Prolasso neovaginale nei transessuali da maschio a femmina: un’esperienza di 18 anni
Abstract
Il prolasso neovaginale è una complicazione rara e dolorosa dopo un intervento chirurgico di riassegnazione sessuale da maschio a femmina. Abbiamo analizzato retrospettivamente la prevalenza di prolassi neovaginali parziali e totali dopo un intervento chirurgico di riassegnazione sessuale nel nostro istituto. Nel corso degli anni sono state adottate due diverse tecniche per il fissaggio del cilindro neovaginale. Nel primo, due suture assorbibili sono posizionate nella parte superiore del cilindro penoscrotale e fissate alla fascia Denonvilliers. Nel secondo, due suture aggiuntive vengono aggiunte dal punto posteriore / medio del lembo alla fascia prerettale. Abbiamo arruolato 282 pazienti transessuali consecutivi. 65 (23,04%) su 282 sono stati trattati con la prima tecnica e i seguenti 217 (76,96%) con l’ultima tecnica. Nella prima tecnica sono stati osservati 1 caso (1,53%) di prolasso totale e 7 casi (10,76%) di prolasso parziale, mentre negli altri 217 pazienti trattati con la seconda tecnica sono stati osservati solo 9 casi di prolasso parziale (4,14%) e nessun caso di prolasso totale. Tutti i prolassi si sono verificati entro 6 mesi dalla procedura. Nella nostra esperienza, l’uso di 4 punti e un posizionamento più prossimale delle suture per fissare l’apice penoscrotale con la fascia Denonvilliers garantisce un minor rischio di prolasso.
1. Introduzione
L’obiettivo finale di androginoid sex reassignment surgery (SRS) è la creazione di un complesso perinea-genitale femminile, funzionale e ben vascolarizzato, privo di aree mal guarite, cicatrici e neuromi. Idealmente, la neovagina dovrebbe avere una profondità di 10 cm e un diametro di circa 30 mm. Inoltre, dovrebbe essere modellato con epitelio umido, elastico e senza peli .
Per decenni sono state proposte diverse tecniche, ma, come suggerito da Sutcliffe et al. in una revisione sistematica, non sono disponibili standard operativi di cura in questo particolare campo chirurgico .
Queste procedure espongono i pazienti a diverse possibili complicanze precoci e tardive, portando alla perdita di soddisfazione estetica e funzionale.
In particolare, il prolasso neovaginale dopo l’intervento chirurgico di riassegnazione sessuale nei transessuali maschi-femmine è una complicazione angosciante sia per il paziente che per il chirurgo, che porta a risultati estetici e funzionali negativi e a volte può essere difficile da correggere. La frequenza di questa complicanza è difficile da accertare e la letteratura riporta solo casi singoli (poiché le circostanze anatomiche che precedono l’operazione e il decorso postoperatorio spesso non sono note).
Diversi autori hanno riportato i loro risultati dopo SRS, ma tutti hanno arruolato un basso numero di pazienti, quindi l’incidenza reale del prolasso neovaginale non è ben nota.
Perovic et al. in 89 pazienti transessuali consecutivi di sesso maschile-femminile che utilizzavano la pelle del pene e il lembo uretrale non sono stati riportati casi di prolasso neovaginale .
Allo stesso modo, Krege et al. segnalati 2 casi di prolasso su 66 pazienti che erano stati sottoposti a SRS da maschio a femmina mediante vaginoplastica con lembo penoscrotale. Tuttavia, gli autori non hanno specificato se i prolassi fossero parziali o totali .
Infine, Djordjevic et al. ha riportato una serie di 86 vaginoplastie rettosigmoidali consecutive. Nella loro esperienza sono stati osservati 7 casi (8,1%) di prolasso vaginale parziale. Tuttavia, questa serie comprende sia i pazienti transessuali che le femmine affette da agenesia vaginale o che hanno subito vaginectomie per traumi genitali. Tutti i prolassi vaginali sono stati riparati da un intervento chirurgico minore.
Riportiamo qui l’incidenza nella nostra esperienza di prolasso neovaginale totale e parziale, come lo preveniamo e quale sia il modo ottimale per correggerlo.
2. Materiali e metodi
Abbiamo analizzato retrospettivamente la prevalenza di prolassi neovaginali parziali (Figura 1) e totali (figura 2) dopo un intervento di riassegnazione sessuale androginoide tra dicembre 1994 e gennaio 2012 nel nostro istituto. La nostra procedura comprende orchiectomia bilaterale, rimozione di corpi cavernosi, creazione dell’uretrostomia, neovaginoplastica e creazione di neoclitoris con conservazione di fasci neurovascolari e neovulvoplastica. Dalla fine del 2010 abbiamo adottato una tecnica originale, che consiste nel creare un neoclitoris incorporato nella mucosa uretrale utilizzando un lembo uretrale . Nel raffinamento, l’uretra viene accuratamente sezionata dai corpi cavernosi all’interno della fascia di buck e accorciata di circa 7 cm distalmente dai bulbi. Viene quindi spatolato sul suo lato ventrale fino ai bulbi dove viene quindi creato un neomeatus a livello dell’uretra di tipo femminile .
Per creare la neovagina, abbiamo adottato la tecnica di inversione della pelle del pene e dello scroto (Figure 3(a) e 3(b)). Preferiamo non chiudere l’apice del cilindro neovaginale; in questo modo la cute peniena e scrotale ricopre spontaneamente la cavità in cui si trova il cilindro, garantendo una neovagina più profonda.
a)
(b)
(a)
(b)
(a) Un penoscrotal cilindro è di moda. (b) All’apice del cilindro penoscrotale sono posizionati due punti riassorbibili (), che successivamente saranno fissati sulla fascia Denonvilliers.
Nel corso degli anni sono state adottate due diverse tecniche per il fissaggio dei cilindri neovaginali.
Nel primo, due punti assorbibili (Vicryl 3/0, che richiede 35 giorni per essere assorbito) sono posizionati nella parte superiore del cilindro penoscrotale con lo scopo di fissarlo alla fascia Denonvilliers (tecnica 2 punti, Figura 4). Nella seconda tecnica abbiamo deciso di fissare la neovagina con quattro punti di sutura: due punti assorbibili sono fissati dalla parte superiore del cilindro penoscrotale alla fascia Denonvilliers e altri due dalla parte posteriore / mediana del lembo scrotale (che costituirà la parete neovaginale posteriore) alla fascia prerettale (tecnica 4 punti, Figura 5).
Quando la sutura viene fatta passare attraverso la fascia Denonvilliers, spesso decidiamo di incorporare nella sutura alcuni tessuti prostatici o vescicole seminali, con l’obiettivo di rafforzare le suture.
Al termine della procedura, uno stent vaginale di silicio gonfiabile viene introdotto nella cavità neovaginale dove viene mantenuto sia di giorno che di notte per 3 giorni, e successivamente solo durante la notte per un totale di tre mesi (Figura 6). Preferiamo utilizzare uno stent vaginale Coloplast (Minneapolis, USA). Ciò garantisce che il lembo penoscrotale aderisca alla cavità, facilitando il recupero e allo stesso tempo riducendo il rischio di stenosi. Dopo 4 giorni dalla procedura, i pazienti vengono istruiti da un’infermiera specializzata su come auto-dilatare la neovagina con dilatatori progressivamente più grandi. L’auto-dilatazione neovaginale è un passo fondamentale per un buon risultato a lungo termine, prima di tutto per mantenere la profondità della neovagina ma anche per prevenire il prolasso vaginale. I pazienti devono imparare come eseguire bene le dilatazioni, senza allungare il lembo penoscrotale. Nella figura 7, viene riportato uno schema della procedura.
I pazienti vengono sistematicamente rivalutati a 6 e 12 mesi dopo la procedura.
Le analisi statistiche sono state eseguite con il software SPSS 17.0. Abbiamo confrontato i valori mediani usando-test, se appropriato, o Wilcoxon sign-rank test. i valori < 0.05 sono stati considerati significativi.
3. Risultati
Sono stati arruolati 282 transessuali maschi consecutivi sottoposti a chirurgia di riassegnazione del sesso maschile-femminile (SRS) presso il nostro istituto. 65 (23,04%) su 282, sono stati trattati con la tecnica “due punti” e i seguenti 217 (76,96%) con la tecnica “quattro punti”. Di tutti i nostri pazienti, i primi 9 sono stati operati con l’approccio della vaginoplastica della pelle del pene invertita, mentre negli altri 273 è stata utilizzata una tecnica di inversione della pelle del pene e dello scroto.
Dei 65 pazienti operati con la tecnica “due punti”, 8 pazienti hanno presentato un prolasso neovaginale (12,30%).
Sono stati osservati 1 caso (1,53%) di prolasso totale e 7 casi (10,76%) di prolasso parziale, mentre negli altri 217 pazienti trattati con la tecnica “quattro punti” sono stati osservati solo 9 casi di prolasso parziale (4,14%) e nessun caso di prolasso totale. Considerando i prolassi parziali, 10 si sono verificati nella volta posteriore e 6 nella volta laterale. Tutti i prolassi si sono verificati entro 6 mesi dalla procedura. I risultati sono riportati nella Tabella 1; le differenze tra i gruppi sono statisticamente significative, ad eccezione del prolasso totale ().
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4. Discussione
Nei nostri dati, solo un paziente ha sviluppato un prolasso neovaginale totale. In questo caso, è stata utilizzata la tecnica” due punti”. Inoltre, la tecnica dei” due punti “sembrava determinare più frequentemente un prolasso parziale rispetto alla tecnica dei “quattro punti” (10,76% e 4,14%, resp.).
La vaginoplastica del lembo penoscrotale è una delle procedure chirurgiche più comuni adottate al giorno d’oggi per creare una neovagina nei transessuali maschi-femmine.
Sono stati descritti diversi metodi per la sospensione della neovagina.
Stanojevic et al. proposta fissazione del legamento sacrospinoso della parete neovaginale per prevenire il prolasso. Gli autori non hanno preferito il prolasso dopo che 62 pazienti consecutivi sono stati trattati con questa tecnica . Preferiamo non utilizzare questa procedura perché richiede estrema cautela in considerazione della relazione anatomica con i vasi e i nervi pudendi, il nervo sciatico, l’uretere e il retto.
Altri autori propongono una fissazione non futura della neovagina con imballaggio intravaginale lubrificato flessibile che viene lasciato in posizione postoperatoria per 5 giorni. Tuttavia, consideriamo questa tecnica ad alto rischio di prolasso. Nella nostra tecnica, poiché usando quattro punti, il prolasso della volta neovaginale è eccezionalmente raro: due sono per suturare la volta alla prostata e due per suturare il retto alla parte laterale della neocavità.
Riteniamo che il fissaggio dell’apice del lembo penoscrotale alla fascia Denonvilliers eviti il rischio di prolasso totale, mentre la sutura del punto medio del cilindro riduce notevolmente il rischio di prolasso parziale.
La sacropessia con rete sintetica dovrebbe essere l’approccio più valido al prolasso neovaginale poiché viene ripristinato l’asse neovaginale corretto e viene preservata la funzione neovaginale. Questa tecnica garantisce un’adeguata profondità neovaginale e un ottimo risultato funzionale. Anche la causa principale del fallimento della sospensione e del distacco dei punti dalla parete neovaginale è ridotta non solo a causa della grande area di contatto della maglia vaginale, ma anche grazie alla sospensione senza trazione. Ciò è possibile perché la lunghezza della maglia è regolata dalla distanza tra la neovagina e il promontorio sacrale.
Gli esiti a lungo termine del trattamento con prolasso in pazienti transessuali non sono disponibili in letteratura. Una revisione della letteratura comprendente 40 studi pubblicati nel 2011 fornisce un aggiornamento della gestione chirurgica del prolasso degli organi pelvici nelle donne . Il primo problema è definire quale sia la migliore scelta chirurgica per il trattamento del prolasso. Gli autori hanno confrontato i risultati della sacropessia addominale rispetto alla colpopessia sacrospinosa vaginale. La colpopessia sacrale addominale è risultata migliore della colpopessia sacrospinica vaginale con un tasso più basso di prolasso della volta ricorrente (RR 0,23, IC al 95% da 0,07 a 0,77) , anche se associata a un tempo di funzionamento più lungo e anche se è più costosa.
Un secondo problema è se la colpopessi deve essere eseguita con innesti assorbibili o non assorbibili. Uno studio ha confrontato la colpopessia sacrale addominale utilizzando un innesto di lata di fascia cadaverica assorbibile (Tutoplast) o una rete di polipropilene monofilamento non assorbibile (Trelex). In entrambi i gruppi non ci sono state recidive di prolasso vaginale .
Per quanto ne sappiamo, grandi database di pazienti transessuali sottoposti a colpopessi per prolasso neovaginale non esistono in letteratura; solo casi singoli sono riportati al meglio , e in tutti questi è stato utilizzato un approccio aperto. In realtà, nella nostra esperienza i risultati sacropessi sono difficili nei pazienti che hanno subito vaginoplastica ileale perché le pareti ileali non sono facilmente allungate rispetto all’innesto scrotale penale che invece risulta avere una parete molto più malleabile ed estensibile e resistente e quindi è più adeguata per questo tipo di chirurgia.
Lo stesso intervento chirurgico è già stato descritto laparoscopicamente. Questa procedura è stata riportata per la prima volta nel 2006 con l’obiettivo di ripristinare la neovagina senza comprometterne la funzione.
La scelta ottimale per il trattamento del prolasso parziale non è molto chiara; tuttavia anche in questi casi la colposacropessia è molto probabilmente la scelta migliore. In 6 dei 17 pazienti affetti da prolasso parziale abbiamo deciso di riposizionare le due suture nel punto medio del cilindro, ma il rischio di recidiva era molto alto; infatti 4 di loro hanno riferito di nuovo un prolasso parziale. In questi casi non sono state eseguite altre procedure chirurgiche. Nei restanti 11 pazienti non è stata eseguita alcuna procedura chirurgica.
Abbiamo avuto un singolo caso di prolasso neovaginale totale. In questo caso, considerando che aveva subito un’esplorazione addominale per peritonite locale acuta 7 anni prima, abbiamo deciso di correggerla con una colposacropessi aperta. Il prolasso che si verifica dopo diversi mesi è stato causato dal disuso della lubrificazione durante i rapporti sessuali. In tutti e 3 i casi, i pazienti hanno riportato la presenza di prolasso dopo rapporti sessuali prolungati in “luoghi scomodi” senza l’uso di alcun tipo di lubrificante.
Al fine di evitare stenosi e prolasso della neovagina è molto importante utilizzare regolarmente lo stent vaginale dopo l’intervento chirurgico. A nostro parere, ha diversi vantaggi. Prima di tutto, lo stent mantiene un’adeguata profondità e diametro della neovagina e garantisce che il cilindro cutaneo aderisca alla cavità, facilitando il recupero e, allo stesso tempo, riducendo il rischio di stenosi. Inoltre, assicura un buon drenaggio dei liquidi raccolti all’interno della neovagina, riducendo il rischio di infezione.
Il nostro studio ha alcune limitazioni: non abbiamo considerato se la nostra tecnica influenza la lunghezza della neovagina e, inoltre, i dati relativi alla soddisfazione sessuale durante la penetrazione non erano disponibili. Inoltre, trattandosi di un’analisi retrospettiva, non è stato possibile verificare quando il prolasso si è verificato dopo SRS.
Tuttavia, nella nostra esperienza, tutti i prolassi si sono verificati entro 6 mesi da SRS e crediamo che un ruolo cruciale nella prevenzione del prolasso sia svolto postoperatorio dai pazienti.
Infatti, i pazienti devono essere adeguatamente informati sulla gestione della loro neovagina dopo l’intervento chirurgico. Le dilatazioni giornaliere sono obbligatorie per mantenere la profondità ed evitare la stenosi. L’uso di una lubrificazione abbondante, con l’obiettivo di ridurre l’attrito durante le dilatazioni e il rapporto sessuale, che può causare il distacco del cilindro cutaneo e il prolasso, è fondamentale.
Per quanto ne sappiamo, questo è il più grande studio che studia il prolasso vaginale nei transessuali da maschio a femmina dopo SRS.
5. Conclusione
Nella nostra esperienza, una posizione più prossimale delle suture per fissare l’apice penoscrotale alla fascia Denonvilliers garantisce un minor rischio di prolasso. In particolare, il prolasso neovaginale totale non è più stato osservato e il prolasso parziale ha ora un’incidenza inferiore.
Il posizionamento di 4 punti di sutura è una procedura breve e garantisce un ottimo risultato funzionale.
Inoltre riteniamo che la gestione postoperatoria, in particolare l’uso precoce del dilatatore vaginale per l’auto-dilatazione e un’adeguata lubrificazione, sia obbligatoria e importante quanto la tempistica e la compliance dei pazienti al fine di ottenere un buon risultato estetico e funzionale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.