Periarticolari destrosio prolotherapy invece di iniezione intra-articolare per il dolore e miglioramento funzionale del ginocchio osteoartrite

Introduzione

l’Osteoartrite (OA) è una malattia degenerativa che si manifesta principalmente con dolore alle articolazioni, rigidità articolari e diminuita funzione.1 L’OA del ginocchio è attualmente una delle principali cause di disabilità negli adulti,2 e un numero crescente di adulti ha l’OA invalidante che influisce seriamente sulla loro qualità di vita.3 Sebbene le origini esatte del dolore e della disabilità non siano chiare, sono stati implicati vari generatori di dolore nella capsula articolare, nei legamenti, nella sinovia, nell’osso, nel menisco laterale e nei legamenti e tendini periarticolari.4 Trattamenti attuali del ginocchio OA includono prodotti farmaceutici, terapia fisica e iniezione intra-articolare di steroidi o acido ialuronico.

La proloterapia è una nuova alternativa all’artroplastica totale del ginocchio (TKA).5 Comporta l’iniezione di materiali all’interno o all’esterno dello spazio articolare al fine di avviare la riparazione e il ripristino funzionale dei tessuti molli nell’articolazione. Gli agenti di proloterapia intra-articolare possono iniziare la proliferazione e la rigenerazione del tessuto cartilagineo danneggiato. Il destrosio è stato utile nella proloterapia delle articolazioni del ginocchio e dei compartimenti adiacenti. Altri composti tradizionali utilizzati per la proloterapia del ginocchio OA come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), il plasma ricco di piastrine e la tossina botulinica di tipo A sono meno efficaci.6 Nei pazienti con OA sintomatica del ginocchio e lassità del legamento crociato anteriore, le iniezioni intermittenti di destrosio hanno determinato un miglioramento significativo della lassità, del dolore, del gonfiore e della gamma di movimento del legamento crociato anteriore (ACL).7,8

Diverse linee di ricerca supportano l’uso dell’iniezione intra-articolare del ginocchio per l’intervento nell’artrite.9 Tuttavia, l’iniezione intra-articolare è ancora controversa tra molti medici a causa dell’introduzione di aghi nella capsula articolare e dei possibili effetti collaterali. Sebbene recenti rapporti sull’iniezione periarticolare abbiano mostrato effetti curativi sulle articolazioni articolari o sulle strutture adiacenti,10 modifiche delle tecniche possono aumentare gli effetti sull’OA del ginocchio. La proloterapia neurofasciale (periarticolare) comporta iniezioni intorno ai nervi sensoriali periarticolari e in particolare ai loro punti di penetrazione fasciale, dove raggiungono il piano sottocutaneo.

In questo studio, abbiamo valutato e confrontato l’effetto di iniezione periarticolare contro intra-articolare per alleviare il dolore e migliorare i punteggi di disabilità del ginocchio OA.

Obiettivo

Abbiamo cercato di confrontare l’effetto della proloterapia periarticolare rispetto alla proloterapia intra-articolare sul dolore e sulla disabilità nei pazienti con OA del ginocchio.

Metodi

Lo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico dell’Università di Scienze Mediche Shahid Beheshti. Tutte le procedure eseguite in questo studio erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale. Le informazioni sullo studio sono state fornite in modo completo sia per via orale che in forma scritta a tutti i pazienti o al loro adulto accompagnatore. Hanno dato il consenso informato per iscritto prima dell’inclusione nello studio. Il numero dello studio clinico per questo studio è IRCT2015102713364N3.

Selezione del paziente

In uno studio clinico randomizzato, 104 pazienti con OA cronica del ginocchio sono stati arruolati come soggetti nello studio. I soggetti sono stati divisi in due gruppi basati su numeri casuali assegnati da un computer a ciascun paziente. La proloterapia del destrosio intra-articolare è stata eseguita in un gruppo e la proloterapia del destrosio periarticolare nell’altro gruppo. I medici che hanno iniettato le soluzioni del farmaco e quelli che hanno valutato i pazienti nelle visite di follow-up erano diversi ed erano ciechi ai gruppi di soggetti. Tutte le variabili demografiche tra cui età, sesso e indice di massa corporea (BMI) sono state misurate e registrate in schede tecniche specificate.

I criteri di inclusione erano pazienti con OA cronica di età superiore ai 50 anni, grado 2 o superiore di OA documentato da studi radiologici, rigidità mattutina di<30 minuti e 3 mesi senza risposta alla terapia conservativa. I criteri di esclusione erano una grave malattia di base, coagulopatia, anamnesi di disturbi reumatologici, diabete o anamnesi di terapia con corticosteroidi, proloterapia o iniezione intra-articolare nell’ultimo anno e indicazione per l’artroplastica chirurgica.

Iniezione periarticolare

Tutti gli analgesici sono stati sospesi 48 ore prima della procedura e fino a 2 settimane dopo la procedura. Nel gruppo intra-articolare, 8 ml di destrosio 10% e 2 ml di lidocaina 2% sono stati iniettati attraverso un approccio infra-rotuleo da un ago 23G. L’iniezione è stata ripetuta a 1 e 2 settimane dopo la prima iniezione. Nel gruppo periarticolare, 5 ml di lidocaina all ‘ 1% e 5 ml di destrosio al 20% sono stati miscelati in una siringa e 2,5 cc della soluzione sono stati iniettati per via sottocutanea in 4 punti intorno al ginocchio (Figura 1A) dove i nervi periarticolari escono dalla capsula articolare (Figura 1A). Due punti sono stati situati alle parti laterali e mediali superiori dell’articolazione del ginocchio, un punto in una linea mediale al ginocchio e un punto situato alla testa del perone. L’iniezione è stata eseguita a ventaglio da 2,5 ml di soluzione farmacologica (5 ml di lidocaina all ‘ 1% e 5 ml di destrosio al 20%) in ciascun punto con un ago da 23 G. Le iniezioni sono state ripetute a 1 e 2 settimane dopo la prima iniezione. Tutte le iniezioni sono state eseguite dallo stesso medico.

Figura 1 Punti di periarticolari iniezione intorno al ginocchio (punti blu) e nervi articolari del ginocchio sinistro (linee rosse). Note: (A) Punti di agopuntura di iniezioni periarticolari per l’artrosi del ginocchio in termini di vista antero-posteriore (B) e laterale (C).

Misurazione del dolore e della disabilità

Dopo le iniezioni, i pazienti erano programmati per visite di follow-up a 1, 2, 3, 4 e 5 mesi. Ad ogni visita, la scala analogica visiva (VAS) per il dolore è stata misurata utilizzando un intervallo di 0-100. L’indice di disabilità è stato misurato utilizzando il punteggio WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoartrite Index) ad ogni visita, intervallo di movimento e soddisfazione del paziente. Nel punteggio WOMAC, la scala di difficoltà per i diversi movimenti è classificata in base alla seguente scala: 0 = nessuno, 1 = leggero, 2= moderato, 3= molto e 4 = estremamente difficile.

Analisi statistica

I calcoli statistici sono stati condotti utilizzando SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Le variabili parametriche sono state presentate come media±SD e sono state analizzate dal t-test di uno studente o da un test di Mann-Whitney; le variabili non parametriche sono state analizzate dal chi-quadrato o dal test esatto di Fisher, con p<0.05 considerato statisticamente significativo. La dimensione del campione è stata stimata utilizzando il software sample size calculator con intervallo di confidenza del 95%, p=0,05 e potenza dell ‘ 80%.

Risultati

In questo studio sono stati arruolati 110 pazienti, ma 5 pazienti nel gruppo periarticolare e 1 paziente nel gruppo intra-articolare sono stati esclusi e 104 pazienti sono rimasti fino alla fine dello studio. Età, sesso, peso, altezza e BMI dei pazienti non erano significativamente diversi tra due gruppi (Tabella 1).

Tabella 1 variabili Demografiche dei pazienti in entrambi i gruppi Nota: i Dati indicati come n , media ± SD, o n (%). Abbreviazione: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

Punteggio WOMAC

Diversi aspetti del punteggio WOMAC sono stati confrontati tra i due gruppi utilizzando analisi della varianza (ANOVA) e test Bonferroni. La difficoltà di alzarsi dalla seduta è stata significativamente migliorata sia nel gruppo periarticolare che intra-articolare a 5 mesi dall’iniezione (p< 0,05). Tuttavia, le differenze tra due gruppi non erano significative in nessun momento (Figura 3). Il punteggio di rigidità mattutina (risveglio) è stato significativamente migliorato sia nei gruppi periarticolari che intra-articolari a partire dalla visita di 1 mese (p<0,05), ma non è stato significativamente diverso tra i gruppi peri-e intra – articolari in qualsiasi momento durante lo studio (Figura 3).

Figura 3 Confronto di aumento di rigidità durata e il risveglio rigidità durata nel periarticolari e iniezione intra-articolare gruppi. Note: Assi Y mostrati in probabilità, come misurato da Mann-Whitney U test.

Il periodo di dolore, il blocco articolare e i punteggi di limitazione articolare sono stati tutti migliorati in entrambi i gruppi in ciascuna delle visite di 1-5 mesi; tuttavia, il blocco articolare è stato più migliorato nel gruppo intra-articolare rispetto al gruppo periarticolare. Il dolore è stato significativamente migliorato nel gruppo periarticolare da 3,7±0,8 alla prima visita a 1,8±0,9 alla 5a visita e nel gruppo intra-articolare da 3,6±0,4 alla prima visita a 2,8±0.5 alla 5a visita. I periodi di dolore erano significativamente più bassi nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali. Il punteggio di bloccaggio articolare era significativamente più alto nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali (p<0,05). Il punteggio di limitazione articolare era significativamente più basso in tutti i punti temporali nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare (p<0,05; Figura 4).

Figura 4 Confronto tra il periodo di dolore e blocco articolare e limitazione in periarticolari e iniezione intra-articolare gruppi. Note: Assi Y mostrati in probabilità, come misurato da Mann-Whitney U test.

Difficoltà nella camminata ordinaria, nell’arrampicata su scale, nelle attività ordinarie e nei punteggi del dolore sottostante sono stati tutti migliorati in entrambi i gruppi dalle visite da 1 a 5 mesi. La difficoltà nel camminare non era significativamente diversa tra i gruppi di trattamento peri-e intra-articolari in qualsiasi momento, inclusi i punti temporali di 4 (p=0,54) e 5 (p=0,66) mesi. Sebbene la difficoltà nell’arrampicata delle scale non fosse significativamente diversa tra i gruppi peri-e intra-articolari in qualsiasi momento (p>0,05), i problemi con le attività ordinarie erano significativamente più bassi nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali (p<0,05). Il dolore medio associato alla posizione sdraiata era significativamente più alto nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali (p<0,05; Figura 5).

Figura 5: Confronto di difficoltà nel camminare, salire le scale, attività ordinaria problemi, e sdraiato il dolore nel periarticolari e iniezione intra-articolare gruppi. Note: Assi Y mostrati in probabilità, come misurato da Mann-Whitney U test.

Difficoltà nel camminare su una superficie piana e liscia, salire le scale, così come il dolore seduto e in piedi sono stati tutti migliorati in entrambi i gruppi durante le visite di 1-5 mesi. La difficoltà nel camminare su una superficie piana era significativamente più alta nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali (p<0,05). La difficoltà di salire le scale era significativamente più alta a 2 (p=0,008) e 3 mesi (p=0,011) nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare, ma non a 4 (p=0.163) e 5 (p=0,078) mesi. Il dolore seduto e in piedi era significativamente più alto nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare in tutti i punti temporali (p<0,05; Figura 6). Il dolore con camminare su superfici piane, salire le scale, sedersi e stare in piedi sono stati significativamente migliorati in entrambi i gruppi durante tutti i punti temporali di follow-up (Figura 6).

Figura 6 Confronto tra camminare su una superficie liscia, salire e scendere le scale, e dolore in piedi nei gruppi di iniezione periarticolare e intra-articolare. Note: Assi Y mostrati in probabilità, come misurato da Mann-Whitney U test.

Discussione

Nel nostro studio, la proloterapia con iniezioni periarticolari di destrosio intorno all’articolazione del ginocchio ha mostrato riduzioni del dolore e della disabilità dell’OA del ginocchio paragonabili a quelle associate alle iniezioni intra-articolari. Sia i pazienti con proloterapia peri-che intra-articolare hanno mostrato una riduzione del dolore e della disabilità dell’OA del ginocchio dopo 5 mesi di follow-up. È interessante notare che la proloterapia periarticolare ha avuto effetti migliori sui punteggi del dolore (VAS) e sui punteggi di disabilità (WOMAC) sotto alcuni aspetti.

La proloterapia periarticolare ha mostrato effetti superiori sulla guarigione della disabilità del ginocchio e del punteggio WOMAC rispetto alle iniezioni intra-articolari. Il punteggio del dolore era significativamente inferiore a 1-, 2-, 3-, 4-, e visite di 5 mesi nel gruppo periarticolare rispetto al gruppo intra-articolare. Iniezioni periarticolari sono state suggerite in alcuni rapporti recenti per effetto analgesico dopo TKA.11 Le iniezioni periarticolari possono ridurre significativamente i requisiti per l’analgesia controllata dal paziente e possono migliorare la soddisfazione del paziente dopo TKA.Oltre a queste segnalazioni in TKA, in un altro recente studio, l’iniezione periarticolare ha mostrato effetti adiuvanti alla proloterapia intra-articolare. L’iniezione periarticolare di lidocaina-corticosteroide ha migliorato l’efficacia clinica dell’acido ialuronico intra-articolare da solo in pazienti con OA del ginocchio e può essere considerata un’utile modalità di trattamento aggiuntiva.13 D’altra parte, iniezioni intra-articolari non sono state riportate in studi precedenti. Le iniezioni intra-articolari di acido ialuronico hanno solo piccoli effetti rispetto all’iniezione placebo intra-articolare. Una revisione sistematica ha suggerito che gli effetti intra-articolari potrebbero essere stati sopravvalutati.14

Il ritorno della funzione del ginocchio è anche una parte importante di qualsiasi modalità di trattamento per l’OA del ginocchio. La proloterapia periarticolare nel nostro studio ha mostrato effetti curativi in molti aspetti della funzione del ginocchio che erano più marcati rispetto alla proloterapia intra-articolare. Questo effetto curativo è stato osservato in particolare nei movimenti attivi, tra cui camminare su superfici piane e scale ascendenti e discendenti. I bersagli molecolari precisi responsabili dell’effetto della proloterapia periarticolare rimangono da chiarire. Le iniezioni periarticolari intorno all’articolazione del ginocchio accendono la reazione infiammatoria in prossimità della capsula articolare. L’infiltrazione di cellule infiammatorie e citochine nell’area periarticolare può migliorare la perfusione del sangue nell’articolazione capsulare, aumentare il nutrimento al tessuto cartilagineo e migliorare la rigenerazione. Il destrosio ipertonico è stato ipotizzato per stimolare la guarigione del tessuto peri – e intra-articolare ferito cronicamente aumentando le citochine infiammatorie.15 Altri potenziali meccanismi che sono stati suggeriti includono la stimolazione del rilascio di fattori di crescita che favoriscono la guarigione dei tessuti molli e gli effetti neurali positivi.16,17 L’espansione del volume del tessuto locale può anche produrre effetti a livello tissutale.18

Un altro meccanismo suggerito per la proloterapia periarticolare è la proloterapia neurale (NPT), che si basa sul trattamento dell’infiammazione neurogena e del danno neuronale correlato all’ipotesi di Pybus et al,19 che ha descritto la trasmissione della fibra C di segnali di dolore profondo da articolazione del ginocchio, legamenti e tendini, come spesso si vede in OA. La trasmissione nervosa antegrade causa la percezione del dolore nel cervello, mentre gli impulsi nervosi inversi viaggiano verso i vasi sanguigni dove la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) vengono rilasciati, causando gonfiore e dolore. Due decenni più tardi, Lyftogt20 utilizzato lo stesso concetto e trattati dolori articolari e gonfiore in OA inibendo l’infiammazione neurogena con destrosio proloterapia.20 NPT è dato appena sotto la pelle vicino ai nervi sottocutanei ad intervalli settimanali.21

I siti dei punti di iniezione sono stati selezionati in base alla legge di Hilton e ai punti di iniezione CCI (Chronic Constitutional Injury) (Figura 1A) introdotti in precedenza.22 Secondo i siti di agopuntura raffigurati nelle figure 1B e C per l’artrosi del ginocchio, i punti trigger sono selezionati per l’iniezione di destrosio. Questi punti trigger sono accettati in agopuntura come i principali punti di controllo del dolore nel ginocchio OA. La nozione che questi siti di agopuntura implicano l’effetto curativo nella cartilagine capsulare è ipotetica e questo è uno dei primi studi che riportano l’uso di questo metodo.

Le iniezioni intra-articolari e la perforazione della capsula articolare sono state oggetto di dibattito in corso per quanto riguarda la gestione del ginocchio OA a causa delle preoccupazioni circa gli effetti collaterali e il rischio di infezione. L’emartro e il dolore post-iniezione sono altri possibili effetti collaterali. Il metodo periarticolare evita l’iniezione capsulare e i suoi effetti collaterali, che fornisce una modalità aggiuntiva per la gestione del dolore nel ginocchio OA. Le limitazioni di questo studio includevano la necessità di ottenere il consenso del paziente e anche la necessità di un tempo prolungato per il follow-up e l’aderenza dei pazienti alle visite di follow-up. Sia i punteggi VAS che WOMAC sono scale soggettive e dipendono dalle percezioni individuali e quindi non sono una misurazione oggettiva, che potrebbe essere una limitazione allo studio.

Conclusione

La proloterapia periarticolare migliora significativamente alcuni aspetti del dolore e della disabilità del ginocchio OA paragonabili alle iniezioni intra-articolari. Inoltre, le iniezioni periarticolari evitano i rischi intrinseci alle iniezioni intra-articolari. Studi futuri potrebbero determinare se ci sono effetti sinergici della proloterapia dopo iniezioni sia intra che periarticolari in vari punti temporali.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.