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2. Case report

Una donna di 58 anni con diagnosi di adenocarcinoma polmonare allo stadio IV 8 mesi prima presentava una storia di 2 settimane di dispnea da sforzo progressiva e tosse non produttiva. Era stata trattata inizialmente con chemioterapia sistemica di prima linea utilizzando carboplatino, pemetrexed e pembrolizumab (2 mg/kg). Quattro cicli di chemioterapia di induzione hanno determinato un’eccellente risposta parziale (Criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi v 1.1). Come parte di uno studio clinico, è stato quindi iniziato il mantenimento di pembrolizumab (2 mg/kg) ogni 3 settimane, 5 mesi prima della presentazione attuale. Attualmente, ha negato febbre, brividi, dolore toracico, emottisi, palpitazioni, edema del pedale, ortopnea o dolore toracico pleurico. Era una fumatrice da 60 anni.

All’esame, era afebrile e in lieve difficoltà respiratoria. La saturazione di ossigeno a riposo era del 94%, diminuendo all ‘ 88% con la deambulazione. Il suo esame toracico ha mostrato un respiro sibilante focale sul lobo medio destro. Non c’era cianosi, discoteca, o edema. La valutazione di laboratorio ha incluso una conta leucocitaria totale normale e l’emoglobina. Un pannello metabolico completo era normale. Due emocolture erano negative.

Rispetto alle immagini di 5 settimane prima, una TC toracica potenziata dal contrasto ha mostrato nuove opacità focali dello spazio aereo nel lobo centrale destro (Fig. 1 BIS). Non c’era evidenza di embolia polmonare. Inoltre, c’era evidenza di tumore persistente/residuo sotto forma di una densità del lobo superiore destro speziato. La broncoscopia non ha mostrato lesioni endobronchiale o secrezioni delle vie aeree. Il liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) era prevalentemente neutrofilo (N 39, L5, M48, E3). Le colture del fluido BAL erano negative, così come le macchie speciali per i microrganismi. È stata eseguita una biopsia transbronchiale del lobo medio destro. Comprendeva principalmente frammenti di parete bronchiale con porzioni minute di polmone alveolato attaccato. È stato osservato un infiltrato infiammatorio da moderato a grave nella mucosa bronchiale, con evidenza patologica di danno all’epitelio bronchiale. L’infiltrato infiammatorio nella mucosa bronchiale era composto principalmente da linfociti ed eosinofili (Fig. 2 BIS). Solo alcune di queste cellule infiammatorie si estendevano in setti alveolari adiacenti. Come previsto in un infiltrato infiammatorio reattivo, i linfociti erano principalmente cellule T CD3-positive (CD4 > CD8) (Fig. 2 TER-E).

Non sono stati prescritti antibiotici. Sulla base del sospetto clinico di tossicità polmonare associata al farmaco e di risultati patologici compatibili, pembrolizumab è stato sospeso ed è stata trattata con prednisone (1 mg/kg/die) con una riduzione fino alla sospensione per 8 settimane. Durante i primi 3 giorni di prednisone, i suoi sintomi sono migliorati notevolmente. Alla sua visita di follow-up ambulatoriale di 1 mese, i suoi sintomi si erano risolti completamente. Una TAC toracica di follow-up ha mostrato una risoluzione completa dell’infiltrato del lobo medio destro (Fig. 1 TER).

Il ruolo principale della biopsia polmonare nella diagnosi di tossicità polmonare associata al farmaco è l’esclusione di diagnosi alternative come infezioni o tumori. Inoltre, sebbene i risultati istologici non siano mai patognomonici della tossicità del farmaco, l’identificazione di un infiltrato infiammatorio nel polmone in assenza di un’eziologia ovvia può essere utile a sostenere l’impressione clinica della tossicità del farmaco. Nel caso attuale, non c’era evidenza di una specifica diagnosi patologica alternativa e la composizione dell’infiltrato infiammatorio (linfociti ed eosinofili) era compatibile con la tossicità associata al farmaco. Questa impressione è stata supportata dalla mancanza di prove oggettive di infezione e dalla rapida risoluzione dei risultati clinici e radiografici con la terapia con corticosteroidi. Sulla base di questi risultati, abbiamo sospettato tossicità polmonare focale indotta da pembrolizumab e pembrolizumab è stato interrotto. Il paziente è attualmente monitorato dalla terapia diretta al cancro senza evidenza di progressione della malattia al momento della stesura di questo documento.

Per estendere i rapporti disponibili in letteratura sulla polmonite associata a PD-1 inibitore, abbiamo anche esaminato le cartelle cliniche in 4 ulteriori pazienti visti alla Cleveland Clinic nei 7 mesi tra settembre 2015 e marzo 2016 (Tabella 1), di cui uno ha mostrato un infiltrato prevalentemente unilobare (Caso 1).