Riparazione dell’ernia incisionale e ventrale

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Riparazione della sutura aperta

In passato, molte di queste ernie sono state trattate con capriate addominali e diverse operazioni. Prima del 1963, la maggior parte delle ernie incisionali erano riparate con tecniche di sutura diretta, tra cui la semplice chiusura fasciale, la tecnica Mayo modificata con sovrapposizione dei bordi fasciali, l’uso di suture di ritenzione interna, la procedura Maingot “Chiglia” che utilizzava incisioni rilassanti nell’aspetto laterale della guaina del retto anteriore, la procedura “Nuttall” che comportava la trasposizione del retto addominale e della sua fascia avvolgente, l’uso di filo di acciaio stratificato e altri.

Le complicanze comuni dopo la riparazione della sutura aperta sono problemi legati alla ferita, tra cui infezione, ematoma, seno del punto e necrosi del lembo. Questi si sono verificati nel 10~44%.10 Nonostante questi scarsi risultati, le tecniche di sutura sono state utilizzate continuamente.

La riparazione della sutura per l’ernia incisionale è arcaica, quindi i chirurghi dovrebbero considerare le incisioni addominali che hanno una minore incidenza di ernia incisionale rispetto alle incisioni della linea mediana (cioè incisione paramediana e trasversale). Il tasso di recidiva dopo queste riparazioni è riportato tra 11~52%.11,12 Questi alti tassi di recidiva hanno indotto a raccomandare “un atteggiamento cauto nei confronti del trattamento chirurgico dell’ernia incisionale” a metà degli anni 1980 e hanno portato all’accettazione diffusa della riparazione delle maglie. 13

Nelle donne in pre-menopausa, è necessario consentire la successiva gravidanza con elasticità ed espansione della parete addominale. Quindi potrebbe essere meglio evitare la mesh e utilizzare la riparazione suturata come la tecnica “shoelace” in questa situazione.

Riparazione a maglie aperte

È stato sviluppato e raccomandato un ampio spettro di tecniche chirurgiche, che vanno dalle tecniche di sutura all’uso di vari tipi di maglie protesiche. Usher introdusse nella pratica clinica la maglia in polipropilene monofilamento (Marlex) nel 1963, che è ancora il materiale protesico più utilizzato. Nel 1972, Gore et al hanno sviluppato politetrafluoroetilene (PTFE) e sta guadagnando popolarità a causa della sua apparente reazione tissutale ridotta. Sono stati riportati vari studi sulla riparazione a rete dell’ernia incisionale.14

La tecnica di riparazione a maglie aperte prevede il posizionamento di una grande rete protesica in una posizione retromuscolare extraperitoneale. La rete si sovrappone ai margini dell’ernia incisionale di diversi centimetri ed è assicurata da suture transaddominali multiple, interrotte, poste lungo il bordo della rete protesica. La scelta della tecnica a maglie aperte è il metodo on-lay, sublay e inlay (Fig. 1). Notaras impiantato maglia Mersilene profondo al muscolo retto (sublay) con i suoi bordi almeno 2.5 cm oltre i bordi del difetto e antibiotici somministrati profilatticamente con l’uso di drenaggio aspirazione chiuso postoperatorio. I tassi di recidiva sono nettamente inferiori a quelli per la riparazione della sutura. Varia 0 e 10% con un periodo di follow – up di almeno 12 mesi. Lo sviluppo di mesh ha permesso diversi metodi, tra cui il metodo sottocutaneo prefasciale o onlay e la tecnica di intarsio in cui i bordi fasciali non sono approssimati e la maglia si trova a contatto con i visceri sottostanti. Una revisione cochrane ha concluso che non vi erano prove sufficienti per raccomandare quale metodo ha dato i migliori risultati.15

La tecnica di separazione dei componenti

Dalla sua descrizione originale di Ramirez et al, nel 1990,19 questa tecnica è stata sempre più utilizzata come chiusura senza tensione di difetti della parete addominale anteriore di grande spessore con tessuto autologo. Questa tecnica classica di separazione dei componenti comporta quanto segue:

• Il rilascio longitudinale del bordo mediale dell’aponeurosi obliqua esterna (circa 1.5 ~ 2 cm laterale alla linea semilunaris per evitare lesioni ai nervi intercostali), seguita da separazione smussata del muscolo obliquo esterno dal muscolo obliquo interno in un piano avascolare verso la linea ascellare anteriore.

• Separazione dei muscoli del retto addominale dalla guaina del retto posteriore sottostante.

È un metodo naturale di chiusura fascia-fascia senza la complicazione di un impianto artificiale causata dalla creazione di una linea alba, che fornisce un ancoraggio della linea mediana.20 Questa riparazione consente l’avanzamento del muscolo retto dell’addome fino a 10 cm per lato, fascilitando la chiusura di grandi spazi della parete addominale. Un prerequisito ovvio per questa tecnica è la presenza di muscoli retti non danneggiati. Tuttavia, questa operazione consentirà l’approssimazione senza tensione del muscolo retto in grandi dimensioni (fino a 35 cm di diametro trasversale) e ernie ricorrenti che precludono il problema della sindrome del compartimento addominale.21 Molti chirurghi raccomandano l’applicazione aggiuntiva di reti sintetiche in posizione onlay per integrare gli strati attenuati della parete addominale anteriore.22

Perdita di dominio

Alcuni difetti della parete addominale sono così grandi che il contenuto è irriducibile a causa di una parete addominale che è cronicamente danneggiata e ridotta. Questo è indicato come”perdita di dominio”. Quindi restituire questi contenuti richiederà un significativo adattamento fisiologico (principalmente respiratorio) se il volume supera più del 15~20% di questo compartimento.23 È essenziale richiedere un’attenta selezione del paziente e un team chirurgico che coinvolga chirurghi plastici, anestesisti, cure ICU e una notevole perdita di peso preoperatoria. La tecnica di separazione dei componenti è un’opzione preziosa nella riparazione della perdita di dominio.

Chiusura assistita da espansione tissutale

Al fine di espandere il tessuto prima della riparazione dell’ernia incisionale, gli espansori tissutali sono stati collocati nello spazio sottocutaneo o sottomuscolare per mesi. È particolarmente utile nei difetti della parete addominale che si verificano dopo traumi importanti, ablazione tumorale o anomalie congenite.24

Altre tecniche di riparazione

includono innesti cadaverici della banca tissutale, lembi miocutanei autologhi e guarigione per intenzione secondaria o terziaria.

riparazione Laparoscopica

Dal momento della comunicazione del primo caso di laparoscopica riparazione di ernia incisionale con l’uso della rete sintetica in 19937 basato sulla tecnica reso popolare da Rives-Stoppa operazione,25-27, si è evoluto in tutto il mondo negli ultimi anni e porta molti vantaggi, come la riduzione del dolore post-operatorio, la durata della degenza ospedaliera, e le recidive nel confronto con il convenzionale approccio aperto.28

Le indicazioni di riparazione laparoscopica sono le seguenti: sintomi come dolore, ingrossamento addominale e rischio di incarcerazione, in particolare sacche di ernia con un piccolo collo che contengono intestino. Dumainian e Denham hanno dichiarato che la dimensione trasversale di 10 cm è il limite superiore per questo approccio, ma i migliori candidati sono ernie di medie dimensioni tra 10~15 cm di diametro trasversale in cui il contenuto può essere facilmente ridotto.29 Quelli superiori a 15 cm in dimensione trasversale di solito richiedono un’operazione di separazione dei componenti supplementare aperta. Le controindicazioni sono l’incapacità di creare uno spazio di lavoro, acuta o di una procedura di emergenza (ie, ostruzione intestinale), infezione della pelle o delle strutture circostanti sovrastante la riparazione (tutto l’infezione deve essere trattata e curata prima della procedura), ascite con il Bambino in classe ‘C’ cirrosi, quelli con la perdita del dominio (perché il contenuto del sacco erniario non può essere ridotta), e ferite aperte (insufflazione è impossibile) in cui ulteriori chirurgia gastrointestinale è richiesto. Occasionalmente a causa di insolite aderenze dense, i pazienti che hanno avuto una precedente riparazione dell’ernia incisionale con posizionamento della rete sono controindicati. Anche se i pazienti obesi dovrebbero essere consultati per quanto riguarda l’aumento del rischio di recidiva di ernia, l’obesità non è una controindicazione. Per loro, si raccomanda una valutazione bariatrica incoraggiandoli a perdere peso preoperatorio se possibile.

Le posizioni dell’ernia incisionale sono l’incisione mediana (~77%), l’incisione laterale (~17%) e l’incisione iliaca (~6%).30 Incisione linea mediana superiore ha un’alta incidenza di formazione di ernia rispetto ad altri tipi di incisione fare. Si spiega che la configurazione dei fasci di collagene della parete addominale è orientata trasversalmente, quindi una linea di sutura trasversale è meccanicamente più stabile, poiché circonda le fibre piuttosto che dividerle.31

Questa tecnica richiede il posizionamento di tre o più siti di porta il più lontano possibile dal difetto per consentire l’adesiolisi e la riduzione del contenuto del sacco erniario, la visualizzazione del difetto erniario e il posizionamento intraperitoneale della maglia che si sovrappone al difetto (di almeno 3 cm) in tutte le direzioni. 7 Si consiglia di posizionare le trocar perpendicolarmente alla parete addominale e di non chiudere l’ASIS (Spina Iliaca anteriore superiore) perché un eccesso di tessuto adiposo sopra l’ASIS interferisce con gli strumenti attraverso le trocar. Molti chirurghi preferiscono la distanza dal difetto a due trocar di lavoro a circa 10 cm e il grado dal difetto alle porte di lavoro a 45°~60 ° (Fig. 2). Ciò consente una grande area laterale per la crescita del tessuto connettivo, portando alla fissazione permanente della protesi all’interno della parete addominale.

Il vantaggio principale può essere alla base della minore ricorrenza della tecnica laparoscopica in quanto tutti i difetti possono essere affrontati al momento dell’intervento chirurgico. L’esame clinico è spesso fuorviante a causa di più piccoli difetti (difetti di formaggio svizzero) possono essere associati a una precedente incisione. Confrontando Banerjea32 e la nostra serie,33 il numero medio di difetti per paziente notato è stato (2.7:3.2) rispetto a (1.2: 1.3) difetti rilevati all’esame clinico preoperatorio. Se non riusciamo a trovare i difetti definiti, è necessario cambiare la posizione dell’obiettivo e considerare di posizionare un quarto trocar da 5 mm opposto al posizionamento di altri trocar.34

L’enterotomia iatrogena è un problema serio durante la riparazione laparoscopica con un’incidenza dallo 0 al 14%. Il peggior risultato chirurgico con enterotomia è il mancato riconoscimento nel periodo postoperatorio (mortalità 40%, morbilità 100%). Può essere evitato con la tecnica a due mani, utilizzando una tecnica meticolosa e una dissezione acuta per evitare lesioni termiche, mantenendo alta la pressione intraaddominale durante la dissezione e bassa durante la chiusura, guardando l’intestino alla fine della procedura, ed è essenziale che il chirurgo sia paziente durante l’intera procedura. La posizione più comune di lesioni era l’intestino tenue (55,8%) seguito dall’intestino crasso (38,6%) e, meno comunemente, lo stomaco (3,9%).35 L’enterotomia durante questa tecnica è stata riportata tra 1~6% e di solito si verifica durante l’adesiolisi.36 Quando si è verificata l’enterotomia iatrogena, il metodo scelto per la riparazione è stato generalmente determinato dall’entità della lesione e dal livello di abilità del chirurgo. Se non esiste una contaminazione significativa, la riparazione è stata completata con una rete posizionata per via laparoscopica. D’altra parte, se esiste una contaminazione significativa, la riparazione può essere eseguita con il metodo di riparazione dei tessuti aperti all’operazione iniziale o laparoscopica con il posizionamento della rete dopo il ritardo entro una settimana.37 LeBlanc e Heniford hanno dichiarato che può essere consentito riparare l’ernia con protesi anche in presenza di una lesione del colon se viene utilizzata una protesi impregnata di antimicrobici, ma sono necessari ulteriori studi in questo settore.21,38

Esistono 3 opzioni per il dimensionamento della maglia; intracorporea con pneumoperitoneo, extracorporea con pneumoperitoneo e metodo desufflato extracorporeo.

L’uso delle maglie è passato dal 34,2% nel 1987 al 65,5% nel 1999. Sono stati utilizzati quattro tipi principali di rete protesica: polipropilene (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Doppia maglia; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), polipropilene composito+collagene (Parietene; Sofradim, Trevoux, Francia). A causa della creazione di aderenze e fistulizzazione con anse intestinali, il polipropilene è stato sostituito da Proceed (Ethicon), che è composto da polipropilene ricoperto di cellulosa rigenerata ossidata (ORC).39 Recentemente è stata aggiunta una nuova maglia composta da polipropilene ricoperto da uno strato di poliglecaprone-25 su entrambi i lati (Physiomesh; Ethicon). Il nuovo biomateriale Gore-Tex Dual Mesh, ePTFE, è un cerotto con due proprietà diverse: un lato con dimensione dei pori di <3 µm, con conseguente attaccamento minimo del tessuto, e l’altro lato con una dimensione dei pori di 17 µm, che consente l’incorporazione del tessuto ospite (Tabella 1). Le maglie biologiche pricipalmente sono usate per ricostruire la parete addominale in un campo infetto, ma sono di uso limitato nella riparazione incisional di ernia a causa di costo.

Assistiti da un passante End-sutura, le 4~8 suture transfasciali sono utilizzate per fissare la maglia alla parete abdminal anteriore,39 evitando la migrazione postoperatoria della maglia e tenendo la maglia vicino alla parete addominale per l’incorporazione eccellente del tessuto. La rete è ulteriormente fissata con tac in titanio da 5 mm, applicati con un Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); con tac assorbibili, applicati con il dispositivo Absorbatack (Covidien); con il SorbaFix (Bard Devol); utilizzando clip in titanio (EMS; Ethicon) o sigillante di fibrina. Un dispositivo di fissaggio introdotto di recente, il Secure Strap (Ethicon) utilizza cinghie assorbibili per fissare la rete, con risultati promettenti.Sono stati ideati 40 Vari tipi di metodo di fissazione; tecnica a doppia corona, virata a corona singola+suture assorbibili e virata a corona singola+fissazione di suture non assorbibili.41 Dopo aver legato il nodo, tirare le suture transfasciali dalla pelle verso l’esterno per rilasciare qualsiasi tensione. Gli svantaggi della sutura di fissazione transfasciale sono il risultato cosmetico e il dolore più poveri durante il primo periodo postoperatorio. Le chiodature metalliche, solitamente in due anelli per formare una “doppia corona” o una combinazione di suture transfasciali e chiodature possono anche essere utilizzate per la fissazione della rete alla parete addominale a tutto spessore. La virata lunga 4 mm (Protack) penetra solo 2 mm nella parete addominale dopo aver consentito 1 mm per lo spessore della rete e un altro 1 mm per il profilo della virata. Nel paziente obeso che ha una notevole quantità di grasso preperitoneale, la penetrazione di 2 mm della virata non raggiungerà il muscolo o la fascia nella maggior parte dei casi. Anche la resistenza alla trazione della sutura transfasciale è 2.5 volte maggiore di quella della virata. È il motivo per cui la sutura transfasciale è essenziale per la riparazione dell’ernia incisionale laparoscopica in particolare nei pazienti obesi.

Il sieroma era una sequela prominente postoperatoria. Di solito è asintomatico; tuttavia il 30 ~ 35% dei pazienti presenta sintomi, come dolore, pressione ed eritema. Ernia non riducibile, incisioni multiple, ernia ricorrente e posizionamento della sutura attraverso il sacco di ernia durante la riparazione sono fattori di rischio. Ma non c’era alcuna prova che il tipo di mesh specifico fosse associato alla formazione di sieroma. Poiché la maggior parte dei sieromi si risolve spontaneamente senza intervento, l’aspettativa è ragionevole. L’aspirazione è giustificata in grandi casi sintomatici. Altre misure per la prevenzione del sieroma sono cauterizzare il sacco di ernia, chiusura fasciale primaria e bendaggio compressivo per una settimana dopo l’intervento chirurgico.33,42

Rigonfiamento addominale è un altro problema, che rappresenta 1,6~17,4% dopo la riparazione laparoscopica di grande ernia incisionale. Può essere gestito in modo atteso, se è asintomatico. Orenstein et al hanno raccomandato la chiusura di routine del difetto dell’ernia (la tecnica” shoelacing”) per eliminare il sieroma postoperatorio e un ridotto rigonfiamento addominale.43

Il tasso di recidiva è riportato 2,1~18% nella riparazione laparoscopica e 11~52% nella riparazione aperta.L’obesità patologica 32,44, la precedente riparazione aperta fallita, la dimensione del difetto e il numero di difetti e le complicanze postoperatorie sono associate ad un aumentato rischio di recidiva. Maggiore è il difetto e maggiore è il numero di difetti, maggiore è la dimensione della maglia richiesta e maggiore è il grado di indebolimento richiesto. Questo spiega la maggiore incidenza di sieroma, ematoma e infezioni della ferita.

Sebbene la riparazione della maglia sia senza tensione, è un materiale estraneo e suscettibile all’infezione, alla formazione del seno, alla fistolarizzazione enterica e alla possibile estrusione in 16~18%. Prima dell’intervento chirurgico, deve essere trattato qualsiasi fattore di rischio noto per l’infezione del sito chirurgico. Per ridurre il rischio di infezione perioperatoria, è necessaria l’applicazione di teli chirurgici come Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Germania) e la manipolazione asettica della rete. Nei pazienti obesi, l’alto tasso di recidiva è dovuto all’aumento della pressione intraaddominale. È stato dimostrato che il BMI è direttamente correlato all’aumento della pressione intra-addominale.45