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Le emergenze ipertensive vengono diagnosticate se vi è una pressione arteriosa sistolica superiore a 180 mmHg o una pressione arteriosa diastolica superiore a 120 mmHg con presenza di danno acuto agli organi bersaglio (1-6). Le urgenze ipertensive sono diagnosticate se c’è una pressione arteriosa sistolica superiore a 180 mmHg o una pressione arteriosa diastolica superiore a 120 mmHg in una persona altrimenti stabile senza evidenza clinica o di laboratorio di danno acuto agli organi bersaglio (1-6). Queste persone hanno bisogno di intensificare la loro terapia farmacologica antipertensiva.
i Pazienti ipertesi con le emergenze sono coloro che hanno un dissezione aneurisma aortico, edema polmonare acuto, infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile, insufficienza renale acuta, acuta emorragia intracranica, ictus ischemico acuto, encefalopatia ipertensiva, eclampsia, o pre-eclampsia, peri-operatorio ipertensione, un feocromocitoma crisi, e un simpaticomimetico crisi ipertensiva è causato dall’uso di cocaina, anfetamine, fenciclidina, o inibitori della monoamino-ossidasi o la brusca cessazione della clonidina o altri sympatholytic farmaci (1-6). Questi pazienti hanno bisogno di farmaci efficaci e ad azione rapida somministrati per via endovenosa per abbassare la pressione sanguigna elevata in modo sicuro, proteggere la funzione dell’organo bersaglio, migliorare i sintomi, ridurre le complicanze e migliorare i risultati clinici (1-6). L’incidenza di mortalità a 1 anno delle emergenze ipertensive è superiore al 79% e la sopravvivenza mediana è di 10,4 mesi se queste persone non sono trattate con terapia farmacologica antipertensiva (7).
Il farmaco di scelta nel trattamento della dissezione aortica acuta è l’esmololo endovenoso (1,5). La dose di carico è di 500-1. 000 mcg/kg/min somministrata in 1 min seguita da una velocità di infusione di 50 mcg/kg/min. La velocità massima di infusione è di 200 mcg. Per i pazienti con dissezione aortica acuta è necessaria una riduzione rapida e immediata della pressione arteriosa entro 5-10 minuti. L ‘ obiettivo della pressione arteriosa in questi pazienti è una pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mmHg. Se la pressione sanguigna rimane elevata dopo il blocco beta, può essere somministrato un vasodilatatore come nitroglicerina endovenosa o nitroprussiato.
I farmaci di scelta nel trattamento di un’emergenza ipertensiva con edema polmonare acuto sono nitroglicerina endovenosa, clevidipina o nitroprussiato (1,2,5). I beta-bloccanti sono controindicati nel trattamento dell’edema polmonare acuto. Fatta eccezione per la dissezione aortica acuta, la pressione sanguigna nei pazienti con emergenze ipertensive deve essere abbassata in pochi minuti a 1 ora circa dal 20% al 25% e poi gradualmente a 160/100 mmHg entro le successive 2-6 ore, e quindi con cautela alla normalità nelle successive 24-48 ore (1). La velocità di infusione iniziale di nitroglicerina endovenosa è di 5 mcg / min. La velocità massima di infusione è di 20 mcg / min. La velocità di infusione iniziale di nitroprussiato di sodio per via endovenosa è compresa tra 0,3 e 0,5 mcg / kg / min. La velocità massima di infusione è di 10 mcg / kg / min. La velocità di infusione iniziale di clevidipina endovenosa è di 1-2 mg/h. La velocità massima di infusione è di 32 mg/h.
I pazienti con infarto miocardico acuto o angina pectoris instabile e ipertensione grave devono essere trattati con esmololo endovenoso (8). Se necessario, può essere somministrata anche nitroglicerina per via endovenosa (8). La pressione arteriosa target è inferiore a 140/90 mmHg nei pazienti con infarto miocardico acuto o angina pectoris instabile che sono emodinamicamente stabili (8). Deve essere presa in considerazione una pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg alla dimissione ospedaliera (8). Si deve usare cautela nell’abbassare la pressione arteriosa in questi pazienti per evitare di abbassare la pressione diastolica a meno di 60 mmHg poiché ciò può ridurre la perfusione coronarica e aggravare l’ischemia miocardica (8).
I farmaci di scelta nel trattamento di pazienti con emergenza ipertensiva e insufficienza renale acuta sono clevidipina, fenoldopam e nicardipina (5). La velocità di infusione iniziale di fenoldopam per via endovenosa è compresa tra 0,1 e 0,3 mcg / kg / min. La velocità massima di infusione è di 1,6 mcg / kg / min. La velocità di infusione iniziale di nicardipina endovenosa è di 5 mg/h. La velocità massima di infusione è di 30 mg / h. In 104 pazienti con emergenza ipertensiva con disfunzione renale trattati in un pronto soccorso con nicardipina o labetalolo per via endovenosa, entro 30 minuti dalla somministrazione, la pressione arteriosa sistolica target è stata raggiunta nel 92% dei pazienti trattati con nicardipina per via endovenosa rispetto al 78% dei pazienti trattati con labetalolo per via endovenosa (9).
I farmaci di scelta nel trattamento di pazienti con crisi ipertensiva ed eclampsia o pre-eclampsia sono idralazina, labetalolo e nicardipina (5,6). Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, i bloccanti del recettore dell’angiotensina, gli inibitori diretti della renina e il nitroprussiato di sodio sono controindicati nel trattamento di questi pazienti. La dose iniziale massima di idralazina endovenosa somministrata per infusione endovenosa lenta è di 20 mg. Questa dose può essere ripetuta ogni 4-6 h, se necessario. La dose iniziale di labetalolo endovenoso è da 0,3 a 1,0 mg / kg con una dose iniziale massima di 20 mg seguita da un’infusione endovenosa da 0,4 a 1,0 mg / kg/h fino a 3 mg/kg / h. La dose cumulativa totale è di 300 mg. Questa dose può essere ripetuta ogni 4-6 ore, se necessario.
I farmaci di scelta utilizzati per il trattamento dell’ipertensione chirurgica postoperatoria includono la somministrazione di clevidipina endovenosa, esmololo, nitroglicerina e nicardipina (10,11). Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno riferito che la clevidipina era il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione postoperatoria acuta (10).
I farmaci di scelta per il trattamento di un’emergenza ipertensiva causata da un feocromocitoma o da uno stato iperadrenergico causato dall’uso di cocaina, anfetamine, fenciclidina o inibitori della monoamino ossidasi o dalla brusca cessazione della clonidina o di altri farmaci simpaticolitici sono la clevidipina endovenosa, la nicardipina o la fentolamina (1). La dose iniziale di fentolamina è una dose in bolo endovenoso di 5 mg. Ulteriori dosi in bolo di 5 mg devono essere somministrate per via endovenosa ogni 10 minuti, se necessario, per ridurre la pressione sanguigna al livello target.
enalaprilato per via endovenosa può essere somministrato a pazienti con emergenza ipertensiva associata ad un elevato stato di renina plasmatica (5,6,12). La dose iniziale di enaliprilato somministrata per via endovenosa è di 1,25 mg per 5 min. Dosi aggiuntive di enaliprilato per via endovenosa possono essere somministrate fino a 5 mg ogni 6 ore, se necessario, per raggiungere il livello target di pressione sanguigna.
Uno studio randomizzato 104 pazienti con insufficienza cardiaca acuta con ipertensione a ricevere per via endovenosa clevidipina rispetto a standard di cura farmaci antipertensivi per via endovenosa (87% nitroglicerina endovenosa o nicardipina) (13). Questo studio ha dimostrato che il livello di pressione arteriosa target è stato raggiunto nel 71% dei pazienti trattati con clevidipina rispetto al 37% di quelli che ricevevano farmaci antipertensivi per via endovenosa standard di cura. La clevidipina era anche più efficace dello standard dei farmaci per la cura nel migliorare la dispnea a 45 min (13).
Uno studio ha randomizzato 226 pazienti in un pronto soccorso con un’emergenza ipertensiva al trattamento con nicardipina per via endovenosa rispetto a labetalolo per via endovenosa (14). Entro 30 minuti, il livello di pressione arteriosa target è stato raggiunto nel 91,7% dei pazienti trattati con nicardipina per via endovenosa rispetto a 82.5% dei pazienti trattati con labetalolo per via endovenosa (14). Un sottogruppo di questo studio comprendeva 141 pazienti con segni e / o sintomi di danno d’organo bersaglio (15). Entro 30 min, il 91,4% di questi pazienti randomizzati a nicardipina endovenosa ha raggiunto il livello di pressione arteriosa target rispetto al 76,1% di questi pazienti randomizzati a labetalolo endovenoso (15).
Una revisione sistematica Cochrane degli interventi farmacologici per le emergenze ipertensive ha incluso 15 studi randomizzati controllati su 869 pazienti trattati con sette classi di farmaci (4). Non vi erano dati sufficienti per determinare quale farmaco antipertensivo è più efficace nel ridurre la mortalità e la morbilità (4). Sono necessari studi clinici randomizzati per studiare i risultati iniziali e di mortalità a lungo termine in pazienti con emergenze ipertensive trattate con diversi farmaci antipertensivi. Sono necessari anche dati di studi clinici randomizzati per determinare quanto velocemente o quanto la pressione sanguigna dovrebbe essere abbassata in un’emergenza ipertensiva.
Uno studio ha randomizzato 2.794 pazienti con un’emergenza ipertensiva e un’emorragia intracerebrale acuta a un livello di pressione arteriosa target inferiore a 140 mmHg entro 1 ora o inferiore a 180 mmHg entro 1 ora utilizzando farmaci antipertensivi per via endovenosa scelti dai diversi medici (16). La riduzione della pressione arteriosa sistolica a meno di 140 mmHg è stata associata a una riduzione borderline del 13% dell’esito primario di morte o disabilità maggiore, ma con risultati funzionali migliorati rispetto alla riduzione della pressione arteriosa sistolica a meno di 180 mmHg entro 1 ora (16). Una meta-analisi di quattro studi clinici randomizzati che includevano 3.315 pazienti con emergenza ipertensiva ed emorragia intracerebrale acuta ha dimostrato che l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa in questi pazienti a meno di 140 mmHg era associato a una riduzione borderline del 13% nella morte o dipendenza a 3 mesi (17). Anche l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa nell’emorragia cerebrale acuta sembra ridurre la crescita dell’ematoma (18).
Il farmaco antipertensivo di scelta per il trattamento di emorragia cerebrale acuta deve essere studiato da studi clinici randomizzati. Farmaci ad azione rapida e facilmente titolabili somministrati per via endovenosa come clevidipina, nicardipina, labetalolo e urapidil sono farmaci di prima linea ragionevoli per il trattamento di questi pazienti (3).
Le linee guida dell’American Heart Association / American Stroke Association per l’ictus ischemico acuto del 2013 affermano che non è noto quale dovrebbe essere il livello target di pressione sanguigna per i pazienti con ictus ischemico acuto o quale farmaco antipertensivo dovrebbe essere raccomandato (19). Queste linee guida attualmente raccomandano di non ridurre la pressione sanguigna durante le 24 ore iniziali di ictus ischemico acuto a meno che la pressione sanguigna non sia superiore a 220/120 mmHg o ci sia un disturbo medico specifico che trarrebbe beneficio dalla riduzione della pressione sanguigna. Nei pazienti con ictus ischemico acuto ammissibili alla terapia di riperfusione acuta, queste linee guida raccomandano di abbassare la pressione sanguigna al di sotto di 180/110 mmHg prima di somministrare la terapia fibrinolitica con labetalolo per via endovenosa o con nicardipina per via endovenosa con la considerazione di altri farmaci antipertensivi per via endovenosa quando appropriato (19).