Polmonite acquisita in ospedale: copertura e adeguatezza del trattamento delle attuali linee guida

Discussione

Questo studio ha rilevato che l’attuale linea guida ATS per la gestione dell’HAP ha un’elevata precisione nel predire il microrganismo causale (91%). In questo contesto, e tenendo conto della suscettibilità in vitro del patogeno, l’adeguatezza del trattamento ATS era piuttosto inferiore (79%). La linea guida ATS non copriva principalmente organismi altamente resistenti come P. aeruginosa, S. maltophilia e MRSA. La classificazione di Trouillet dimostra una precisione dell ‘ 83% perprevedere il patogeno causale. Ancora una volta, quando si considera il profilo di resistenza batterica, le raccomandazioni di trattamento hanno portato a un’adeguatezza dell ‘ 80%. La classificazione di Trouillet non è riuscita a coprire solo un ceppo resistente di P. aeruginosa. Non sono state riscontrate differenze nella mortalità tra i pazienti trattati, o meno, secondo entrambe le raccomandazioni.

L’associazione tra mortalità di HAP e terapia antibiotica inappropriata è stata intensamente studiata negli ultimi anni. Sebbene alcuni studi 3, 12 non abbiano trovato differenze significative, altri hanno mostrato una mortalità significativamente più elevata tra quei pazienti che hanno ricevuto un trattamento iniziale inadeguato 6, 13 o quando c’è stato un ritardo nell’inizio del trattamento 14. Inoltre, vi è un accordo generale sul fatto che un trattamento inadeguato è correlato all’emergere di agenti patogeni resistenti 15, 16 e ad una prolungata degenza in terapia intensiva 17. L’inadeguatezza del trattamento empirico può verificarsi a causa della presenza di un microrganismo inaspettato o dell’isolamento di un ceppo resistente di un patogeno atteso. Le linee guida sono sviluppate per predire l’eziologia microbica e per aiutare i medici a prescrivere una terapia empirica iniziale adeguata. Di conseguenza, la convalida clinica delle linee guida negli studi prospettici è molto importante.

Due studi avevano precedentemente valutato l’adeguatezza delle classificazioni ATS e Trouillet per quanto riguarda la previsione dei patogeni, con risultati controversi. Rello et al. 18 ha trovato una variazione significativa nell’eziologia dei microrganismi isolati in tre diverse ICU (Siviglia e Tarragona, Spagna; Montevideo, Uruguay). Hanno scoperto che sia la linea guida ATS che la classificazione di Trouillet non erano in grado di prevedere la presenza di agenti patogeni altamente resistenti (Pseudomonas) in alcuni pazienti appartenenti a gruppi a basso rischio. Al contrario, Leroy et al. 8 trovato una precisione del 100% della previsione quando si utilizza la linea guida ATS per escludere la presenza di agenti patogeni resistenti nei pazienti a basso rischio. Nel presente studio, sono stati trovati agenti patogeni altamente resistenti in pazienti a basso rischio del gruppo ATS 2 e dei gruppi Trouillet 1 e 2. Il tasso complessivo di previsione è stato molto buono per entrambe le classificazioni. Ulteriori studi dovrebbero riguardare i fattori di rischio specifici legati alla presenza di patogeni inattesi nelle classi a basso rischio nelle linee guida ATS e nella classificazione di Trouillet. In questo studio, la maggior parte degli agenti patogeni inaspettati sono stati isolati in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare.

Uno dei problemi delle linee guida, quando si prevedono adeguati regimi antibiotici iniziali, è la potenziale presenza di resistenza dei microrganismi agli antibiotici. Questo problema è stato trattato, ad esempio, nelle ultime linee guida ATS sulla polmonite acquisita in comunità per quanto riguarda lo Streptococcus pneumoniae resistente agli antibiotici 19. Tuttavia, il problema della resistenza in HAP è molto più complesso a causa dell’enorme variazione dei modelli di resistenza tra unità e paesi. La conoscenza dei fattori di rischio per resistenze specifiche è fondamentale per la somministrazione di adeguati regimi antibiotici empirici in HAP e VAP.

Nell’ultimo decennio, la resistenza batterica nelle ICU è stata una sfida costante per i medici. Dal 1995, quando è stata rilasciata la dichiarazione ATS per la gestione di HAP 1, la resistenza batterica ha avuto una notevole diffusione 4, 20 e diversi studi si sono concentrati sui rischi e le conseguenze dell’infezione da ceppi resistenti 21, 22. In questo studio, il 38% dei ceppi isolati era resistente e questa era la principale causa di fallimento su entrambe le strategie di trattamento. Fondamentalmente, sono stati coinvolti tre agenti patogeni: P. aeruginosa, MRSA e S. maltophilia. Riguardo a P. aeruginosa, tre dei nove ceppi isolati hanno mostrato resistenza a entrambi gli antibiotici utilizzati per il trattamento, con conseguente inadeguatezza del trattamento. Come riportato in diversi studi, il principale organismo eziologico in HAP sembra essere P. aeruginosa, isolato nel 24% dei casi 23, che è anche associato a una mortalità più elevata rispetto ad altri patogeni 5. Si raccomandano vivamente studi di sorveglianza locali e periodici per determinare i modelli antibiotici di sensibilità di questo microrganismo difficile da trattare.

Una scoperta sorprendente nel presente studio è stata che i tradizionali fattori di rischio legati agli organismi altamente resistenti, in particolare l’uso precedente di antibiotici e la prolungata permanenza in terapia intensiva 2, non erano sempre presenti. Ad esempio, due degli otto pazienti con polmonite precoce e MRSA non erano a rischio per questo specifico agente patogeno. In tali circostanze, occorre considerare la probabilità di diffusione di ceppi resistenti nella comunità. Un recente studio 24 ha rilevato una serie di infezioni comunitarie da MRSA, attirando l’attenzione sulla diffusione di questo patogeno al di fuori dell’area ospedaliera. L’uso di vancomicina nel trattamento empirico di VAP è stato raccomandato in uno studio molto recente da Ibrahim et al. 25. Utilizzando questo approccio gli autori hanno raggiunto un’adeguatezza del 90% nel trattamento empirico. La terapia di de-escalation è stata utilizzata successivamente. È interessante notare che gli antibiotici sono stati fermati dopo 7 giorni di trattamento. Con questa strategia, hanno ridotto la resistenza agli antibiotici rispetto a una popolazione di controllo. Una visione più equilibrata del problema dell’MRSA, invece di dare la vancomicina indiscriminatamente a tutti i pazienti con sospetto di VAP, dovrebbe includere precauzioni per lo sviluppo di Enterococcus faecium resistente alla vancomicina. In questa prospettiva, ancora una volta, la raccomandazione degli autori è di sviluppare modelli migliori di previsione per la presenza di infezione da MRSA e di includere questi modelli nelle linee guida locali.

L’infezione da S. maltophilia ha avuto un’incidenza leggermente superiore in questo studio rispetto ad altre segnalazioni (4,1% rispetto all ‘ 1,7% nell’incidenza aggregata calcolata da Chastre e Fagon 23). Al momento trimetoprim-sulfametossazolo (TMP‐SMZ) è l’antibiotico di scelta per il trattamento delle infezioni da S. maltofilia con >90% di suscettibilità in vitro, seguito da ticarcillina clavulanato o ceftazidima con suscettibilità del 50% 26. Data la relativa mancanza di agenti che hanno un’attività significativa contro la S. maltofilia, non sorprende che questo agente patogeno non sia praticamente quasi mai coperto dai trattamenti Trouillet o ATS. In realtà, questo microrganismo e altri bacilli Gram-negativi non fermenti non sono menzionati negli elenchi della linea guida ATS e della classificazione di Trouillet. Un recente studio 27, riporta un numero di fattori di rischio per la polmonite nosocomiale da S. maltophilia in pazienti con trauma (cefepime esposizione, tracheostomia, contusione polmonare e aumento della morbilità) e suggerisce l’associazione di un agente, con attività contro questo microrganismo (preferibilmente TMP‐SMZ) quando queste condizioni sono presenti. Le nuove linee guida dovrebbero riguardare anche questo problema.

Sebbene A. fumigatus è stato isolato in cinque pazienti, solo un caso è stato incluso nell’analisi in cui è stato sicuramente considerato il patogeno causale. Esclusione di altri casi viene giustificata dai seguenti motivi: 1) nella maggior parte dei casi, il fungo è stato associato ad un altro organismo (E. coli e S. maltophilia), che è stato preso in considerazione per la valutazione del trattamento; 2) n siero specifico antigene di A. fumigatus è stato rilevato; e 3) i pazienti sono stati immunitarie e non hanno un precedente uso di cortisonici, un tradizionale fattore di rischio associato con l’infezione da fungo. Tuttavia, le linee guida ATS e la classificazione di Trouillet non affrontano il problema dell’Aspergillus e ancora una volta questo problema dovrebbe essere trattato nelle linee guida future.

Non sono state riscontrate differenze di mortalità o morbilità confrontando i pazienti trattati, o meno, secondo le linee guida, e ciò è probabilmente dovuto a una dimensione del campione relativamente piccola. È anche importante notare che non c’erano pazienti del gruppo ATS 1 e queste conclusioni non dovrebbero essere estese a questo gruppo. Altri studi sulla polmonite acquisita in comunità 28 hanno rilevato che l’applicazione delle linee guida (in questo caso dall’ATS, 1993) ha comportato una mortalità inferiore. In uno studio recente, l’applicazione di un protocollo di trattamento specifico per VAP ha determinato una minore morbilità 25. Sebbene la linea guida ATS e la classificazione di Trouillet prevedano adeguatamente i microrganismi eziologici della polmonite in un’alta percentuale di casi, una potenziale limitazione per generalizzare questi risultati è la variabilità dei profili di resistenza antimicrobica locale tra diverse ICU che possono ridurre l’efficacia clinica di queste raccomandazioni.

Per concludere, le attuali classificazioni per il trattamento antibiotico empirico della polmonite acquisita in ospedale (American Thoracic Society e Trouillet) hanno mostrato una buona capacità di predire il patogeno coinvolto. Tuttavia, considerando il modello di resistenza dei patogeni isolati, entrambe le classificazioni hanno dimostrato un’adeguatezza del trattamento piuttosto inferiore; il motivo principale era il mancato trattamento di ceppi altamente resistenti. Ulteriori parametri, come l’epidemiologia microbica locale e modelli più accurati di previsione della resistenza, dovrebbero essere considerati al fine di migliorare il livello di copertura e l’adeguatezza del trattamento antibiotico. Le linee guida future dovrebbero affrontare il ruolo di altri microrganismi come Stenotrophomonas maltophilia e Aspergillus sp.