale), nistagmo posizionale centrale e leggero nistagmo spontaneo orizzontale o verticale.5
Studi basati sulla popolazione condotti in Germania hanno stimato la prevalenza nel corso della vita di emicrania e vertigini fino al 7-16%.2,20 La prevalenza a vita della MV è stata stimata dell ‘ 1% e la prevalenza a un anno dello 0,9%.15 Un sondaggio nordamericano ha descritto la presenza di vertigini o vertigini in quasi il 50% dei pazienti con emicrania durante un grave attacco di emicrania.21 VM può verificarsi in qualsiasi periodo della vita, anche se il ritardo temporale alla prima insorgenza dell’emicrania è frequente e porta a un’enfasi nei periodi successivi della vita.5,11,13,22 Come nell’emicrania tipica, le donne sono colpite più frequentemente degli uomini e il clustering familiare è stato descritto.5,12,13,22,23 VM è stato precedentemente pensato per essere un sottotipo di MwA, ma questa associazione è controversa in quanto alcuni studi hanno trovato una connessione tra MwA e VM, mentre altri hanno descritto i pazienti con emicrania senza aura di avere sintomi vestibolari almeno tanto spesso quanto i pazienti MwA.5,12–14,24–26 Sembra che nelle donne in postmenopausa il tipico mal di testa emicranico possa essere sostituito da episodi isolati di vertigini e/o vertigini.27
Da un punto di vista clinico, la differenziazione netta dall’emicrania con aura del tronco cerebrale (precedentemente chiamata emicrania di tipo basilare) è di importanza significativa poiché i triptani sono controindicati in questa condizione. Meno del 10% dei pazienti con VM soddisfa contemporaneamente i criteri diagnostici per l’emicrania di tipo basilare.12,13 I criteri diagnostici per l’emicrania con aura del tronco cerebrale richiedono almeno due sintomi dell’aura del tronco cerebrale tra cui disartria, vertigini, tinnito, ipacusia, diplopia, atassia o diminuzione del livello di coscienza, che sono accompagnati o seguiti da un tipico mal di testa emicranico.8
Terapia medica
Trattamento acuto
Esistono solo due studi clinici randomizzati controllati sul trattamento specifico dei sintomi vestibolari nell’emicrania usando triptani (vedere Tabella 1).28,29 Uno studio ha studiato l’efficacia di rizatriptan per quanto riguarda i sintomi di vertigine solo nella misurazione della cinetosi a seguito di uno stimolo vestibolare complesso (rotazione fuori asse verticale). Lo studio ha arruolato 25 pazienti con emicrania (23 donne, 31,0 ± 7,8 anni) con o senza capogiri correlati all’emicrania. Quindici soggetti hanno manifestato cinetosi indotta da vestibolo dopo il pretrattamento con placebo e tredici di questi hanno avuto una diminuzione della cinetosi quando sono stati pretrattati con rizatriptan (p<0,02). Questo effetto positivo deve essere messo in prospettiva poiché non è stato visto dopo l’esposizione a una stimolazione provocatoria più intensa. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, gli autori hanno suggerito che rizatriptan, un agonista della serotonina, può influenzare le proiezioni serotoninergiche vestibolare-autonomiche.29 Un altro studio ha suggerito un beneficio da zolmitriptan 5 mg in “vertigine emicranica”. Il potere esplicativo di questo studio è limitato, tuttavia, dal momento che sono stati reclutati solo dieci pazienti e sono stati analizzati solo 17 attacchi. La risposta a zolmitriptan è stata del 38% (3 su 8 episodi), mentre nel gruppo placebo è stato osservato un effetto positivo solo nel 22% (2 su 9 episodi).28
Trattamento profilattico
Per quanto riguarda il trattamento profilattico della VM, finora non sono stati pubblicati dati relativi a studi in doppio cieco controllati dal posto (vedere Tabella 2). La maggior parte delle raccomandazioni terapeutiche per VM sono attualmente basate sulle linee guida per l’emicrania con e senza aura. Questo sembra un approccio ragionevole poiché un’ampia valutazione retrospettiva di coorte di 100 pazienti (21-72 anni) che analizzano il trattamento profilattico standard dell’emicrania nei pazienti con VM ha riportato un esito positivo.30 I pazienti in trattamento profilattico hanno mostrato una diminuzione della durata, dell’intensità e della frequenza delle vertigini, nonché delle sue caratteristiche associate (p<0,01). La classe di farmaci più frequentemente utilizzata in questo studio osservazionale sono stati i beta-bloccanti assunti da 49 pazienti (69% con metoprololo, dose mediana 150 mg; 31% con propranololo, dose mediana 160 mg). La seconda classe di farmaci più frequenti sono stati anticonvulsivanti come sodio-valproato (dose mediana 600 mg) e topiramato (dose mediana 50 mg) ciascuno con 6 pazienti e lamotrigina (3 pazienti, dose mediana 75 mg). Altri farmaci erano butterbur (4 pazienti, dose mediana 50 mg), amitriptilina (2 pazienti; 75/100 mg); flunarizina (1 paziente: 5 mg), magnesio (3 pazienti; dose mediana 400 mg). Un secondo studio retrospettivo che studia il trattamento profilattico ha anche indicato un effetto positivo nei pazienti con VM.31 Questo studio ha anche riportato una correlazione tra il miglioramento dei sintomi vestibolari e il miglioramento del mal di testa.
In un terzo studio retrospettivo sono stati valutati 33 pazienti con emicrania e attacchi vertiginosi ricorrenti.32 Nell’analisi della frequenza delle vertigini, è stata riportata una risoluzione completa nel 58% dei pazienti (19/33). Una riduzione di oltre il 50% è stata osservata in quasi il 25% (8/33) e solo il 18% dei pazienti ha riportato una riduzione inferiore al 50% o nessuna risposta (5+1/33). In un altro piccolo studio che ha studiato specificamente l’effetto del valproato di sodio sul riflesso vestibolo-oculare, il valproato di sodio non ha influenzato né le risposte vestibolo-oculari né i disturbi vestibolari, ma è stato efficace nel ridurre gli attacchi di emicrania in 8 dei 12 pazienti.33
Uno studio retrospettivo in aperto ha studiato l’efficacia della lamotrigina in 19 pazienti (13 donne). La frequenza mensile di attacco di vertigini è stata ridotta da 18,1 a 5,4 e la frequenza di cefalea da 8,7 a 4,4, che non era statisticamente significativa. Sembra che la lamotrigina sia più efficace per i sintomi vestibolari che per il mal di testa.34 Ciò è particolarmente interessante poiché è stato precedentemente dimostrato che la lamotrigina è più efficace per l’aura che per l’emicrania.35
I calcio-antagonisti sembrano essere una scelta di trattamento ragionevole in VM poiché sono frequentemente utilizzati nell’emicrania e nelle vertigini. In uno studio retrospettivo, a singolo centro, in aperto, la cinnarizina è stata testata per quanto riguarda i suoi effetti sulla VM e sull’emicrania associata a vertigini.Lo studio ha incluso 24 pazienti (23 donne) con VM e 16 (12 donne) affetti da emicrania di tipo basilare. È stata osservata una riduzione significativa della frequenza media delle vertigini e della frequenza, durata e intensità media delle cefalee (p < 0,001).
Per l’antagonista dei canali del calcio, flunarizina esiste uno studio randomizzato controllato che valuta l’efficacia di flunarizina 10 mg in 48 pazienti con “vertigini emicraniche” rispetto alla cura standard con esercizi vestibolari regolari e uso sintomatico betaistina 16 mg, tre volte al giorno (TDS) per 2 giorni e paracetamolo 1 g secondo necessità (PRN).La flunarizina ha portato alla riduzione della frequenza delle vertigini (p=0,010) e della gravità (p=0,046). Al contrario, i mal di testa (gravità e frequenza) non sono stati significativamente ridotti.
In due ampi studi post-marketing in aperto, la flunarizina è risultata efficace per l’emicrania (rispetto al propranololo) e le vertigini (rispetto alla betaistina).38,39 I risultati di queste grandi coorti non possono essere direttamente correlati alla risposta alla VM, poiché entrambi gli studi hanno valutato i due sintomi indipendentemente l’uno dall’altro. Una quarta analisi di questo agente ha valutato l’efficacia di flunarizina e propranololo in VM e ha trovato entrambi i farmaci per essere relativamente efficace. Mentre il 68% dei pazienti ha risposto alla flunarizina (p<0.001) è stato osservato un miglioramento dei sintomi nel 73% dei pazienti trattati con propranololo (p<0,001).40
Un recente studio prospettico, randomizzato, controllato di confronto attivo ha studiato l’efficacia di venlafaxina e propranololo per la profilassi della MV in 64 pazienti.41 Endpoint erano il “Dizziness Handicap Inventory”, il” Vertigo Severity Score ” e il numero di attacchi vertiginosi. A 4 mesi tutti gli endpoint hanno mostrato un miglioramento significativo e gli effetti del trattamento sono stati simili in entrambi i gruppi (p>0,05). Inoltre, è stato eseguito il test”Beck Depression Inventory”, che è migliorato solo nel braccio venlafaxina dello studio.
Anche per i farmaci non appositamente testati nell’emicrania con o senza aura o quelli precedentemente dimostrati inefficaci in queste condizioni, esistono dati positivi sul trattamento della VM; questi farmaci includono benzodiazepine, pizotifen, dothiepin, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e acetazolamide.32 Tuttavia, i dati non sono sufficienti per ricavare una raccomandazione terapeutica per uno qualsiasi di questi farmaci. Inoltre, questi studi sono stati eseguiti prima dell’attuale definizione di VM e i criteri incostanti sono stati utilizzati in tutti gli studi. Speriamo che questa ambiguità non sia più presente negli studi futuri e che i recenti criteri diagnostici di consenso possano portare a studi più comparabili e di qualità superiore.
Opzioni di trattamento non medico
Uno studio australiano ha studiato l’effetto di un programma di esercizi di riabilitazione vestibolare strutturato di nove settimane come aggiunta a farmaci o come trattamento autonomo.42 Trentasei pazienti con sintomi vestibolari giornalieri (VM 20, menomazione vestibolare 16) hanno partecipato a cinque appuntamenti di terapia durante un periodo di sei mesi. Pur partendo da un diverso livello di compromissione, entrambi i gruppi hanno beneficiato in modo comparabile di questo intervento. L’effetto non è stato trovato differire tra i diversi regimi farmacologici, il che ha portato gli autori a concludere che la terapia riabilitativa può essere efficace nella VM indipendentemente dalla terapia profilattica medica utilizzata.
Esistono solo dati molto limitati sull’effetto delle terapie comportamentali e delle modificazioni sulla VM. Uno studio ha studiato la cessazione della caffeina in 34 pazienti.Circa il 14% dei pazienti ha riportato un miglioramento dei sintomi. Per mettere questo in prospettiva, il topiramato ha ridotto i sintomi nel 25% e la nortriptilina in quasi il 50% dei pazienti.
Raccomandazioni e conclusioni sul trattamento
A causa della mancanza di studi di alta qualità in questa condizione, le raccomandazioni sul trattamento per VM sono attualmente simili a quelle per l’emicrania con o senza aura. Alcune delle seguenti raccomandazioni di trattamento si basano sull’esperienza degli autori.
La letteratura disponibile suggerisce zolmitriptan (5 mg) come terapia acuta di prima scelta per VM. Rizatriptan può anche essere usato ed è probabile che gli altri triptani siano altrettanto efficaci. I pazienti con nausea e / o vomito possono trarre maggiori benefici dalle applicazioni non orali (ad esempio, spray nasale o iniezioni sottocutanee). Se i triptani non sono adatti, la terapia sintomatica con farmaci antinfiammatori non steroidei, acido acetilsalicilico, metoclopramide o dimenidrinato può essere un’altra opzione, soprattutto perché questi ultimi tre sono disponibili in formulazioni endovenose (acido acetilsalicilico 1000 mg, metoclopramide 10 mg o dimenidrinato 62,5 mg). I triptani non devono essere usati in pazienti che soddisfano i criteri per la VM e l’emicrania con aura del tronco cerebrale.
I dati relativi ai farmaci profilattici per la VM non sono sufficientemente robusti da discostarsi dalle linee guida per il trattamento dell’emicrania con o senza aura. Gli agenti che possono essere considerati includono beta-bloccanti (propranololo 80-240 mg, metoprololo 50-200 mg, bisoprololo 5-10 mg), calcio-antagonisti (flunarizina 5-10 mg) e anticonvulsivanti (topiramato 50-100 mg, sodio-valproato 1000-1500 mg). Nei pazienti affetti da emicrania cronica con sintomi vestibolari (15 giorni di mal di testa al mese, di cui almeno 8 sono emicranici, che durano più di 3 mesi) considerare topiramato o almeno due cicli di iniezioni di onabotulinumtoxin di tipo A,44 anche se non esistono dati specifici per il trattamento della VM. Se la depressione è comorbida con VM, l’amitriptilina può essere una scelta ragionevole. I pazienti con vertigini o capogiri predominanti con durata tipica dell’aura e quelli che soddisfano contemporaneamente i criteri per l’aura del tronco cerebrale possono essere trattati con successo con lamotrigina (25-100 mg).34
Finora, i dati controllati per il trattamento della VM sono scarsi; mentre alcuni dati da piccoli studi controllati randomizzati esistono per il trattamento dell’attacco, non esistono dati da studi di alta qualità per i regimi profilattici. Le analisi retrospettive e gli studi in aperto suggeriscono, che i trattamenti stabiliti per emicrania con e senza aura possono essere efficaci in VM pure. Tuttavia, rimane un’incertezza se una di queste opzioni di trattamento sia superiore ad altre e se esistano opzioni di trattamento più specifiche. È attualmente in corso uno studio multicentrico randomizzato controllato con placebo (metoprololo 95 mg vs placebo) chiamato PROVEMIGtrial.