Sentinel Node
Sentinel Lymph Node Procedure
La biopsia del nodo Sentinel è una procedura multistep, che coinvolge la localizzazione perioperatoria seguita da escissione nodale intraoperatoria. Il metodo di localizzazione nodale è stato oggetto di molte indagini, utilizzando diverse sequenze temporali, agenti e tecniche di iniezione per determinare la procedura ottimale per identificare il nodo sentinella.21
La descrizione iniziale della procedura del nodo sentinella utilizzava il colorante blu solo come metodo per localizzare il SLN. Oggi, l’approccio più comune alla biopsia SLN è l’uso di una combinazione di traccianti, più comunemente tecnezio-99m (99mTc) e colorante blu isosulfano (linfazurina). L’applicazione sia di un tracciante nucleare che di un colorante blu aumenta la sensibilità, la specificità e l’accuratezza dell’identificazione del nodo sentinella.15,22-24 Tuttavia, il colorante blu da solo ha un tasso di identificazione del nodo sentinella che va dal 77% al 92%, rendendo la biopsia del nodo sentinella fattibile in strutture che mancano di capacità di medicina nucleare.15,23,25,26
I tempi e la tecnica dell’iniezione di questi traccianti per la localizzazione del nodo sentinella sono stati ampiamente studiati. La procedura comincia tipicamente con l’iniezione del 99mTc, un radiotracer legato ad una sostanza colloide che viaggia attraverso il sistema linfatico. Il colloide dello zolfo è la molecola comunemente usata negli Stati Uniti; l’albumina è spesso il composto preferito oltremare. Negli Stati Uniti, il colloide di zolfo 99mTc è disponibile come non filtrato o filtrato, essendo stato passato attraverso un filtro da 22 µm. La filtrazione elimina gran parte dell’eterogeneità trovata nelle molecole colloidi di zolfo, producendo teoricamente un segnale radioattivo più concentrato e facilmente localizzato quando esplorato con una sonda gamma.27 Sono stati condotti numerosi studi che esaminano il beneficio clinico dell’uso di 99mTc filtrato rispetto a quello non filtrato. Tuttavia, i risultati non sono riusciti a dimostrare un chiaro vantaggio di uno sull’altro.27-29
Spesso le iniezioni vengono eseguite la mattina dell’intervento, con linfoscintigrafia eseguita 2 ore dopo l’iniezione. Questo può complicare la pianificazione chirurgica perché i casi che coinvolgono biopsie SLN non possono iniziare fino a tarda mattina. Diversi studi non hanno dimostrato alcuna differenza nei tassi di identificazione del nodo utilizzando 99mTc tra 2 e 24 ore dopo l’iniezione, un fatto che spesso semplifica la logistica della pianificazione dell’intervento chirurgico consentendo l’iniezione di avvenire la sera prima.30-32
La tecnica di iniezione per la localizzazione del nodo sentinella è stata anche esaminata da diverse istituzioni sia per il colloide radioattivo che per il colorante blu. Originariamente, le iniezioni venivano sempre eseguite peritumoralmente in base al concetto che questo sarebbe stato il più accurato anatomicamente. La tecnica peritumorale prevede l’iniezione del tracciante nel parenchima mammario che circonda il tumore o la cavità della biopsia escissionale. Tuttavia, ciò richiede che la persona che inietta il tracciante (spesso un tecnico di medicina nucleare) sappia dove si trova il tumore, che per le lesioni nonpalpabili può essere un problema. Inoltre, l’iniezione accidentale nella cavità bioptica provoca un fallimento della localizzazione. Studi successivi hanno dimostrato che altri metodi di iniezione sono ugualmente accurati, se non di più. Iniezioni periareolari, subareolari e intradermiche sono state utilizzate in vari studi con colorante blu e colloide radioattivo. Le iniezioni intradermiche richiedono ancora la conoscenza della posizione del tumore e, a meno che la pelle sovrastante il tumore non venga asportata, lasciano radiazioni residue e colorante blu. Per i tumori nel quadrante esterno superiore, falsi segnali gamma counter-colloquialmente indicati come”shine-through ” —da un’iniezione peritumorale o intradermica 99mTc possono rendere difficile l’identificazione del SLN.33,34 Molti chirurghi sostengono iniezioni periareolari o subareolari per il colloide radioattivo. Ciò semplifica la procedura poiché la persona che inietta il tracciante non ha bisogno di conoscere la posizione del tumore al seno. Ciò impedisce anche il fenomeno di lucentezza per i tumori del quadrante esterno superiore.
Prima di arrivare in sala operatoria, il paziente viene tipicamente sottoposto a linfoscintigrafia (Fig. 15-5). L’imaging del nodo sentinella con linfangiografia nucleare è un aspetto utile ma non essenziale della stadiazione ascellare. Diversi ampi studi multicentrici hanno dimostrato che l’imaging linfangiografico non aumenta significativamente i tassi di identificazione dei nodi sentinella. La sensibilità della sonda gamma a mano e la visualizzazione del colorante blu sono fattori più importanti nell’identificazione del nodo sentinella, poiché un numero di pazienti senza nodi sentinella su linfoscintigram è probabile che abbia assorbimento nodale focale all’esame intraoperatorio. La linfoscintigrafia nucleare svolge un ruolo maggiore nei pazienti sottoposti a chirurgia ascellare reintererativa, che possono avere vie di drenaggio aberranti, e per la valutazione dei modelli di drenaggio nodale extra-ascellare (vedere il testo che segue).35
Una volta che il paziente è in sala operatoria, l’iniezione del colorante blu ha luogo. Sebbene la maggior parte dei chirurghi usi il colorante blu isosulfan per questo, alcuni centri riferiscono di usare il blu di metilene, citando meno reazioni allergiche, con un’efficacia simile.36,37 La reazione allergica al colorante blu è una complicazione importante per il chirurgo da tenere a mente durante questa parte della procedura e da discutere preoperativamente con il paziente. Le reazioni allergiche possono verificarsi nell ‘ 1% al 2% dei pazienti. La maggior parte coinvolge orticaria, orticaria blu o prurito; tuttavia, circa lo 0,5% può avere broncospasmo e ipotensione.38 Se il paziente è sottoposto ad anestesia generale, è ragionevole ritardare l’iniezione del colorante blu fino a quando le vie aeree non sono fissate. Una reazione allergica deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti che manifestano ipotensione nei quali è stato usato colorante blu e che sono prontamente gestiti con rianimazione fluida e supporto pressorio a breve termine.
Il metodo di iniezione per il colorante blu può essere peritumorale, intradermico o subareolare. Molti studi suggeriscono la superiorità dell’iniezione intradermica rispetto alle iniezioni mammarie peritumorali subdermiche o più profonde. L’iniezione dei linfatici dermici è sentita per drenare il marcatore più velocemente all’ascella rispetto all’iniezione nel parenchima mammario.21,39-41 Tuttavia, iniezioni intradermiche o subareolari di colorante blu possono causare tatuaggi del capezzolo o della pelle, che possono persistere per mesi in pazienti sottoposti a conservazione del seno. In un paziente sottoposto a mastectomia, un’iniezione intradermica o subareolare del colorante blu sembra l’ideale. Per il paziente sottoposto a lumpectomia, l’iniezione intradermica può essere utilizzata se la pelle sovrastante deve essere resecata con il tumore. Altrimenti, un’iniezione peritumorale del colorante blu fornisce un’adeguata localizzazione senza lasciare il seno tatuato per un lungo periodo di tempo. La tabella 15-4 riassume i vantaggi e gli svantaggi delle varie sostanze e tecniche di iniezione.
L’escissione nodale viene tipicamente eseguita attraverso una piccola incisione ascellare, posteriore al bordo laterale del muscolo pettorale. La scansione preoperatoria con la sonda gamma è spesso utile per pianificare l’incisione. L’incisione deve essere facilmente incorporata in un’incisione per una successiva dissezione ALN. I nodi macchiati di blu o con canali linfatici blu attaccati, o con evidenza di radioattività sulla sonda gamma, vengono asportati intatti e inviati in formalina per la revisione patologica (Fig. 15-6 e 15-7). Inoltre, i nodi che sono palpabilmente fermi o ingranditi dovrebbero anche essere asportati. La procedura è considerata completa dopo che la scansione con la sonda gamma non riesce a rivelare ulteriori conteggi radioattivi superiori al 10% del conteggio più alto rilevato.