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Discussione

Aneurismi spesso presenti con segni sottili e non specifici, ma la diagnosi di aneurismi è cruciale a causa delle complicazioni catastrofiche che possono verificarsi. La rottura AAA ha un tasso di mortalità dell ‘ 81% (3) e interventi come la riparazione endovascolare dell’aneurisma o la chirurgia aperta vengono eseguiti per prevenire la rottura quando il rischio di rottura è significativo (5).

La patogenesi dell’AAA è un processo multifattoriale, con componenti genetiche, infiammatorie e autoimmuni sottostanti (7, 8). Dopo la formazione di un aneurisma, sono stati identificati molti fattori associati a un maggiore rischio di rottura, tra cui il diametro massimo dell’aneurisma, il tasso di aumento delle dimensioni dell’aneurisma, l’ipertensione, l’età, la storia del fumo, la BPCO, le bronchiectasie e la storia familiare degli aneurismi (9-11).

Tra questi fattori, il diametro massimo di AAA rimane il criterio più diffuso per prevedere il rischio di rottura di AAA (5, 11). Esiste una relazione diretta tra la dimensione dell’aneurisma e il rischio di rottura, sebbene la dimensione da sola non sia un predittore adeguato. Altri parametri, tra cui il tasso di espansione AAA, lo spessore del trombo intraluminale e lo stress della parete, giocano tutti un ruolo (5). Anche negli aneurismi asintomatici non interrotti, la riparazione dell’aneurisma è indicata quando l’aneurisma supera i 5,5 cm di dimensione in pazienti con un rischio chirurgico accettabile (1).

Negli ultimi anni, l’ecografia è diventata una modalità sempre più utile per il rilevamento iniziale e la misurazione delle dimensioni di AAA e ha dimostrato di avere una sensibilità del 98,9% e una specificità del 99% (6, 12). Per i pazienti in cui si sospetta AAA, l’ecografia è il test di imaging iniziale preferito e può essere condotto al capezzale (5, 6). Sebbene l’ecografia sia utile per identificare gli aneurismi, ha una capacità limitata di caratterizzare le caratteristiche della rottura imminente. In alcuni casi, l’utilità degli ultrasuoni può essere limitata dall’habitus del corpo del paziente, o il gas intestinale può oscurare la visualizzazione dell’aorta addominale (13).

Generalmente, la TC con contrasto IV è la modalità di imaging preferita quando è stato identificato un AAA su ultrasuoni, o quando il paziente sta vivendo sintomi gravi, una massa addominale pulsatile, o ha fattori di rischio significativi per AAA (5). La TC può rivelare la rottura, le caratteristiche di una rottura imminente o una diagnosi alternativa per i sintomi del paziente.

Con la somministrazione di contrasto IV, gli aneurismi spesso rivelano un lume di brevetto con trombo che riveste le pareti dell’aneurisma. Si ritiene che il trombo murale sia protettivo dalla rottura e che un trombo murale più sottile sia associato a un rischio di rottura più elevato (14). In caso di rottura imminente, il sangue potenziato dal contrasto può essere visto penetrare nel trombo murale che riveste l’aneurisma. Questa fissurizzazione focale rappresenta un tratto di sangue che estrude nel trombo instabile (10).

Se il sangue transita oltre il trombo murale, può viaggiare lungo il margine intimale dell’aorta e perforare la periferia del trombo organizzato (15). Questo produce il segno ‘iperattenuante mezzaluna’, come mostrato in Fig. 1. Il segno a mezzaluna iperattenuante ha una sensibilità del 77% e una specificità del 93% per rottura, pseudoaneurisma o ematoma intramurale riscontrato al momento dell’intervento chirurgico (16).

Dopo essersi esteso attraverso il trombo murale, il sangue può iniziare a fuoriuscire attraverso la parete del vaso. Piccole perdite possono verificarsi senza rottura franca e dissanguamento. Piccole perdite aortiche possono essere viste come liquido o ematoma nell’addome. Spesso, queste collezioni sono viste all’interno del muscolo psoas, o oscurando la superficie anteriore del psoas (17).

In caso di rottura imminente, è necessario un pronto intervento. È necessaria una consultazione emergente con un chirurgo vascolare per stabilire un piano per la terapia definitiva. Il controllo della pressione arteriosa è importante per la stabilizzazione degli aneurismi non interrotti (5). In caso di rottura dell’aneurisma, l ‘ “emostasi ipotensiva” ha dimostrato aneddoticamente di migliorare i risultati del paziente (18). Sebbene controintuitivo, i medici dovrebbero considerare di rinviare la rianimazione fluida se il paziente è cosciente e la pressione sistolica è di almeno 50-70 mmHg (19). La rianimazione con grandi volumi di liquidi può provocare una rapida dissanguazione nella cavità addominale. Maggiori requisiti di volume trasfusionale e grandi ematomi retroperitoneali sono stati associati ad un aumentato rischio di sindrome compartimentale addominale, caratterizzata da ipertensione intra-addominale e disfunzione multiorgano (20).