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DISCUSSIONE
La prevalenza dell’endometriosi tra le donne del gruppo di età fertile secondo vari studi è compresa tra il 5 e il 15%. La distribuzione tra i vari stadi è risultata essere la seguente: stadio I, 32,5%; II, 9,3%, III, 1,1%; IV, 2,3% in uno studio. Nel nostro studio, il 41% delle donne è stato trovato per avere endometriosi di stadio III / IV. Ciò può essere dovuto al fatto che lo studio è stato condotto in un centro di riferimento terziario. La sua prevalenza nella popolazione sterile è intorno al 20-48%. Nel nostro studio 21.9% donne sono stati trovati per essere affetti da infertilità.
La manifestazione clinica dell’endometriosi è varia e la maggior parte degli studi ha mostrato risultati contraddittori tra il tipo e il sito delle lesioni endometriotiche, lo stadio della malattia e la frequenza e la gravità dei sintomi pelvici. La dismenorrea, il sintomo più frequentemente riportato dalle donne con endometriosi, è stata riscontrata in modo variabile associata a impianti precoci, papulari e atipici, stadi avanzati della malattia e punteggio di classificazione AFS ma non stadio. L’unica forte associazione osservata dalla maggior parte dei ricercatori è tra lesioni posteriori profonde del cul-de-sac e dispareunia. Nel nostro presente studio dismenorrea secondaria, dolore nel basso addome e dispareunia erano i tre sintomi più comuni. I pazienti con grave dispareunia e dismenorrea presentavano profonde lesioni infiltranti nel POD e nelle aderenze e fibrosi dei legamenti uterosacrali. I pazienti che presentavano endometriosi utererica, vescicale o intestinale avevano punteggi bassi ma una malattia estesa in laparoscopia. I punteggi bassi erano dovuti alla scarsità di malattia peritoneale.
La diagnosi e il trattamento dell’endometriosi mediante laparoscopia richiede un chirurgo con esperienza in chirurgia laparoscopica in quanto l’endometriosi può presentarsi con lesioni classiche e avere un aspetto non classico. In molti pazienti solo fibrosi o aderenze possono essere visti sulla valutazione iniziale e la diagnosi di endometriosi può essere totalmente perdere. Ad esempio, ci può essere una raccolta endometriotica nel setto rettovaginale e può presentare come aderenze del retto al POD e fibrosi dei legamenti uterosacrali. A meno che l’estesa adesiolisi sia fatta e le lesioni fibrotiche escisse, uno può mancare la lesione e non può offrire il sollievo completo di sintomo al paziente. In tali situazioni la laparoscopia fornisce una configurazione ideale con i suoi benefici di una buona visualizzazione dell’anatomia pelvica e dell’ingrandimento. Questo aiuta a identificare le lesioni non classiche e visualizzare chiaramente le lesioni su vescica, intestino, ureteri e POD. Inoltre, vi è una manipolazione minima dei tessuti e l’essiccazione e un’emostasi precisa durante la laparoscopia. Quindi le probabilità di aderenze postoperatorie sono minori. La sutura minima e le piccole incisioni sull’addome portano a un dolore postoperatorio minimo e a un recupero più rapido del paziente.
In confronto, la visualizzazione alla laparotomia è inadeguata a causa dello spazio limitato e della presenza del recto-sigmoide. Inoltre, alla laparotomia le lesioni più piccole non possono essere visualizzate e quindi non trattate. Questi pazienti potrebbero non avere sollievo sintomatico o avere una maggiore probabilità di recidiva. La terapia medica può anche essere offerta ai pazienti di endometriosi, ma gli svantaggi sono molti. Questi includono effetti ipoestrogenici e recidiva di endometriosi non appena la terapia viene interrotta. Anche i farmaci devono essere assunti quotidianamente e per una durata più lunga e quindi è scomodo per il paziente. La chirurgia d’altra parte offre la resezione completa delle lesioni endometriotiche e quindi il sollievo totale dei sintomi. Questo può essere fatto sia in laparotomia che per laparoscopia.
Nel presente studio la laparoscopia rimane la modalità di scelta per la diagnosi, la stadiazione e il trattamento dell’endometriosi da moderata a grave.
Lo scopo del trattamento chirurgico nei casi di endometriosi grave è quello di rimuovere tutte le apparenti malattie endometriotiche dal bacino per quanto possibile per fornire al paziente una vita priva di sintomi. Il trattamento chirurgico nell’endometriosi grave varia in base all’età del paziente, allo stato di fertilità, alla sintomatologia e ai desideri. Così una varietà di procedure può essere fatto come visto nello studio. L’infertilità richiede cure particolari anche nei casi di endometriosi grave e il chirurgo non deve essere molto aggressivo in modo da risparmiare la riserva ovarica in tali pazienti. Tali pazienti vengono immediatamente inviati per le procedure ART. I tassi di gravidanza hanno dimostrato di essere più alti nei primi 6 mesi dopo l’intervento chirurgico nel presente studio e in molti altri. Va sottolineato che il trattamento chirurgico per l’endometriosi grave richiede uno sforzo multi-specialità pianificato. L’aiuto di un chirurgo colorettale esperto e di un urologo dovrebbe essere richiesto per una migliore gestione del paziente, se necessario.
Anche l’endometriosi che coinvolge il sistema urologico merita una menzione speciale in quanto è un disturbo raro e silenzioso che può portare all’insufficienza renale. Il coinvolgimento della vescica, dell’uretere, del rene e dell’uretra è 85, 10, 4 e 2%, rispettivamente. Solo un alto indice di sospetto e studi di imaging come USG renale e IVP può aiutare nella diagnosi. L’endometriosi ureterica è solitamente estrinseca a causa della vicinanza degli ureteri ai legamenti uterosacrali e quindi può essere coinvolta nella fibrosi dei legamenti uterosacrali. Studi recenti suggeriscono che l’ureterolisi laparoscopica può essere un’opzione di trattamento efficace nella maggior parte dei pazienti con endometriosi ureterale. È stata riportata un’applicazione di successo della chirurgia laparoscopica, anche per procedure che hanno tradizionalmente richiesto laparotomia. Una vasta esperienza con le tecniche endourologiche è prerequisito per il successo. Nei pazienti si raccomanda uno stent ureterico sistematico prima della dissezione chirurgica della parete pelvica. Il nostro studio ha riportato due di questi casi. Un caso era di una ragazza non sposata di 19 anni con una storia di precedente nefrectomia sinistra per grave idronefrosi che presentava dismenorrea, dolore al fianco destro e massa nella fossa rightaca destra. IVP ha mostrato idronefrosi destra e laparoscopia destra nodulo ureterico costrizione dell’uretere con endometrioma destra è stato visto. Entrambi sono stati asportati e il paziente è ora privo di dolore con normali funzioni renali.
Secondo caso è stato di una donna di 30 anni con endometriosi ricorrente che è stato trovato per avere ampia endometriosi peritoneale con un grande endometrioma. La vescica era aderente alla massa ovarica e non poteva essere separata. In cistoscopia è stato trovato un nodulo endometriotico di 2 cm sporgente nella mucosa della vescica . Il paziente, tuttavia, ha rifiutato la cistostomia e l’escissione del nodulo ed è stato sottoposto a terapia di soppressione medica a lungo termine.
Endometriosi vescicale
Il presente studio non riporta complicazioni importanti, sia precoci che ritardate dopo l’intervento nei pazienti. Un paziente è stato convertito in laparotomia in quanto aveva un’endometriosi estesa che coinvolgeva il retto e la chirurgia aperta con escissione della lesione era considerata un’opzione migliore. Questo era un caso di paziente di 35 anni con infertilità primaria che presentava dismenorrea, dispareunia e discezia. In laparoscopia, il POD è stato cancellato con infiltrazione uterosacrale. Su adesiolisi la malattia è stata trovata per estendersi in retto fino a muscularis. Il caso è stato quindi convertito in laparotomia dove è stata eseguita la resezione a tutto spessore del retto con riparazione. Anche se il caso è stato fatto per laparotomia, abbiamo la disponibilità di cucitrici circolari laparoscopicamente e un chirurgo colorettale esperto può eseguire tali procedure laparoscopicamente.
Quindi si può concludere che il trattamento chirurgico dell’endometriosi grave mediante laparoscopia è il trattamento di scelta ora con la disponibilità di competenze e attrezzature chirurgiche precise. Con varie presentazioni cliniche, un rischio di recidiva e coinvolgimento di organi vitali in una popolazione sempre più giovane, sottoponendoli a laparotomia è inutile e non richiesto. La laparoscopia in mani esperte offre risultati ottimali anche in un ampio coinvolgimento dei tessuti e dovrebbe essere la prima opzione.