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DISCUSSIONE

Allo stato attuale, l’accuratezza diagnostica convenzionale test clinici per la rilevazione di lesioni isolate del sovraspinoso rimangono altamente variabile, e un più accurato test fisici per sovraspinoso lacrime è necessario nella pratica clinica. Nella nostra pratica clinica, abbiamo sviluppato un nuovo test, il “hug-up test”, per rilevare con maggiore precisione le lacrime sovraspinatus. I risultati del presente studio prospettico hanno dimostrato che il test appena proposto può rilevare con precisione le lacrime sovraspinate con un’alta sensibilità, specificità comparabile e bassa NLR rispetto agli altri 4 test convenzionali sopra menzionati. Il profilo di test favorevole può essere utile per avvisare il chirurgo di una possibile rottura del sovraspinato.

In generale, un test diagnostico è considerato buono quando l’AUC è superiore a 0,8. Nel nostro studio, il test hug-up ha prodotto un AUC di 0.854, senza alcuna differenza statisticamente significativa rispetto a quella del test CE e del test FC in termini di diagnosi delle lacrime sovraspinate. Pertanto, possiamo concludere che la capacità discriminatoria del test di abbraccio era almeno simile a quella dei test fisici convenzionali. Inoltre, la sensibilità del test hug-up è stata superiore (94,1%) rispetto a quella dei test convenzionali. A causa del suo vantaggio di alta sensibilità, il test hug-up potrebbe essere unicamente prezioso per avvisare il chirurgo alla patologia specifica. Inoltre, in termini di più importanti misure cliniche di precisione di gran lunga, il PPV e NPV del test hug-up era molto alto nei 5 esami fisici, che hanno anche indicato che si tratta di uno strumento di test accurato per rilevare le lacrime sovraspinate. Inoltre, la specificità (76,6%) osservata per il test hug-up era relativamente inferiore alla sensibilità. Pertanto, dovremmo considerare la possibilità di risultati falsi positivi prima di arrivare a una diagnosi finale. Tuttavia, la specificità del test hug-up era accettabile rispetto agli altri 4 test convenzionali.

I rapporti di verosimiglianza sono anche buoni riassunti dell’accuratezza diagnostica. Nel presente studio, l’NLR del test hug-up era il più basso (0,08) tra i cinque test e il PLR era alto (4,02), il che indica che l’accuratezza del test hug-up non è significativamente influenzata dalla prevalenza di una malattia. Inoltre, la polarizzazione della popolazione era inferiore rispetto a quella dei test convenzionali. Pertanto, comprendere il profilo di test favorevole con i rapporti di probabilità del test di hug-up è utile per un medico.

L’affidabilità di un test diagnostico dipende non solo dall’accuratezza ma anche dalla riproducibilità dei risultati del test. Nel nostro studio, il coefficiente kappa di 0,823 ha indicato che il test hug-up aveva un accordo quasi perfetto. Due fattori possono spiegare l’elevata riproducibilità. Uno è, nella nostra esperienza, che il test è molto semplice da condurre ed eseguire. L’altro è il criterio rigoroso della debolezza, piuttosto che del dolore, per indicare un risultato positivo, che è relativamente obiettivo.

Si può sostenere che la posizione utilizzata durante il test di abbraccio è simile a quella durante il test di Yocum, che viene tipicamente utilizzato per rilevare tendinopatia e impingement subacromiale. Tuttavia, i due test sono diversi. Nel test di Yocum, il paziente eleva attivamente il braccio mentre la sua mano è posizionata sulla spalla opposta. Anche se la posizione del braccio è la stessa di quella nel test di Yocum, il test di abbraccio richiede al paziente di elevare delicatamente il braccio con resistenza piuttosto che elevazione attiva come nel test di Yocum. Inoltre, la provocazione del dolore posizionale causata dal possibile impatto subacromiale potrebbe influenzare la forza muscolare e ridurre la specificità del test di abbraccio. Abbiamo preso alcune misure per ridurre questi effetti nella pratica clinica. In primo luogo, abbiamo chiesto ai pazienti di sollevare delicatamente il braccio e fermarsi immediatamente dopo aver provato dolore. Abbiamo ipotizzato che la posizione indolore avrebbe evitato ulteriori impingement quando la forza muscolare con resistenza è stato valutato. In secondo luogo, abbiamo impostato lo standard positivo come debolezza, dopo aver resistito alla forza, che era >20% rispetto a quello nel lato opposto. In altre parole, ci si aspettava che l’influenza della leggera debolezza causata dal dolore posizionale di impingement sull’interpretazione del risultato come positivo fosse il meno possibile. In terzo luogo, il dolore senza debolezza durante il test di abbraccio non è stato considerato un risultato positivo. Riteniamo che il criterio rigoroso per interpretare il risultato come positivo possa aver migliorato il più possibile la specificità del test di hug-up. Inoltre, la posizione della spalla su elevazione e adduzione durante il test di abbraccio può anche mettere un carico sull’articolazione acromioclavicolare, che potrebbe essere stata la fonte del dolore. Poiché il dolore all’articolazione acromioclavicolare può essere facilmente rilevato dai pazienti e diagnosticato sulla base di dolorabilità o risultati radiografici semplici, si consiglia di escludere le condizioni acromioclavicolari quando si utilizza il test hug-up per migliorare la specificità. Tuttavia, sono necessarie ulteriori indagini per identificare le esatte correlazioni tra il test di abbraccio e l’impatto subacromiale o la presenza di malattia acromioclavicolare.

La misurazione oggettiva della forza con il tensiometro ha mostrato differenze significativamente maggiori tra il lato coinvolto e il lato opposto nei pazienti con lacrime rispetto ai pazienti senza lacrime. Diagnosticare una malattia in base alla presenza di debolezza muscolare è un metodo relativamente obiettivo. Tuttavia, il lato di vantaggio con una maggiore forza muscolare può causare pregiudizi. Abbiamo quindi scelto un tensiometro digitale elettronico per misurare con precisione la forza muscolare. Un risultato è stato interpretato come positivo se la debolezza alla resistenza alla forza era>20% rispetto a quella nel lato opposto. Riteniamo che questo criterio consentirebbe risultati più oggettivi e affidabili nel determinare la forza muscolare contro la resistenza. Tuttavia, non è sempre pratico eseguire un esame fisico con un dispositivo specifico in ambito clinico. Itoi et al. riconosciuto sia i test FC che EC come pure manual muscle tests (MMT) e determinato la forza muscolare da MMT utilizzando una scala di 0-5. Raccomandiamo lo stesso metodo per interpretare i risultati del test hug-up. La debolezza muscolare potrebbe essere definita come grado < 4 utilizzando la MMT. Tuttavia, al momento non è chiaro quale grado MMT debba essere utilizzato per definire la debolezza muscolare. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche. Nel presente studio, abbiamo ulteriormente confrontato il tasso di rilevamento del test hug-up con l’esame artroscopico in base al pattern lacrimale e non abbiamo trovato differenze statistiche. Ciò indica che il valore diagnostico del test hug-up per rilevare le lacrime sovraspinate in diverse posizioni e di diverse dimensioni era paragonabile a quello dell’esame artroscopico. Tuttavia, poiché il numero di pazienti con lacrime grandi (n = 12) o massicce (n = 4) nella nostra serie era troppo piccolo, non abbiamo potuto confermare se il test di abbraccio fosse accurato per rilevare lacrime più grandi. Sulla base della letteratura disponibile, molti test clinici classici o segni possono essere utilizzati per diagnosticare lacrime più grandi con sensibilità e specificità soddisfacenti, tuttavia, il valore diagnostico di questi test per rilevare lacrime sovraspinate di piccolo o parziale spessore è limitato. I risultati del presente studio possono suggerire il potenziale vantaggio del test hug-up in questo aspetto.

I punti di forza di questo studio includono la sua grande dimensione del campione, il design prospettico, la misurazione esatta della forza muscolare con il tensiometro e l’affidabile “gold standard” (esame artroscopico). Tuttavia, è necessario considerare diverse limitazioni. In primo luogo, i pazienti nello studio sono stati gestiti nel reparto chirurgico e le loro caratteristiche non sarebbero rappresentative della popolazione osservata in generale o nella pratica medica. Tuttavia, le lesioni della spalla sono state confermate utilizzando la chirurgia artroscopica, che è il gold standard e più affidabile di qualsiasi altra modalità tra cui la risonanza magnetica e gli ultrasuoni. Inoltre, abbiamo studiato l’accuratezza non solo del test hug-up ma anche dei test convenzionali e li abbiamo confrontati. Pertanto, il risultato è relativamente affidabile. In secondo luogo, lo studio potrebbe aver coinvolto bias di rilevamento perché uno degli esaminatori che ha condotto l’esame fisico ha anche condotto la valutazione chirurgica. Abbiamo cercato di minimizzare questa fonte di pregiudizio creando un protocollo standardizzato per la procedura di artroscopia in modo tale che tutte le strutture siano studiate attentamente e riportate in modo standardizzato. In terzo luogo, non abbiamo incluso il test di palpazione transdeltoid per il confronto nello studio perché il suo valore diagnostico per tutti i tipi di lacrime sovraspinate è stato segnalato per essere limitato e perché richiede esperienza per essere utilizzato in modo affidabile. Infine, sebbene l’affidabilità del test hug-up dimostrato nel presente studio sembri essere correlata all’attivazione più efficiente del sovraspinato, l’EMG e le prove biomeccaniche mancano e devono essere studiate in ulteriori ricerche. Tuttavia, siamo d’accordo con l’opinione di Somerville e Longo in quanto, a causa della stretta relazione delle strutture nella spalla, nessun test può rilevare selettivamente una lesione in uno qualsiasi dei tendini della cuffia dei rotatori, e qualsiasi risultato dei test muscolari potrebbe implicare un certo numero di strutture. Quello che possiamo fare è esplorare un test relativamente accurato per un tendine.

In conclusione, il presente studio prospettico ha dimostrato che il test appena proposto, il “test di abbraccio”, può rilevare con precisione le lacrime sovraspinate con un’alta sensibilità, specificità comparabile e bassa NLR rispetto ai test clinici convenzionali e potrebbe migliorare la diagnosi di lacrime sovraspinate in contesti clinici. Ulteriori indagini EMG e biomeccaniche sono necessarie per analizzare l’attività sovraspinatus quando viene eseguito il test hug-up.