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Srikar R. Adhikari, M. D., RDMS

I. Introduzione e indicazioni

I reclami relativi all’orecchio, al naso e alla gola sono una causa comune di visite al pronto soccorso. Le emergenze ORL includono un’ampia varietà di condizioni come faringite, tonsillite, ascessi peritonsillari, ascessi retrofaringei, ascessi dentali e fratture facciali. I pazienti presentano tipicamente dolore, odinofagia, raucedine, gonfiore del viso o del collo. L’ultrasuono è un’aggiunta utile per la valutazione clinica delle emergenze ORL poichè i risultati clinici possono essere fuorvianti. I pazienti che presentano con una cellulite evidente possono avere un ascesso sottostante, che può essere perso. Ultrasuoni è emerso come un prezioso strumento diagnostico per la valutazione di queste condizioni e viene utilizzato in pronto soccorso per assistere con diagnosi, localizzazione e gestione terapeutica. In un paziente con una massa sottocutanea, può determinare se la massa è cistica, solida o complessa, a sua volta differenziando con successo tra adenite, cellulite e ascesso. (2,4,5) L’ecografia è anche di notevole valore nella diagnosi di fratture nasali, fratture midfacciali e fratture orbitali nell’ambito del trauma facciale.

Indicazioni:

1. Odinofagia/disfagia
2. gonfiore del Viso
3. Collo masse
4. trauma Facciale

II. Anatomia

Figura 1: Panoramica del collo anatomia.

Illustrazione 2: Anatomia trasversale.

III. Tecnica di scansione e risultati normali

A 7.Il trasduttore lineare da 5 a 10 MHz, che ha una bassa penetrazione ma un’alta risoluzione, viene utilizzato per esaminare le aree di gonfiore del viso e del collo. L’area di preoccupazione è solitamente visualizzata in almeno due piani, tipicamente i piani longitudinali e trasversali. Se viene identificato un ascesso, si dovrebbe cercare di identificare strutture adiacenti, come vasi, nervi e linfonodi, nel tentativo di evitarli durante il drenaggio dell’ascesso. Si dovrebbe anche notare la profondità dell’ascesso. La maggior parte delle macchine ad ultrasuoni hanno marcatori sul lato dello schermo, che indicano la profondità dell’area visualizzata. Nell’impostazione di un ascesso molto superficiale, è possibile utilizzare un pad di stallo acustico per migliorare la risoluzione dell’immagine.

IV. Patologia

Ascesso peritonsillare
L’ecografia è uno strumento prezioso nella valutazione e nella gestione del sospetto ascesso peritonsillare (PTA). Un ascesso peritonsillare è l’infezione profonda più comune del viso e del collo. In genere inizia come tonsillite, che poi progredisce in cellulite peritonsillare, che a sua volta può svilupparsi in un ascesso peritonsillare. La cellulite peritonsillare è generalmente trattata con analgesici e antibiotici mentre un ascesso peritonsillare di solito richiede una terapia definitiva, cioè aspirazione o incisione e drenaggio. La differenziazione clinica dell’ascesso peritonsillare dalla cellulite peritonsillare può essere difficile. La gestione tradizionale è stata quella di eseguire un’aspirazione diagnostica ad ago della fossa tonsillare. L’aspirazione cieca dell’ago porta con sé gravi complicazioni come la puntura involontaria dell’arteria carotide, della vena giugulare o della ghiandola parotide. Inoltre, l’aspirazione cieca dell’ago ha un tasso falso negativo riportato del 10-24%. L’uso dell’ecografia intraorale nella diagnosi di PTA è stato ben stabilito. Non è invasivo e viene eseguito rapidamente al capezzale del pronto soccorso. Nell’impostazione di un PTA, fornisce mezzi per l’aspirazione guidata. Una sonda endovaginale a matrice curva da 5,0 a 10,0 MHz viene utilizzata per ultrasuoni intraorali. È coperto con un guanto o un preservativo e posto nella cavità orale sopra l’area in questione. Si raccomanda la pre-applicazione di uno spray anestetico topico per ridurre il bavaglio e superare il trisma. Durante la valutazione ecografica di una PTA, è necessario identificare l’arteria carotide e la sua relazione con la cavità dell’ascesso (Figura 1). Si trova generalmente posterolaterale alla tonsilla e entro 5-25 mm di una PTA. Ecograficamente, l’arteria carotide interna è identificata dalla sua forma anecoica e tubolare. La sua posizione dovrebbe essere evidente con la scansione sistematica dell’area peritonsillare in entrambi i piani sagittale e trasversale. Un ascesso peritonsillare appare più comunemente come una massa cistica ipoecogena o complessa. Per l’aspirazione, un ago da 2 pollici calibro 18 può essere inserito adiacente alla testa della sonda e diretto nella cavità dell’ascesso sotto guida ecografica (Figura 2). La capacità di immagine contemporaneamente e introdurre l’ago permette al medico di emergenza per monitorare l’intero corso di ago e prevenire le complicazioni come la perforazione dell’arteria carotide. (1,2,4)

Figura 1: Immagine di un ascesso peritonsillare. Viene visualizzata una massa complessa con ecogenicità mista. Nota i vasi posteriori alla massa. (Per gentile concessione di Michael Blaivas, MD)

Figura 2: Si vede un ago (giallo) che si inserisce nella cavità dell’ascesso per il drenaggio. (Per gentile concessione di Michael Blaivas, MD)

Ascesso facciale
L’ecografia è stata trovata di valore nella diagnosi e nel trattamento degli ascessi facciali odontogeni. È uno strumento efficace sia nel confermare la formazione di ascessi negli spazi facciali superficiali che nel rilevare lo stadio dell’infezione. L’ultrasuono può separare il solido dalle masse fluide e determinare la dimensione e la profondità dell’area di preoccupazione mentre rivela le strutture vitali adiacenti tali arterie, vene e nervi. Questa identificazione oggettiva può aiutare nell’incisione e nel drenaggio mentre aiuta ad evitare gravi complicazioni. È importante notare che gli ascessi possono avere una varietà di apparizioni ecografiche. L’aspetto più comune di è quello di una massa che è ipoecogena o anecogena rispetto alle strutture adiacenti. Possono anche apparire come masse complesse con echi sparsi che rappresentano detriti necrotici, septae o gas (Figura 3). Color Doppler può mostrare iperemia adiacente alla cavità ascesso e assenza di flusso al suo interno. Una volta identificato l’ascesso, l’ecografia può essere utilizzata per drenare l’ascesso in tempo reale. Non solo consente la visualizzazione dell’ago o del bisturi, ma fornisce anche un mezzo per garantire che la cavità dell’ascesso sia stata adeguatamente drenata.

Figura 3: Ascesso facciale odontogeno con materiale anecoico, iperecogeno (gas) e isoecogeno all’interno della cavità dell’ascesso (cerchiato). È presente anche il miglioramento acustico posteriore. (Per gentile concessione di Michael Blaivas, MD)

Linfoadenite
L’ecografia è una modalità di imaging utile nella valutazione delle masse del collo. (3,6) Può distinguere tra ascesso e linfoadenite cervicale. Sia la scala di grigi che le funzioni ecografiche Doppler di potenza sono utili per differenziare le masse del collo. Utili caratteristiche della scala di grigi includono dimensioni, forma, ecogenicità, necrosi intranodale e calcificazione. Importanti caratteristiche Doppler di potenza includono la presenza di un pattern vascolare e lo spostamento della vascolarizzazione. La letteratura recente ha indicato la possibilità di differenziare i linfonodi benigni da quelli metastatici osservando i modelli vascolari sull’ecografia a colori o Doppler.(7) I linfonodi reattivi normali sono prevalentemente ipoecogeni rispetto alle strutture circostanti. La linfoadenite appare come una massa ipoecogena con vascolarizzazione ilare presente sul color Doppler (Figura 4), mentre una cavità ascesso ha un’assenza di flusso.

Figura 4: Ecografia Doppler a colori che mostra linfonodo cervicale ingrossato (giallo) con vascolarizzazione che suggerisce linfoadenite (mostrata con finestra Doppler a colori rossa). (Per gentile concessione di Michael Blaivas, MD)

VI. Riferimenti

1. Blaivas M, Theodoro D, Duggal S.
   Drenaggio ecoguidato dell’ascesso peritonsillare da parte del medico di emergenza. Am J Emerg Med.2003;21:155-158.
2. Lyon M, Blaivas M.
   Ecografia intraorale nella diagnosi e nel trattamento del sospetto ascesso peritonsillare nel pronto soccorso. Acad Emerg Med.2005;12:85-88.
3. Ying M, Ahuja A, Brook F, Metreweli C.
   Vascolarizzazione e caratteristiche ecografiche in scala di grigi dei linfonodi cervicali normali: variazioni con dimensione nodale. Clin Radiol.2001;56:416-419.
4. Dewitz A.
   Applicazioni dei tessuti molli. In: Ma OJ, Mateer J, eds. Ultrasuoni di emergenza. New York: McGraw-Hill, 2003: 385.
5. Promes M.
   Applicazioni varie. In: Simon B, Snoey E, eds. Ultrasuoni in medicina di emergenza e ambulatoriale. St. Louis: Mosby, 1997: 250.
6. Peleg M, Heyman Z, Ardekian L, Taicher S.
   L’uso dell’ecografia come strumento diagnostico per le infezioni superficiali dello spazio facciale. J orale Maxillofac Surg. 1998;56 (10): 1129-31; discussione 1132. in questo modo si può ottenere un buon risultato.
   Diagnosi differenziale della linfoadenopatia cervicale: utilità dell’ecografia color Doppler. Am J Roentgenol.1997;168:1311-1316.