Perché l’acqua salata sterile è diventata il fluido IV di scelta?

I medici dovrebbero scegliere la soluzione di Ringer lattato (a destra) o la soluzione salina normale? Brendan Smialowski/AFP/Getty Images hide caption

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Dovrebbero medici a scegliere la soluzione di Ringer lattato (a destra) o soluzione salina normale?

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Durante una recente passeggiata intorno al pronto soccorso dove lavoro, ho notato il numero di pazienti con sacchi di liquidi per via endovenosa appesi sopra di loro. Quasi tutti ne avevano uno.

Il nostro ER a Boston non è unico. I fluidi IV sono tra gli interventi medici più comuni in tutto il mondo. Sono disponibili diversi tipi, ma uno chiamato soluzione salina normale è di gran lunga il più popolare. Oltre 200 milioni di litri vengono utilizzati ogni anno negli Stati Uniti.

Principalmente un trattamento per la disidratazione, la soluzione salina normale viene somministrata senza pensarci due volte per una varietà di condizioni, dal vomito alle frequenze cardiache veloci alla vertigini.

Per un trattamento così onnipresente, probabilmente ti aspetteresti che la soluzione salina sia stata accuratamente studiata e raffinata. A quanto pare, non è mai stato davvero così. Ora c’è un ripensamento sul fatto che la soluzione salina sia davvero il modo migliore per andare.

I fluidi per via endovenosa sono stati inventati in Inghilterra nei primi decenni del 19 ° secolo per trattare il colera, che anche allora è stato riconosciuto come una malattia che ha ucciso dalla disidratazione. I primi medici sapevano che il sangue umano era salato e un medico scozzese di nome Latta sviluppò una primitiva soluzione di acqua salata per sostituire attraverso le vene ciò che era stato perso attraverso le viscere. L’effetto fu “notevole”, secondo The Lancet nel 1832.

Nel 1880, gli scienziati sapevano di più sugli elementi chimici di base nel sangue umano. Un fisiologo di nome Sidney Ringer ha creato una soluzione contenente sodio, potassio e cloruro in concentrazioni simili al sangue. È ancora in uso oggi. La chiamiamo soluzione di Ringer lattato.

La soluzione di Ringer era lenta a prendere piede, però, e una soluzione salina più semplice conosciuta come soluzione salina normale divenne il fluido de facto IV del 20esimo secolo. Discendente del fluido originale di Latta, la soluzione salina normale contiene solo due ingredienti: acqua e sale.

L’origine della soluzione salina normale è stata fatta risalire a uno studio del 1883 di uno scienziato olandese di nome Hamburger. Il suo lavoro suggeriva, erroneamente, che la concentrazione di sali nel sangue umano era dello 0,9%. Ha sostenuto che una soluzione di uguale concentrazione sarebbe una composizione “normale” per fluidi endovenosi, da cui il nome.

Sorprendentemente, l’ascesa della soluzione salina normale come fluido IV predefinito sembra essere stata basata esclusivamente sui primi esperimenti di Hamburger. “Rimane un mistero come sia entrato in uso generale come fluido endovenoso”, ha scritto un gruppo di medici britannici nel 2008, notando l’assenza di altri dati sperimentali per supportarlo. “Forse era dovuto alla facilità, alla convenienza e al basso costo di mescolare il sale comune con l’acqua.”

A quanto pare, la soluzione salina normale non è affatto normale. Il livello medio di sodio in un paziente sano è di circa 140 (misurato in qualcosa chiamato milliequivalenti per litro). Per il cloruro, è circa 100. Ma la concentrazione di sodio e cloruro nella soluzione salina normale è 154. Questo è abbastanza anormale-specialmente il cloruro.

Non è stato fino al 1980 che i ricercatori hanno iniziato a indagare se le concentrazioni più elevate di cloruro potrebbero avere effetti negativi. Nel 1983 uno scienziato ha dimostrato che livelli elevati di cloruro potrebbero diminuire il flusso sanguigno nei reni del cane, causando danni o addirittura insufficienza renale. E nel 1990, gli scienziati hanno mostrato l’alto livello di cloruro in soluzione salina normale potrebbe rendere il sangue acido, un cambiamento che può interrompere tutti i tipi di processi biochimici nel corpo.

Ma cambiamenti come questi hanno influenzato il modo in cui i pazienti se la sono cavata?

Seri sforzi per rispondere a questa domanda sono iniziati solo negli ultimi 10 anni. Il primo tentativo è apparso nel 2012. I ricercatori hanno esaminato un database di pazienti che hanno ricevuto soluzioni saline o bilanciate come Ringer lattato durante l’intervento chirurgico e hanno confrontato le complicanze e la mortalità tra i gruppi. I risultati sono stati sorprendenti: la mortalità era del 2,7% più alta in quelli che ricevevano soluzione salina normale e anche le complicanze erano più comuni.

Nello stesso anno, i medici australiani hanno dimostrato che i pazienti in terapia intensiva trattati con fluidi ricchi di cloruro avevano quasi il doppio del tasso di lesioni renali rispetto a quelli somministrati fluidi bilanciati. Nel 2013 uno studio ha mostrato un aumento della mortalità e soggiorni ospedalieri più lunghi tra i pazienti chirurgici trattati con soluzione salina normale. E l’anno successivo, i ricercatori della Duke hanno scoperto che i pazienti con sepsi avevano un aumento del 3% della mortalità quando trattati con soluzione salina piuttosto che con fluidi bilanciati.

Tutti questi studi avevano limitazioni, e nessuno era il tipo di studi randomizzati e controllati che rappresentano quel gold standard per scoprire la verità scientifica.

Ma uno studio pubblicato questo mese sul New England Journal of Medicine potrebbe aver “spostato l’ago”, secondo l’autore principale Dott. Matthew Semler. Con i colleghi di Vanderbilt, Semler ha studiato 15.000 pazienti in terapia intensiva assegnati casualmente a ricevere fluidi salini o bilanciati normali come Ringer lattato e ha scoperto che quelli di quest’ultimo gruppo hanno fatto un po ‘ meglio.

I ricercatori hanno misurato un risultato combinato di morte, necessità di dialisi o problemi renali persistenti. Circa il 14 per cento dei pazienti trattati con fluidi bilanciati sperimentato questo risultato, rispetto a circa il 15 per cento per quelli trattati con soluzione salina.

Quanto è importante una differenza di 1 punto percentuale?

“Date due soluzioni che sono ugualmente disponibili, uguali in termini di costi e che milioni di adulti ricevono ogni anno, l ‘1 percento è abbastanza buono”, mi ha detto Semler. “Saremmo fortunati a migliorare la mortalità dell’ 1 per cento con un farmaco costoso, molto meno un fluido che costa 2 2.”

Ha preso un’altra virata per illustrare l’importanza dei risultati dello studio. “Ci sono 5 milioni di pazienti ricoverati in terapia intensiva negli Stati Uniti ogni anno”, ha detto. “Per ogni 100 pazienti trattati con fluidi bilanciati invece di soluzione salina, 1 paziente in meno sperimenterebbe morte, nuova dialisi o problemi renali persistenti.”

Questo è abbastanza buono, soprattutto se si considera che 125 pazienti devono assumere farmaci per la pressione sanguigna per 5 anni per prevenire un ictus fatale. O che più di 1.600 pazienti sani hanno bisogno di prendere un’aspirina per un anno per prevenire un singolo attacco di cuore.

“Poiché decine di milioni di pazienti ricevono questi fluidi ogni anno negli Stati Uniti, solo spostando il default da soluzione salina normale a fluidi bilanciati ha il potenziale per cambiare i risultati per un numero enorme di pazienti”, ha detto, “molto di più rispetto alla maggior parte dei nuovi farmaci di successo.”

Sono incline a condividere il suo entusiasmo. La prossima volta che do a un paziente fluidi IV, penso che raggiungerò per la suoneria.

Clayton Dalton è un medico residente presso il Massachusetts General Hospital di Boston.