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Discussione

I due pazienti con BMS descritti presentavano livelli elevati di anticorpi sierici anti-VZV IgM e risposte favorevoli al trattamento con agenti antivirali. In precedenza, abbiamo descritto una donna di 65 anni con una storia di 6 mesi di BMS la cui saliva conteneva 3,4×108 copie di DNA HSV-1 per mL e in cui il trattamento antivirale ha portato alla completa risoluzione del dolore e alla scomparsa del DNA HSV-1 nella saliva.3 Mentre nessuno dei nostri pazienti qui aveva VZV DNA o HSV-1 DNA nella loro saliva, entrambi avevano siero anti-VZV IgG anticorpo, un’indicazione di esposizione passata a VZV. Il valore diagnostico dell’anticorpo anti-VZV IgG è utile quando viene aumentato di quattro volte o più nel tempo, ma il monitoraggio dei livelli di anticorpi nel tempo non è sempre pratico. Al contrario, entrambi i nostri pazienti avevano livelli elevati di anticorpi IgM anti-VZV, che di solito si sviluppano 7-10 giorni dopo l’infezione acuta, aumentano a livelli massimi dopo 2-3 settimane e diminuiscono a livelli non rilevabili dopo circa 3 mesi. Mentre la presenza di anticorpi IgM specifici per virus suggerisce l’infezione primaria corrente o recente, le risposte anticorpali specifiche per IgM non sono limitate all’infezione primaria e possono derivare dalla riattivazione di infezioni latenti (ad esempio, zoster o infezione HSV ricorrente). È importante sottolineare che l’anticorpo antivirale IgM può persistere se l’infezione diventa cronica.4 Nel complesso, il rilevamento di anticorpi anti-VZV IgG indica l’esposizione passata a VZV tipicamente riscontrata durante la varicella (varicella), mentre l’elevato anticorpo anti-VZV IgM in entrambi i nostri pazienti con BMS molto probabilmente riflette la riattivazione di VZV latente.

Alphaherpesvirus come causa di dolore cronico orofacciale non è sorprendente poiché VZV è latente in>90% e HSV in>70% dei neuroni gangliari trigeminali umani.5-9 La riattivazione del virus dai gangli trigeminali può causare dolore al viso e alla bocca con o senza l’eruzione associata di herpes zoster o herpes labialis. Un caso notevole di ganglionite trigeminale VZV senza eruzione ha coinvolto un uomo immunocompetente di 39 anni che aveva tre episodi di zoster a distribuzione mascellare sinistra con dolore che si risolveva dopo il trattamento con agenti antivirali; 2 anni dopo, il dolore a distribuzione mascellare sinistra si ripresentava senza eruzione cutanea zoster e persisteva per 3 mesi fino alla morte di grave cardiomiopatia ipertensiva.10 L’immunoistochimica ha rivelato l’antigene VZV ma non l’antigene HSV nelle radici nervose del trigemino e nell’avventizia e nella parete di un’arteria meningea, con corrispondente infiammazione nei gangli e nelle radici nervose del trigemino. Un altro caso di ganglionite cronica VZV senza rash ha coinvolto una donna immunocompetente di 45 anni con intorpidimento facciale destro e dolore nella divisione mascellare del nervo trigemino destro, della durata di 13 mesi; l’imaging cerebrale ha rivelato una massa che aumenta omogeneamente nella fossa gasseriana destra e l’esame della massa gangliare asportata ha rivelato infiammazione e antigene VZV ma non antigene HSV nel ganglio e nel nervo trigemino.11 Nel complesso, l’infezione cronica da virus produttivo ha causato il dolore prolungato di distribuzione mascellare senza eruzione cutanea in questi due pazienti immunocompetenti.

Sebbene la riattivazione della VZV in entrambi i nostri pazienti non possa essere attribuita ad un evento specifico, va notato che erano stati sottoposti a procedure dentali precedenti l’insorgenza del dolore alla bocca. Mentre il trauma non precede la riattivazione di VZV tanto spesso quanto nella riattivazione di HSV, c’è un rapporto di due pazienti in cui la distribuzione dermatomale controlaterale omologa indotta da chirurgia zoster entro 3-4 settimane.12 Entrambi i nostri pazienti hanno anche ricevuto il vaccino zoster entro un anno dall’inizio della BMS, ma sembra improbabile che l’immunizzazione abbia contribuito alla loro condizione poiché nessuno degli oltre 19 000 adulti che hanno ricevuto il vaccino zoster nello studio sulla prevenzione dell’herpes zoster ha sviluppato BMS.13

Infine, l’International Headache Society descrive BMS come una sensazione di bruciore intraorale per la quale non è possibile trovare alcuna causa dentale o medica, con i seguenti criteri diagnostici: (1) dolore quotidiano in bocca persistente per la maggior parte della giornata; (2) mucosa orale di aspetto normale; e (3) assenza di malattia locale e sistemica. Entrambi i nostri pazienti hanno soddisfatto questi criteri clinici per BMS e, su ulteriore valutazione, avevano anticorpi anti-VZV IgM nel loro siero e hanno risposto favorevolmente agli agenti antivirali, anche se per un periodo più lungo rispetto al nostro precedente paziente con BMS causato da HSV-1. I medici devono riconoscere che l’assenza di miglioramento entro le prime 2 settimane di terapia antivirale nei pazienti con infezione da VZV confermata nella BMS implica la necessità di un trattamento antivirale prolungato. È importante sottolineare che, dati questi casi e un precedente rapporto che gli alphaherpesvirus possono causare BMS,3 la classificazione aggiornata della International Headache Society of primary BMS dovrebbe includere l’esclusione dell’infezione da alphaherpesvirus.

Nel complesso, raccomandiamo che la valutazione dei pazienti con sospetta BMS includa: (1) valutazione dell’anticorpo sierico anti-VZV, anti-HSV-1 e anti-HSV-2 IgM; e (2) Analisi PCR della saliva mediante PCR o un tampone orale per la presenza di DNA VZV, HSV-1 e HSV-2. La diagnosi di alphaherpesvirus come causa di BMS è essenziale poiché queste infezioni sono curabili con agenti antivirali.