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La tubercolosi (TB) è una delle principali cause di morbilità e morte in tutto il mondo, con circa due miliardi di persone infette e circa due milioni di decessi annui attribuibili ad essa. Nel 2010 sono stati stimati 8,8 milioni di casi di tubercolosi (range, 8,5-9,2 milioni) a livello globale, equivalenti a 128 casi per 100 000 abitanti e 12,0 milioni di casi prevalenti (range, 11,0-14,0 milioni) di TUBERCOLOSI. Ciò equivale a 178 casi per 100.000 abitanti. Quindi, circa 1,4 milioni di persone (intervallo, 1,2-1.5 milioni) è morto di TUBERCOLOSI nel 20101. Le attuali linee guida dell’Organizzazione mondiale della Sanità1 e dell’Unione internazionale contro la tubercolosi e le malattie polmonari (l’Unione)2 specificano che il passo essenziale nell’indagine sui pazienti che sono sospettati di avere tubercolosi polmonare dovrebbe essere l’esame microscopico dei loro campioni di espettorato. Lo standard 2 degli standard internazionali per la cura della tubercolosi afferma categoricamente che tutti i pazienti (adulti, adolescenti e bambini che sono in grado di produrre espettorato) sospettati di avere tubercolosi polmonare dovrebbero avere almeno due, e preferibilmente tre, campioni di espettorato ottenuti per esame microscopico3. Tuttavia, nell’attuale era della diagnostica molecolare, dove si trova la microscopia a striscio di espettorato? È importante considerare il ruolo della microscopia a striscio, in particolare in vista della recente approvazione da parte dell’OMS del nuovo test di amplificazione rapida e automatizzata degli acidi nucleici, Xpert MTB/RIF2.
La microscopia a striscio di espettorato è stata il metodo principale per la diagnosi della tubercolosi polmonare nei paesi a basso e medio reddito3, dove si verificano quasi il 95% dei casi di TUBERCOLOSI e il 98% dei decessi dovuti alla TUBERCOLOSI. Si tratta di una tecnica semplice, rapida e poco costosa, altamente specifica nelle aree con una prevalenza molto elevata di tubercolosi3. Identifica anche i pazienti più infettivi ed è ampiamente applicabile in varie popolazioni con diversi livelli socio-economici3, 4, 5. Pertanto, è stato parte integrante della strategia globale per il controllo della TUBERCOLOSI. Tuttavia, la microscopia a striscio di espettorato presenta limitazioni significative nelle sue prestazioni. La sensibilità è gravemente compromessa quando la carica batterica è inferiore a 10.000 organismi / ml campione di espettorato. Ha anche una scarsa esperienza nella tubercolosi extra-polmonare, nella tubercolosi pediatrica e nei pazienti co-infettati con HIV e tubercolosi6,7. A causa del requisito degli esami dell’espettorato seriale, alcuni pazienti che non tornano per ripetuti esami dell’espettorato diventano “inadempienti diagnostici” 8. Alcuni non tornano per i risultati e vengono persi per il trattamento e il follow-up. Un’osservazione personale ha mostrato che risorse limitate, un gran numero di campioni, tutti combinati insieme spesso riducono il tempo di osservazione per diapositiva a meno di 60 secondi, e questo contribuisce anche a ridurre la sensibilità del test. Pertanto, le tecniche per l’ottimizzazione della microscopia a striscio sono in fase di indagine attiva. C’è stato un tentativo di ridurre l’inadempienza diagnostica valutando la fattibilità della diagnosi di tubercolosi polmonare raccogliendo due campioni di espettorato in un solo giorno (protocollo di 1 giorno) e confrontando questo protocollo con la politica nazionale di raccolta di campioni in giorni consecutivi (protocollo di 2 giorni). Si è ritenuto che, poiché il protocollo di 2 giorni non ha mostrato una differenza statisticamente significativa nelle prestazioni diagnostiche rispetto al protocollo di 1 giorno, quest’ultimo può essere adottato come protocollo alternativo, in particolare per i pazienti che hanno maggiori probabilità di default9.
La microscopia a fluorescenza è stata introdotta nel 1930, nel tentativo di migliorare i risultati della microscopia a striscio. I coloranti fluorocromo sono usati per macchiare lo striscio. Una lampada alogena o a vapore di mercurio ad alta pressione è tradizionalmente utilizzata per eccitare il colorante e renderlo fluorescente. Una meta analisi di studi che confrontano la microscopia fluorescente e convenzionale ha rilevato che la sensibilità della microscopia fluorescente era del 10% superiore a quella della microscopia convenzionale e che rimane elevata anche dopo la concentrazione dei campioni3. La sensibilità è stata trovata per essere più alta particolarmente nell’espettorato positivo dello striscio di basso grado. Le stime di specificità, tuttavia, erano simili alla microscopia convenzionale, sebbene i tempi di consegna fossero più brevi. Questa meta analisi ha concluso che l’implementazione di successo e diffusa della microscopia a fluorescenza potrebbe migliorare la ricerca dei casi attraverso un atteso aumento della sensibilità e una diminuzione del tempo trascorso all’esame microscopico. Sebbene la microscopia a fluorescenza aumenti la sensibilità della microscopia a striscio di espettorato, sono necessari ulteriori dati sulla specificità e sulle conseguenze cliniche associate ai risultati falsi positivi per guidare l’implementazione di questa tecnologia nelle impostazioni ad alta prevalenza di HIV 10. I vincoli di costo sono problemi importanti con la microscopia fluorescente. Questo può essere aggirato con l’uso di diodi emettitori di luce (LED) che costano meno del 10 per cento di una lampada a vapori di mercurio. Con una vita > 50.000 h, può funzionare a batterie e quindi è stato utilizzato in aree periferiche con vantaggi operativi definiti11.
I metodi basati sulla coltura rapida per la diagnosi della tubercolosi includono la coltura liquida automatizzata rapida, in cui i risultati possono essere disponibili in poche settimane12; la coltura di agar a strato sottile, che ha un tempo medio di risposta di 11,5 giorni13, e l’osservazione microscopica del test di suscettibilità ai farmaci (MODS), che può fornire risultati in media di 9,2 giorni13. I saggi a base di fagi danno risultati in 2 giorni14. Mentre gli indicatori di prestazioni di queste tecniche potrebbero essere migliori di quelli della microscopia a striscio, i tempi di consegna sono più lunghi. Ci sono anche requisiti in termini di investimenti in infrastrutture e attrezzature, che portano a maggiori costi per test.
I test di amplificazione degli acidi nucleici (NAATs) tentano di fornire una diagnosi accurata e rapida della TUBERCOLOSI utilizzando una tecnologia che fornisce funzioni di sensibilità e specificità migliorate rispetto alla microscopia a striscio di espettorato. Sfortunatamente, i NAAT hanno requisiti infrastrutturali e di investimento che spesso esulano dalla portata della maggior parte delle strutture diagnostiche che offrono la diagnostica della TUBERCOLOSI alle comunità, in particolare nei paesi in via di sviluppo. Mentre la maggior parte dei NAAT non è in grado di eguagliare l’accessibilità della microscopia a striscio di espettorato, l’amplificazione isotermica mediata da loop (LAMPADA) è una NAAT, che ha il potenziale per essere accessibile e conveniente. La LAMPADA viene valutata come test point of care per la diagnosi di tubercolosi polmonare. Le caratteristiche generali di prestazione della microscopia dello striscio della fluorescenza e della lampada sembrano essere sostanzialmente simili. Tuttavia, le prestazioni della LAMPADA nei campioni negativi di striscio non sono risultate completamente accettabili15. Inoltre, saranno ancora necessari test di cultura e sensibilità ai farmaci per monitorare i progressi della malattia.
Come realtà di terra vanno, ci vorrà una discreta quantità di tempo prima che il nuovo NAAT sul blocco, Xpert MTB / RIF, può essere decentrata sufficientemente per sostituire la microscopia striscio come test diagnostico. Ciò è particolarmente vero nelle aree geografiche con alta prevalenza di TBC multiresistente ai farmaci o co-infezioni da HIV / TBC, poiché la maggior parte di queste aree si trova in zone poco sviluppate di paesi a basso reddito, con disponibilità irregolare di elettricità e acqua, nonché un’infrastruttura poco sviluppata per la fornitura ininterrotta di materiali di consumo e il loro stoccaggio. Ironia della sorte, queste sono le aree in cui Xpert ha il potenziale per ottenere il massimo impatto. Pertanto, si deve anche tenere presente che la tecnologia Xpert MTB / RIF non elimina la necessità di test convenzionali di microscopia, coltura e sensibilità ai farmaci, necessari per monitorare i progressi del trattamento e per rilevare la resistenza a farmaci diversi dalla rifampicina. Inoltre, considerazioni di costo inclinano a favore di striscio microscopia come strumento diagnostico iniziale e di screening per la tubercolosi.
Parlando ipoteticamente, un test rapido e universalmente accessibile che non è influenzato dallo stato dell’HIV, con una sensibilità dell ‘ 85 per cento e una specificità del 97 per cento, ha il potenziale per salvare 392.000 vite aggiustate ogni anno, o il 22 per cento delle morti globali di TBC 16. Idealmente, per essere in grado di diagnosticare efficacemente la tubercolosi, un test dovrebbe essere disponibile per l’uso in centri periferici dove le risorse sono limitate. Questo test non dovrebbe richiedere elettricità, refrigerazione o accesso all’acqua pulita. Dovrebbe essere ampiamente disponibile, facile da usare, con un requisito minimo, o addirittura nessuna formazione. I risultati dovrebbero essere disponibili entro un’ora e dovrebbero avere alta sensibilità, specificità e valori predittivi positivi e negativi. La tecnologia dovrebbe essere robusta e resistere alla prova del tempo. Il test diagnostico dovrebbe affrontare la sfida di rendere efficace la diagnosi di TUBERCOLOSI a disposizione delle popolazioni che ne hanno più bisogno, ma possono permettersi di meno.
Attualmente, tale test diagnostico non esiste. Tuttavia, a partire da ora, il più vicino che abbiamo a questo è la microscopia di striscio di espettorato. Fino a quando un tale efficace, punto di test diagnostico di cura è disponibile; forse, espettorato striscio microscopia è qui per rimanere.18