Opzioni per la terminazione del secondo trimestre
Dr. Perry è un Fellow in Pianificazione familiare presso l’University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.
Dr. Harwood è il direttore del programma di residenza presso Cedars-Sinai Medical Center Dipartimento di ostetricia e ginecologia, Los Angeles, California.
Nessuno dei due autori ha un conflitto di interessi da segnalare per quanto riguarda il contenuto di questo articolo.
Circa 1,2 milioni di aborti indotti vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti; l ‘ 8% si verifica nel secondo trimestre di gravidanza e 1.il 3% si verifica a 21 settimane di gestazione o dopo (Figura).1 I progressi medici hanno sostituito le procedure ad alta morbilità (come la soluzione salina ipertonica intra-amniotica e l’isterotomia) con metodi più sicuri e più efficaci tra cui la dilatazione e l’evacuazione (D&E) e l’aborto medico (induzione del travaglio). Sebbene i moderni metodi di aborto nel secondo trimestre abbiano una bassa morbilità complessiva, i rischi di aborto nel secondo trimestre sono superiori a quelli del primo trimestre e aumentano con l’avanzare dell’età gestazionale.1
L’aborto del secondo trimestre comporta anche costi finanziari più elevati per gli individui, le istituzioni mediche e la società. L’aborto del secondo trimestre rimane una procedura necessaria nonostante i rischi e i costi più elevati rispetto alle procedure del primo trimestre a causa dei progressi nella diagnosi prenatale; diminuzione dell’accesso a cure tempestive e precoci per l’aborto; e complicazioni mediche della gravidanza nel secondo trimestre.
Counseling
La consulenza sulle opzioni mediche e chirurgiche per la terminazione del secondo trimestre è fondamentale per preservare l’autonomia del paziente e supportare il processo decisionale del paziente.2 Rispetto all’aborto medico per induzione del travaglio, il D chirurgico & E è generalmente un processo più breve eseguito in anestesia più profonda ed è più spesso un intervento ambulatoriale. L’aborto medico viene solitamente eseguito su un’unità di lavoro e consegna, può essere imprevedibile nei tempi e consente il contatto con il feto se il paziente lo desidera. Quando viene data la scelta tra questi 2 metodi, la maggior parte delle donne sceglie D & E, anche per gravidanze anomale.2
La stragrande maggioranza delle donne non ha sequele psicologiche a lungo termine dopo l’aborto, ma il dolore a breve termine può essere considerevole, in particolare per coloro che scelgono di interrompere una gravidanza desiderata.3 Le risorse per la consulenza dovrebbero essere rese disponibili prima e dopo l’aborto. I medici dovrebbero essere comodi fornendo consulenza non direzionale per le opzioni di gravidanza (aborto, adozione, genitorialità), così come i rischi ei benefici di entrambe le procedure di aborto, con una comprensione delle circostanze speciali che possono rendere uno preferito rispetto all’altro. La contraccezione post-aborto ha il beneficio per la salute pubblica di diminuire l’aborto ripetuto.4 Le opzioni di contraccezione devono essere discusse prima della procedura, come descritto qui.
Opzioni per il trattamento
Dilatazione ed evacuazione (D&E). Negli Stati Uniti, il 95% degli aborti nel secondo trimestre si verifica per D&E.1 D & E comporta la preparazione della cervice con dilatatori osmotici o agenti farmacologici per ottenere in modo sicuro una dilatazione adeguata per il passaggio della pinza nella cavità uterina per rimuovere i prodotti del concepimento. La preparazione cervicale può essere eseguita per ore o diversi giorni, a seconda dell’età gestazionale e dello scenario clinico.
I dilatatori osmotici hanno dimostrato di ridurre il rischio di lacerazione cervicale.5 Due tipi di dilatatori osmotici sono disponibili negli Stati Uniti: laminaria, che sono fatti da Laminaria japonica disidratata e L. digitata alghe, e Dilapan-S, che è un idrogel sintetico a base di poliacrilato. Entrambi possono essere inseriti nel canale cervicale e nel corso delle ore assorbono l’umidità cervicale e aumentano di diametro. Dilapan raggiunge il diametro massimo a 6 ore, mentre laminaria continua ad espandersi per 12 a 24 ore dopo il posizionamento. Anche se ogni Dilapan costa oltre lam 2 più di laminaria (vs 5.58 vs lam 3.25), circa la metà del numero sono necessari per ottenere la stessa quantità di dilatazione cervicale fornita da laminaria.6,7 Una recensione di Cochrane del 2010 non ha trovato superiorità di un tipo di dilatatore osmotico sull’altro.8 Non ci sono linee guida pubblicate sul numero di dilatatori osmotici necessari o il tempo necessario per la preparazione cervicale, anche se si raccomanda che con l’aumentare dell’età gestazionale, un maggior numero di dilatatori sia usato per un tempo più lungo.9
La preparazione cervicale può anche essere ottenuta utilizzando agenti farmacologici, vale a dire l’analogo misoprostolo della prostaglandina E1, che ha proprietà di maturazione cervicale nel secondo trimestre simili a quelle di una gravidanza a termine.10 Sebbene i dilatatori osmotici abbiano dimostrato di produrre un maggior grado di dilatazione rispetto al misoprostolo, i tempi di procedura e i tassi di complicazione all’inizio del secondo trimestre (14-16 settimane) sono equivalenti.8 I vantaggi della preparazione cervicale con misoprostolo rispetto ai dilatatori osmotici includono l’evitare una procedura aggiuntiva, un costo inferiore, nessuna necessità di un fornitore addestrato e un effetto più veloce.
Le linee guida della Society of Family Planning (SFP) affermano che il misoprostolo può essere utilizzato al posto dei dilatatori osmotici in gestazioni inferiori a 16 settimane a basso rischio di lesioni cervicali o uterine. Misoprostol può anche essere considerato come un’aggiunta ai dilatatori osmotici in pazienti oltre la gestazione di 19 settimane perché può ridurre la necessità di dilatazione meccanica supplementare.9 Sebbene ci siano studi pubblicati su diversi protocolli, non esiste consenso sulla tempistica, sulla via e sul dosaggio ottimali di misoprostolo in aggiunta ai dilatatori osmotici.
La procedura D&E viene spesso eseguita in sedazione moderata (“cosciente”), ma può essere eseguita utilizzando una sedazione minima in anestesia generale o anestesia locale o regionale. Al momento dell’intervento i dilatatori vengono rimossi e i prodotti del concepimento vengono rimossi con una combinazione di pinza e aspirazione. L’ecografia intraoperatoria (U/S) diminuisce il tasso di perforazione uterina, almeno nell’impostazione dell’allenamento.11 Gli antibiotici profilattici riducono il rischio di infezione nell’aborto del primo trimestre e SFP raccomanda la profilassi antibiotica di routine prima di tutti gli aborti chirurgici nel primo e nel secondo trimestre.12 Un regime efficace è 100 mg doxiciclina prima dell’aborto e 200 mg dopo l’aborto.13 L’induzione della morte fetale non è raccomandata di routine prima dell’aborto a causa dell’aumentato rischio di danno materno e della mancanza di benefici comprovati.14
Induzione del lavoro. L’induzione del travaglio nel secondo trimestre è la stimolazione delle contrazioni uterine per espellere il feto e la placenta utilizzando agenti medici; il misoprostolo è più comunemente usato negli Stati Uniti. Il dosaggio di misoprostolo per l’induzione del travaglio varia a seconda del trimestre. Dosi più elevate sono necessarie nel secondo trimestre rispetto alle gravidanze a termine. Le linee guida SFP raccomandano 400 mcg misoprostol ogni 3 ore come la dose più efficiente che limita gli effetti collaterali.15 Vie di somministrazione vaginali e sublinguali sono più efficaci di quelle orali e prove limitate supportano la somministrazione orale.15-18 Uno studio randomizzato ha utilizzato 400 mcg di misoprostolo buccale come dosi ripetute dopo una dose di carico vaginale; rispetto alle dosi vaginali ripetute di misoprostolo, quel regime aveva tempi di induzione-aborto uguali.18
L’aggiunta di mifepristone al regime di misoprostolo per l’induzione aumenta l’efficacia e diminuisce il tempo di induzione all’aborto. Mifepristone è uno steroide sintetico che si lega competitivamente ai recettori del progesterone e sembra anche aumentare la sensibilità miometriale al misoprostolo.19 La somministrazione di mifepristone da 24 a 48 ore prima che misoprostol diminuisca i tempi medi di induzione fino al 45%, ed è stato suggerito che l’uso di mifepristone aggiuntivo potrebbe rendere l’induzione una procedura giornaliera.20
Rischi comparativi di D&E contro induzione del travaglio
L’aborto nel secondo trimestre con mezzi medici o chirurgici è sicuro e ha un tasso di mortalità inferiore a quello della gravidanza continuata.21 Una revisione di Cochrane ha rilevato che le complicanze maggiori e minori erano meno comuni con D & E rispetto all’induzione del travaglio (odds ratio 0.12).22 Uno studio controllato randomizzato che confronta i metodi 2 non è stato possibile fino ad oggi, in parte perché le donne preferiscono la scelta rispetto alla randomizzazione.23
Le complicanze da D & E includono lacerazione cervicale (0% -1%), perforazione uterina (0,25% -0,4%), emorragia (0,85% -2,1%), infezione e prodotti conservati del concepimento.9,24 Morbilità di D & E aumenta con l’aumentare dell’età gestazionale. D & E non aumenta il rischio di parto pretermine in gravidanze future.9,25 La complicanza più comune di aborto medico secondo trimestre è mantenuta placenta, che si stima si verifichi ad un tasso di 15% a 50%.15 Le linee guida SFP non raccomandano la rimozione della placenta di routine dopo un periodo di tempo predefinito e la gestione in attesa fino a 4 ore non ha effetti avversi gravi.15,26 Altre complicazioni dell’aborto medico includono emorragia che richiede trasfusione (<1%), infezione (2,6%) e aborto fallito.27
Considerazioni per il trattamento
Diverse condizioni comuni possono influenzare il piano o la preparazione della procedura, tra cui il parto cesareo precedente, la placentazione anormale, l’aumento dell’età gestazionale e l’obesità. Una o più consegne cesaree precedenti non è una controindicazione alla terminazione chirurgica o medica, o al misoprostolo utilizzato in aggiunta al posizionamento del dilatatore osmotico. Una storia di 2 o più precedenti consegne cesaree aumenta i rischi di aborto chirurgico e medico nel secondo trimestre. In una revisione retrospettiva di quasi 3000 D & Es, una storia di 2 o più parti cesaree è stata associata a 7,4 volte maggiori probabilità di complicanze maggiori, ma nessun aumento è stato associato a un precedente cesareo.28 Una meta-analisi ha stimato il rischio di rottura uterina associato all’induzione del travaglio dopo un parto cesareo allo 0,4%.29
Per gravidanze complicate da placenta previa o accreta, si raccomanda l’interruzione chirurgica rispetto all’induzione del travaglio. Placenta accreta pone rischi simili nel secondo trimestre come in una gravidanza termine, e può essere associato con emorragia massiva. Raccomandiamo una pianificazione preoperatoria dettagliata e una preparazione per possibili emorragie, comprese procedure più invasive, quando si sospetta una placentazione anormale. Altre considerazioni speciali per l’aborto del secondo trimestre sono descritte nella tabella.28-33
Follow-up e contraccezione
L’assistenza post-aborto deve includere valutazioni del benessere emotivo, del recupero fisico e dei futuri piani di gravidanza. Si ritiene che il follow-up in 1-4 settimane sia appropriato, ma non è basato sull’evidenza.Poiché l’ovulazione può verificarsi già 3 settimane dopo l’aborto, tuttavia, la contraccezione deve essere iniziata il prima possibile dopo l’interruzione, a meno che non si desideri una gravidanza.35 Metodi ormonali combinati, pillole solo progestinici e iniettabili possono essere avviati immediatamente e hanno una valutazione di categoria I dei criteri di idoneità medica degli Stati Uniti (nessuna restrizione) per l’uso dopo l’aborto del secondo trimestre.36
Molte ricerche sulla contraccezione post-aborto si sono concentrate sul posizionamento immediato post-aborto di un dispositivo intrauterino (IUD). (Vedi “Leveraging long-Acting reversible contraccectives (LARCs)” nel numero di dicembre 2012 di Contemporary OB/GYN.) I criteri di ammissibilità medica degli Stati Uniti per l’uso di contraccettivi affermano che i vantaggi del posizionamento dello IUD dopo l’aborto del secondo trimestre generalmente superano i rischi.36 Il rischio principale di collocamento IUD nel secondo trimestre è un aumento del tasso di espulsione rispetto al posizionamento dell’intervallo, che può essere diminuito dall’uso della guida U/S.37,38 I rischi di perforazione e infezione non aumentano con il posizionamento immediato.37 Con l’uso di U/S intraprocedurali può essere garantito un corretto posizionamento del fondo.Al momento della procedura possono essere posizionati anche impianti contraccettivi.36 Pazienti che desiderano concepire di nuovo dopo la cessazione di una gravidanza anomala possono beneficiare di consulenza preconcetto con un consulente genetico o specialista di medicina materno-fetale.
Sommario
D&E e l’induzione del lavoro sono metodi moderni sicuri ed efficaci di aborto del secondo trimestre. Quando forniamo ai pazienti entrambe le opzioni, la maggior parte delle donne sceglie D&E piuttosto che l’induzione del travaglio. Avere medici formati in D &E procedure è fondamentale per fornire assistenza tempestiva e sicura per i nostri pazienti.
Per scaricare un PDF di questo manuale di educazione del paziente, vai a www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
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