Rottura del tendine indotta da levofloxacina: un caso clinico e una revisione della letteratura

Discussione

Sebbene la rottura del tendine indotta da chinolone sia stata descritta in letteratura,6,7 casi clinici di rottura del tendine completa o parziale attribuiti specificamente alla levofloxacina sono finora rari.4,5 Tendinopatia indotta da chinolone è stata notata già nel 1983; Bailey et al8 hanno riportato una tendinite correlata alla norfloxacina in un paziente con insufficienza renale. Il primo caso di rottura del tendine associata alla ciprofloxacina è stato riportato nel 1987.9 Una rottura del tendine correlata alla pefloxacina riportata nel 1991 ha portato al riconoscimento pubblicato di questa complicazione nel VIDAL (PDR francese) nel 1992.1 Nell’ottobre 1996, la Food and Drug Administration statunitense ha pubblicato un rapporto sugli eventi avversi e ha rivisto l’etichettatura della classe per i fluorochinoloni per includere un avvertimento di possibile tendinite/rottura del tendine dopo più di 200 segnalazioni di tendinopatia correlata ai chinoloni per un periodo di 10 anni.10 Nel dicembre 2001 è stato aggiunto alla PDR un avvertimento basato su rapporti di sorveglianza post-marketing, che indica che questo rischio può essere aumentato nei pazienti che ricevono corticosteroidi concomitanti, specialmente negli anziani.2 Uno studio epidemiologico del Regno Unito nel 2002 ha calcolato il rischio in eccesso di tendinopatia indotta da chinolone a 3,2 per 1000 anni paziente.11 Un rapporto di sorveglianza mondiale del 2001 ha stimato rotture tendinee associate alla levofloxacina a meno di 4 per milione di prescrizioni.5

La presentazione della tendinite indotta da chinolone è caratterizzata da un esordio brusco, con dolore acuto che si verifica spontaneamente con la deambulazione e / o la palpazione.Sebbene la maggior parte delle rotture tendinee si verifichi dopo 2 settimane, possono verificarsi già poche ore dopo la dose iniziale o fino a 6 mesi dopo la terapia farmacologica. Esiste una relazione diretta tra la gravità e la durata del trattamento; c’è una predilezione per il tendine di Achille, ma è stato riportato anche il coinvolgimento della spalla e della mano.2,6,12 La lesione può essere bilaterale, parziale o completa e di solito si trova da 2 a 3 cm sopra un’area scarsamente vascolarizzata.1,13 All’esame, si nota frequentemente un gonfiore sostanziale e la presentazione può imitare la flebite. Il paziente di solito presenta un segno Thompson positivo (assenza di flessione plantare sulla compressione del muscolo del polpaccio in posizione prona).1,10 Il dolore diminuisce dopo la rottura del tendine. La diagnosi clinica può essere confermata dagli ultrasuoni o più precisamente dalla risonanza magnetica. Una risonanza magnetica di una nuova rottura mostra evidenza di edema, emorragia e discontinuità delle fibre.1,7,10

Il trattamento consiste nell’interruzione immediata della terapia con chinolone al primo sospetto di tendinopatia.7,12 Per tendinite lieve, la restrizione del peso varia da 2 a 6 settimane. La rottura del tendine, trattata chirurgicamente o conservativamente, richiede il casting e il riposo prolungato. La durata dell’immobilizzazione varia da 6 settimane a 6 mesi.1,10 Questo può essere particolarmente debilitante per gli anziani, a maggior ragione se si tratta di lesioni bilaterali. Il trenta percento dei pazienti procede alla rottura del tendine nonostante un intervento adeguato. Una volta sospettata una tendinopatia indotta da chinolone, un paziente non deve essere riclassificato con chinoloni.10

I meccanismi patologici responsabili della tendinopatia indotta da chinolone sembrano essere multifattoriali. Gli studi hanno implicato processi ischemici, tossici e degradanti della matrice. Jorgensen et al14 ha descritto lesioni tendinee degenerative con edema interstiziale e necrosi. La rottura del tendine indotta da chinolone si verifica più spesso in aree meno vascolarizzate, il che supporta ulteriormente un processo ischemico.13 Studi di premarketing hanno trovato lesioni erosive cartilaginee macroscopiche indotte da chinolone nelle articolazioni portanti dei cani giovanili, portando alla controindicazione precoce per l’uso di chinolone durante l’infanzia, l’adolescenza, la gravidanza e l’allattamento.2,10 In uno studio in vitro, l’esposizione del tessuto tendineo alla ciprofloxacina ha mostrato una diminuzione dal 60% al 68% della proliferazione dei fibroblasti, una diminuzione dal 36% al 48% della sintesi del collagene, una diminuzione dal 14% al 60% della sintesi dei proteoglicani e un significativo aumento dell’attività proteolitica degradante della matrice dopo sole 72 ore di coltura.15 Segnalazioni di tendinopatia che si verificano ore dopo una singola dose suggeriscono inoltre citotossicità diretta.10,16

I fattori di rischio per tendinite / rottura del tendine stanno emergendo dalla sorveglianza post-marketing. I fattori di rischio più comunemente riportati sono la terapia steroidea concomitante e l’insufficienza renale.4,10,11,17 Altre condizioni che possono predisporre un paziente a una rottura del tendine correlata ai chinoloni includono età avanzata, tendinopatia precedente, carenza di magnesio, iperparatiroidismo, uso diuretico, malattia vascolare periferica, artrite reumatoide, diabete mellito e attività sportive faticose.1,11,18 Il paziente in questo caso ha notato sintomi di tendinite entro giorni dopo l’inizio della levofloxacina orale. La risonanza magnetica ha confermato la diagnosi di rottura del tendine 3 settimane dopo. I suoi fattori di rischio includevano l’età avanzata, la terapia steroidea, un breve ciclo di diuretici e l’esposizione prolungata alla levofloxacina.