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G & H Quali sono le indicazioni più comuni per il trapianto fecale?

LJB L’indicazione più comune per il trapianto fecale è l’infezione ricorrente da Clostridium difficile. Il trapianto fecale viene anche testato come trattamento per altre malattie gastrointestinali, così come alcune condizioni nongas-trointestinali.

G&H Quanto è comune il trapianto fecale come trattamento per l’infezione da C. difficile?

Il trapianto fecale LJB non viene comunemente eseguito per l’infezione da C. difficile, ma l’interesse per questa procedura sta aumentando rapidamente. Ora ricevo circa 5-8 telefonate o e-mail a settimana da pazienti o medici che vogliono sapere del trapianto fecale. In tutto il mondo sono stati riportati circa 450 casi di trapianto fecale per il trattamento dell’infezione da C. difficile.

G&H Quando è stato introdotto il trapianto fecale come trattamento per l’infezione da C. difficile?

LJB Ho eseguito il mio primo trapianto fecale nel 1999, ma la procedura è stata disponibile per molto tempo. Il primo trapianto fecale nell’uomo è stato eseguito nel 1958 ed è stato eseguito negli animali per più di 100 anni. Ad esempio, i veterinari eseguono il trapianto fecale per trattare i cavalli con diarrea infondendo feci da cavalli sani nel retto degli animali malati e somministrano fluido ruminale a mucche e alpaca per trattare una varietà di condizioni. Quest’ultima applicazione è indicata come trasfaunazione.

G&H Perché il trapianto fecale viene utilizzato come trattamento per l’infezione da C. difficile?

Il trapianto fecale LJB viene provato come trattamento per l’infezione da C. difficile perché, concettualmente, ha senso. I medici stanno cominciando a riconoscere che uno dei motivi per cui l’infezione da C. difficile può verificarsi e ripresentarsi è perché gli antibiotici perturbano la microflora intestinale dei pazienti, ora chiamata microbioma. Quando il microbioma viene alterato in modo sfavorevole, i pazienti sono in uno stato di disbiosi e la comunità di organismi viventi nell’intestino non sarà più in grado di proteggere l’ospite dall’infezione da C. difficile. Reintroducendo una sana diversità di batteri, il trapianto fecale può ristabilire la resistenza alla colonizzazione per impedire a C. difficile di prendere piede e diventare un organismo dominante nell’ambiente dell’intestino.

G&H Quali pazienti sono i migliori candidati per il trapianto fecale?

LJB I pazienti che ricevono più frequentemente questo trattamento sono quelli che hanno avuto almeno 3 recidive di infezione da C. difficile e hanno fallito tutte le terapie convenzionali, incluso un regime pulsato e affusolato di vancomicina.Detto questo, penso che lo spettro di trattamento dovrebbe essere ampliato per includere tutti i pazienti che sono gravemente malati a causa dell’infezione da C. difficile, anche se l’infezione attuale è il loro primo episodio. Alcuni di questi pazienti gravemente malati potrebbero sviluppare colite fulminante, richiedere la colectomia o addirittura morire; tali complicazioni probabilmente potrebbero essere prevenute se i medici eseguissero il trapianto fecale prima in questi pazienti.

Il terzo gruppo di pazienti in cui il trapianto fecale potrebbe essere considerato, sebbene questa indicazione sia molto più discutibile, è qualsiasi paziente con infezione da C. difficile, indipendentemente dal numero di recidive o dalla gravità dell’infezione. In una presentazione alla riunione annuale 2011 dell’American College of Gastroenterology (ACG), un gruppo di ricercatori (incluso me stesso) ha riferito su 77 pazienti provenienti da 5 centri medici geograficamente disparati che erano stati sottoposti a trapianto fecale almeno 3 mesi prima. Questi pazienti avevano sofferto di infezione da C. difficile per un minimo di 3 mesi, con una durata media dei sintomi di 11 mesi, e avevano fallito una media di 5 trattamenti convenzionali precedenti. Alla domanda sui loro atteggiamenti nei confronti del trapianto fecale come opzione di trattamento, il 97% ha dichiarato che avrebbe scelto di sottoporsi nuovamente al trapianto fecale se avesse sperimentato un’altra recidiva di infezione da C. difficile e il 53% dei pazienti ha dichiarato che preferirebbe il trapianto fecale come trattamento di prima linea, piuttosto che la terapia antibiotica.

G&H In quali pazienti è controindicato il trapianto fecale?

LJB Allo stato attuale, non penso che ci siano pazienti in cui il trapianto fecale sia controindicato. Ho eseguito diversi trapianti fecali in pazienti immunocompromessi senza effetti avversi. La terapia di trapianto fecale è una tecnica sicura, altamente efficace e semplice che ha pochissimi aspetti negativi.

G&H Quali studi pubblicati hanno dimostrato in termini di efficacia del trapianto fecale?

LJB Esistono almeno 27 serie di casi pubblicati che riguardano l’efficacia del trapianto fecale per il trattamento dell’infezione da C. difficile. Per la maggior parte, questi studi sono piccole serie di casi o singoli casi, ma tutti questi rapporti mostrano risultati simili: in media, il trapianto fecale produce un tasso di guarigione del 91-93%. Nello studio che i miei coautori ed io abbiamo presentato al 2011 ACG meeting-che è l’unico studio a lungo termine e l’unico studio multicentrico eseguito fino ad oggi—abbiamo definito 2 tipi di tassi di cura. Il tasso di guarigione primaria è stato definito come risoluzione dei sintomi senza recidiva entro 90 giorni dal trapianto fecale. Il tasso di guarigione primaria nel nostro studio era del 91%. Il tasso di guarigione secondaria ha descritto la risoluzione dei sintomi quando ai pazienti è stato somministrato un singolo ciclo di vancomicina dopo trapianto fecale, con o senza un secondo trapianto fecale. Il nostro tasso di guarigione secondaria era del 98%.

Credo che i pazienti abbiano risposto alla vancomicina dopo i loro trapianti fecali perché ora avevano una diversità sufficiente di batteri per tenere sotto controllo il C. difficile una volta che la vancomicina ha abbassato il carico di C. difficile. Vanco-mycin è un agente antimicrobico Gram-positivo ad ampio spettro che uccide sia C. difficile che altri batteri. Pertanto, il trattamento con vancomicina da solo può mantenere lo stesso microbioma intestinale alterato che stava causando la malattia iniziale. Dopo il trapianto fecale, tuttavia, il microbioma intestinale è abbastanza resistente da resistere alla terapia con vancomicina.

G&H Ci sono potenziali rischi di trapianto fecale che i medici devono tenere a mente?

Il trapianto fecale LJB viene normalmente eseguito tramite colonscopia, quindi i rischi associati alla colonscopia si applicheranno anche al trapianto fecale, ma questi rischi sono minori e ben noti agli endoscopisti. Altrimenti, non ci sono stati effetti collaterali avversi significativi sicuramente attribuibili al trapianto fecale. Nello studio che abbiamo presentato al 2011 ACG meeting, abbiamo scoperto che 4 dei 77 pazienti nel nostro studio hanno sviluppato una sorta di malattia immunitaria dopo la loro procedura di trapianto fecale. C’è stato 1 caso di neuropatia periferica, 1 caso di sindrome di Sjögren, 1 caso di artrite reumatoide e 1 caso di porpora trombocitopenica idiopatica. Mentre questi eventi avversi sono presi in considerazione, non so se fossero sicuramente attribuibili al trapianto fecale.

G& H I pazienti accettano tipicamente il trapianto fecale come opzione di trattamento?

LJB Sì, lo fanno. Tutti i pazienti che mi chiamano per quanto riguarda il trapianto fecale hanno scoperto questa procedura sulla base delle loro ricerche, e lo stanno specificatamente richiedendo. I pazienti che non conoscono il trapianto fecale—ad esempio, i pazienti che tratto in un ambiente ospedaliero-sono anche abbastanza ricettivi all’idea una volta che viene loro presentata. Quando suggerisco il trapianto fecale come opzione di trattamento e spiego perché voglio eseguire questa procedura—vale a dire, per ripristinare una popolazione batterica sana nell’intestino—i pazienti in genere rispondono con interesse e sono generalmente positivi nel provarlo. In genere non reagiscono con disgusto.

G&H Come vengono selezionati i donatori per il trapianto fecale?

LJB Piuttosto che sollecitare direttamente i donatori, istruisco i pazienti sui criteri che un donatore deve soddisfare e i pazienti trovano il proprio donatore. Non importa se il donatore è qualcuno che è intimo con il destinatario (cioè un coniuge o un partner), un parente di primo grado o anche un perfetto sconosciuto. Finché il donatore soddisfa i seguenti criteri, può essere considerato per la procedura.

Nella selezione di un donatore per il trapianto fecale, i medici devono assicurarsi che le feci non contengano agenti infettivi che potrebbero essere trasmessi al paziente. Pertanto, i potenziali donatori sono esclusi se hanno conosciuto l’infezione da HIV, l’infezione da virus dell’epatite B o l’infezione da virus dell’epatite C o l’esposizione nota a questi virus entro l’anno precedente. Per lo stesso motivo, i criteri di donazione escludono le persone che partecipano a comportamenti sessuali ad alto rischio o usano droghe illecite, chiunque abbia avuto un tatuaggio o un piercing nei precedenti mesi 6 o sia stato recentemente incarcerato e individui che hanno viaggiato in aree del mondo dove la diarrea endemica è prevalente.

In termini di criteri gastroenterologici, i medici dovrebbero escludere potenziali donatori che hanno malattia infiammatoria intestinale, sindrome dell’intestino irritabile, stitichezza cronica o diarrea cronica, o una storia di malignità gastrointestinale o poliposi gastrointestinale nota. Inoltre, per affrontare i fattori che influenzano la composizione del microbiota intestinale, i potenziali donatori sono esclusi se hanno ricevuto antibiotici nei precedenti 3 mesi o stanno attualmente ricevendo importanti farmaci immunosoppressivi o agenti antineoplastici sistemici. Infine, i criteri escludono anche gli individui con sindrome metabolica, autoimmunità sistemica, malattie atopiche o sindrome da dolore cronico.

G&H Esistono blocchi stradali che potrebbero limitare l’accettabilità del trapianto fecale?

LJB A seconda di dove viene eseguita la procedura, un potenziale ostacolo è la necessità di approvazione da parte di un comitato di revisione istituzionale (IRB). Alcuni centri di endoscopia e ospedali considerano il trapianto fecale come una procedura sperimentale, nel qual caso l’ospedale o il centro di endoscopia possono richiedere l’approvazione IRB.

G&H Come si può risolvere questo problema?

LJB L’approvazione del trapianto fecale da parte della Food and Drug Administration statunitense eliminerà in gran parte questo impedimento. Il mio collega Colleen Kelly e io siamo attualmente in procinto di ottenere l’approvazione del nuovo farmaco sperimentale (IND) per le feci al fine di eseguire uno studio controllato sul trapianto fecale per il trattamento dell’infezione da C. difficile. Una volta che questa approvazione IND è concessa e lo studio è approvato e finanziato dal National Institutes of Health, credo che saremo in grado di dimostrare che il trapianto fecale è un mezzo altamente efficace per controllare l’infezione da C. difficile. La disponibilità di tali dati dovrebbe contribuire a spianare la strada per l’uso di routine del trapianto fecale.

G&H Quali ulteriori ricerche sono necessarie per quanto riguarda il trapianto fecale?

Il trapianto fecale LJB è stato utilizzato principalmente per il trattamento di C. infezione difficile, ma sono necessari studi per determinare se il trapianto fecale è un trattamento efficace per altre malattie. I medici hanno un’esperienza limitata nell’uso del trapianto fecale per una varietà di malattie gastroenterologiche—tra cui la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, la sindrome dell’intestino irritabile e la stitichezza idiopatica—e gli studi sono ora condotti in queste aree. So di serie di casi, case report e diversi casi non segnalati in cui la terapia fecale è stata usata per trattare malattie nonogastroin-testinali, tra cui insulino-resistenza, sindrome metabolica, obesità patologica, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amyo-trofica e autismo. Anche ulteriori ricerche in queste aree sono molto importanti e il trattamento di queste condizioni sembra essere una direzione in cui è diretta la terapia fecale.

Inoltre, sono necessari studi per determinare con maggiore precisione perché il trapianto fecale è una terapia efficace per l’infezione da C. difficile. Le feci sono un prodotto molto complicato composto da milioni di organismi viventi e dai loro prodotti metabolici e probabilmente solo alcuni di questi componenti sono necessari per trattare l’infezione da C. difficile. La ricerca sul microbioma è quindi condotta per determinare con precisione quali degli organismi e dei prodotti nelle feci sono necessari per la terapia con C. difficile; attualmente, gli studi suggeriscono che gli organismi nei phyla Firmicutes e Bacteroidetes sono importanti.

Una volta identificato l’organismo appropriato, il trapianto di feci non sarebbe più necessario per il trattamento di C. infezione difficile, poiché ai pazienti potrebbe essere somministrato l’organismo curativo in isolamento. La mia previsione è che alcuni organismi saranno usati per trattare malattie specifiche, che potrebbero cambiare l’intero paradigma per come trattiamo la malattia. Piuttosto che usare antibiotici per uccidere gli organismi, potremmo usare specifici organismi viventi per curare le malattie.

G& H Nel complesso, pensi che il trapianto fecale diventerà più comune nei prossimi due anni?

LJB Assolutamente. Penso che l’intero concetto di terapia micro-biomica influenzerà il modo in cui curiamo molte malattie. Attualmente, tale terapia consiste nel trapianto fecale, ma in futuro, credo che i prodotti commerciali per la terapia microbiomica sostituiranno le feci.