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Discussione

L’obiettivo primario dell’indagine era valutare l’effettiva pratica clinica della RSI in pazienti adulti e pediatrici. I nostri risultati hanno confermato la significativa eterogeneità sia nelle componenti di RSI che nella pratica RSI tra adulti e pazienti pediatrici. Sebbene la maggior parte degli intervistati abbia usato la RSI in pazienti con rischio di aspirazione, il numero di intervistati che non l’ha fatto in situazioni diverse è variato rispettivamente dal 5,4 all ‘11,4% nella RSI adulta e dal 9,0 all’ 11,4% nella RSI pediatrica. Questa potrebbe essere considerata una pratica pericolosa in quanto l’aspirazione polmonare rimane la causa più comune di morte associata all’anestesia.7 Nella maggioranza di questi casi riferiti, i fattori di rischio per aspirazione polmonare non sono stati identificati, e perciò, RSI non è stato eseguito.8 Attualmente, RSI è indicato in pazienti che hanno una qualsiasi delle seguenti condizioni, vomito attivo, vomito attivo, subileo, ileo, riflessi laringei protettivi limitati e ostruzione gastrointestinale. Inoltre, la RSI deve essere eseguita in donne in gravidanza dopo il terzo trimestre e durante il travaglio.9 Sulla base di dati precedentemente pubblicati, la misurazione del volume gastrico residuo (area antrale) da parte del punto di cura potrebbe essere promettente per un’ulteriore identificazione dei pazienti a rischio.10,11 La posizione head-up è associata ad un aumento della capacità residua funzionale, ad una migliore preossigenazione e ad un maggiore tempo di desaturazione.12-14 Questo aggiustamento può facilmente ridurre la morbilità e l’incidenza della desaturazione. Nel nostro sondaggio, la posizione head-up è stata preferita dal 60,1% degli intervistati negli adulti e dal 44,0% nei pazienti pediatrici. Negli studi pubblicati in precedenza, la posizione head-up è stata preferita dal 76 all ‘ 84% degli intervistati.15-17anche se mancano ancora dati evidence-based di alta qualità, la posizione head-up per RSI dovrebbe essere raccomandata.9

La preossigenazione con 100% O2 utilizzando una maschera aderente per 3-5 min con o senza pressione positiva continua delle vie aeree può aumentare significativamente la riserva di ossigeno. Il rischio di formazione di atelettasia è superato dall’aumento della sicurezza del paziente. La maggior parte degli intervistati preossigenati pazienti con una maschera aderente con 100% O2 per 3 min (adulti 61.7% / pediatrico 56,6%, o per 5 min 19,9%/19,1%). La preossigenazione con una maschera aderente è considerata una parte standard dell’induzione dell’anestesia. Negli ultimi anni, le cannule di ossigeno nasale ad alto flusso (HFNC) sono state testate come potenziale aggiornamento della preossigenazione standard (per prolungare il tempo di desaturazione durante l’apnea), ma i risultati sono contrastanti.17-19

Esistono solo dati limitati sulla necessità di una provetta gastrica prima dell ‘induzione dell’ anestesia. L’inserimento del tubo gastrico prima dell’induzione può consentire l’evacuazione del contenuto gastrico e, quindi, portare alla riduzione del rischio di rigurgito/aspirazione. Tuttavia, lasciare il tubo gastrico in situ durante l’induzione dell’anestesia compromette lo sfintere esofageo inferiore creando un rischio di rigurgito. In un altro sondaggio, il 65% degli intervistati ha inserito un tubo gastrico prima dell’induzione dell’anestesia in pazienti con ostruzione dell’intestino tenue e lo ha lasciato in posizione durante l’induzione.16 La maggior parte degli intervistati nel nostro sondaggio ha inserito il tubo gastrico per RSI negli adulti (inserito e lasciato in posizione, 27.7%; inserito con evacuazione e rimozione del contenuto gastrico prima di RSI nel 20.8%). I dati basati sull’evidenza non specificano la corretta gestione del tubo gastrico in RSI. Tuttavia, dovrebbe sempre essere considerato se il tubo gastrico può ridurre il rischio associato. Complessivamente, il 38,3% degli intervistati ha indicato che non era necessario un tubo gastrico per la RSI, ma questo può essere un rischio nei pazienti con ostruzione intestinale (ad esempio ileo).

Al giorno d’oggi, una delle parti più controverse della RSI è la manovra di Sellick (pressione cricoide). La tecnica corretta per la manovra di Sellick è l’applicazione di una pressione di 10 N sulla cartilagine cricoide prima dell’induzione dell’anestesia e un ulteriore aumento della pressione a 30 N dopo l’induzione.12 I dati pubblicati mostrano un’ampia varietà di pratiche nell’uso della manovra di Sellick. La manovra di Sellick viene utilizzata durante la RSI nel 70-100% dei pazienti.15,16,20 Considerando la popolazione pediatrica, la manovra di Sellick è usata meno frequentemente (58,6% nei neonati rispetto a 95.3% negli scolari).6 La controversia sulla manovra di Sellick si riflette anche nei nostri risultati: il 38,5%/23,5% ha sempre eseguito la manovra di Sellick durante la RSI mentre il 37,4%/54,2% non ha mai eseguito la manovra di Sellick durante la RSI (adulti/bambini). Inoltre, la manovra di Sellick viene spesso utilizzata in modo errato, ad esempio, nel 71% viene applicata solo dopo induzione dell’anestesia.20 D’altra parte, la manovra di Sellick può peggiorare la vista della laringoscopia e rendere difficile o impossibile l’intubazione. L’efficacia e la sicurezza della manovra di Sellick non sono mai state dimostrate in uno studio controllato randomizzato ben progettato, adeguatamente alimentato. L’IRIS trial21, pubblicato di recente, è stato il primo studio randomizzato in doppio cieco di non inferiorità per confrontare una manovra di Sellick fittizia con la pressione del cricoide. I risultati non sono riusciti a dimostrare la non inferiorità tra la finta manovra di Sellick e la pressione del cricoide, ma lo studio è stato sottodimensionato. L’aspirazione polmonare è risultata comparabile tra i gruppi (0,6% nella manovra di Sellick rispetto a 0.5% nel gruppo sham), ma con maggiore incidenza di Cormack Lehane grado 3 e 4 (10 contro 5%, P < 0,001) e un tempo di intubazione più lungo (tempo di intubazione >30 s, 47 contro 40%, P < 0,001) nel gruppo di manovra Sellick.21 I risultati dello studio IRIS hanno sollevato ulteriori preoccupazioni circa la sicurezza e l’efficacia della manovra di Sellick nella pratica clinica. Sebbene il dibattito sulla manovra di Sellick nella comunità anestesiologica sia in corso, ci sono diverse linee guida nazionali che non raccomandano più la manovra di Sellick come parte della RSI nella pratica clinica.22

Gli oppioidi non sono stati considerati come parte della RSI classica. Tuttavia, gli oppioidi durante la RSI riducono la risposta cardiovascolare alla laringoscopia e possono ridurre la dose dell’agente di induzione.12 Attualmente, fino al 92% dei medici usa oppioidi durante la RSI.23 Questo è in concordanza con i risultati del nostro sondaggio, in cui gli oppioidi sono stati somministrati durante la RSI in 66.0%/54.9% dei casi e talvolta somministrato nel 19,6% / 25,7% dei casi (adulti / pediatrici). L’uso complessivo di oppioidi nella RSI è stato dell ‘85,6% negli adulti e dell’ 80,5% nei pazienti pediatrici.

Nella RSI classica, il farmaco di scelta per l’induzione dell’anestesia era il tiopentone in combinazione con suxametonio. Questo è cambiato negli ultimi due decenni. Nel 2001, il tiopentone ancora è stato usato in 88% di RSI4 ma ora propofol è la droga della scelta per induzione dell’anestesia per RSI.15 Questo cambiamento è visto anche nel nostro sondaggio: propofol era il farmaco di scelta per RSI in pazienti emodinamicamente stabili nel 90,6% / 82.8% dei casi (adulti / pediatrici).

Attualmente, ci sono due farmaci (ketamina, etomidato) che sono considerati più sicuri durante l’induzione dell’anestesia in pazienti emodinamicamente instabili o in pazienti ad alto rischio di ipotensione. L’etomidato è collegato con la soppressione della sintesi del corticosteroide dopo la somministrazione e potrebbe essere pericoloso in pazienti con sepsi o shock settico. A differenza di altri anestetici per via endovenosa, la ketamina può anche portare all’innalzamento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. La maggior parte degli intervistati ha selezionato ketamina 42.3% / 58.4% (adulti / pediatrici) ed etomidato 37,9%/16,8% in pazienti emodinamicamente instabili per RSI. Propofol o tiopentone sono stati selezionati nel 29,5%/29,7% e nell ‘ 8,4% /8,5% (adulti/pediatrici) dei casi. Tuttavia, poiché questi farmaci possono portare ad un ulteriore deterioramento dello stato circolatorio, molti li considerano pericolosi nei pazienti emodinamicamente instabili.

Il suxametonio fa parte della tecnica RSI classica, ma il rocuronio (1,2 mg kg−1)24 fornisce condizioni di intubazione comparabili. In tutto il mondo, il suxametonio rimane il farmaco di prima scelta per l’induzione del blocco neuromuscolare durante la RSI. Tuttavia, la disponibilità di suggamadex, un antidoto selettivo per il rocuronio, ha aumentato l’uso di rocuronio per RSI negli ultimi anni. Nel nostro sondaggio, il suxametonio è rimasto il farmaco di scelta per la RSI negli adulti, con il 56% degli intervistati a favore rispetto al 49,3% che utilizza rocuronio. Questa situazione è stata invertita nei pazienti pediatrici, dove il 54,7% degli intervistati ha usato rocuronio e il 48,3% ha usato suxametonio. Ciò potrebbe essere spiegato dal timore di ipertermia maligna nei bambini, o dalla disponibilità di sugammadex per una rapida inversione del rocuronio e dall’ulteriore possibilità di minimizzare l’incidenza del blocco neuromuscolare residuo dopo l’intervento. Nel 1992, la Food and Drug Administration (FDA) ha pubblicato un avvertimento riguardante gravi effetti avversi e casi fatali di ipertermia maligna dopo la somministrazione di suxametonio.25 Suxamethonium nei bambini deve essere riservato per il trattamento del laringospasmo e per la RSI. Considerando i gravi effetti indesiderati, il ruolo del suxametonio nella RSI pediatrica è discutibile. Solo una minoranza degli intervistati ha monitorato l’insorgenza del blocco neuromuscolare (adulto/pediatrico, a volte 32,9%/28,6%, sempre 14,0%/11,2%). Questa potrebbe essere una possibile area di miglioramento. La maggior parte degli episodi di aspirazione durante la RSI sono stati collegati a tentativi di intubare la trachea durante l’anestesia leggera prima dell’inizio del blocco neuromuscolare.26

Il principio base della RSI classica è quello di evitare la ventilazione manuale, minimizzando così il rischio di insufflazione dell’aria nello stomaco e riducendo il rischio di aspirazione / rigurgito. Tuttavia, questa pratica è associata a un rischio di ipossiemia e complicanze cardiovascolari.3,4 La ventilazione manuale o meccanica controllata con una pressione inspiratoria limitata (≤12-15 cmH2O) può portare ad un’efficace ventilazione e ossigenazione senza insufflare lo stomaco e, secondo i dati pubblicati, può essere considerata ben tollerata.27-29 L’inclusione di tale ventilazione limitata a pressione nell’algoritmo RSI è descritta come “RSI controllata” o “RSI modificata”. Tale ‘RSI controllata’ è stata utilizzata dal 67 all ‘ 85% dei medici (principalmente in pazienti con insufficienza respiratoria e in pazienti pediatrici).8,30

La cura standard per i pazienti a rischio di aspirazione è quella di fissare le vie aeree per l’anestesia generale con un tubo tracheale con risvolto. Storicamente, nei bambini sotto gli 8 anni di età, è stato utilizzato un tubo non chiuso a causa della paura dello stridore post-estubazione.31 Tuttavia, i moderni tubi tracheali con risvolto pediatrico (ad esempio MicroCuff) sono considerati ben tollerati e possono ridurre significativamente la necessità di uno scambio di tubi. Inoltre, la guarnizione ideale riduce il rischio di rigurgito/aspirazione.32,33 Migliorando la tenuta delle vie aeree, i tubi con risvolto facilitano la misurazione della CO2 di fine marea e consentono la ventilazione a pressione positiva con pressioni inspiratorie più elevate. I nuovi tubi tracheali con risvolto possono essere utilizzati in modo sicuro in tutti i pazienti pediatrici, anche in terapia intensiva. L’unico prerequisito di sicurezza è la necessità di misurare e limitare la pressione intracuff a 20 cmH2O o meno; ciò ridurrà al minimo il rischio di danni alle mucose e complicanze correlate alle vie aeree post-estubazione.34 La maggior parte degli intervistati (40,8%) nel nostro sondaggio ha utilizzato tubi tracheali con risvolto per RSI pediatrico, sebbene il 30,6% non abbia utilizzato tubi con risvolto nei neonati. Quest’ultima pratica potrebbe essere spiegata dalla mancanza di dati di supporto e dal basso diametro interno dei tubi con risvolto per i neonati.

Diverse indagini negli ultimi decenni hanno valutato la pratica della RSI, rivelando un’ampia variazione nella pratica clinica.6,8,15,16,20,23,30 Tuttavia, solo una minoranza di queste indagini ha confrontato la pratica RSI adulta e pediatrica, e nessuna di esse è stata seguita dalla formazione di linee guida. I risultati del nostro sondaggio hanno confermato la continuazione di un’ampia variazione nella pratica clinica durante l’esecuzione di RSI, rivelando diversi aspetti potenzialmente pericolosi.

Una possibile limitazione dell’indagine è il basso tasso di risposta, con solo il 21% dei membri dell’ESA che hanno risposto all’indagine, quindi la pratica del restante 79% è sconosciuta. Un’altra possibile limitazione è la composizione degli intervistati, con il 26,9% degli intervistati provenienti da cinque paesi europei). D’altra parte, consideriamo i dati ottenuti da 56 paesi in tutto il mondo come un punto di forza dell’indagine.

In conclusione, i risultati del sondaggio hanno confermato ampie variazioni di RSI nella pratica clinica. Dopo 50 anni di RSI senza alcun beneficio comprovato basato sull’evidenza (o danno, c’è un urgente bisogno di formazione di linee guida internazionali RSI per migliorare la sicurezza dei nostri pazienti).