Shockwave Therapy: Medicina o olio di serpente?

Shockwave therapy, conosciuta con molti altri nomi come ESWT, EPAT e RSWT, è una relativamente nuova alla cintura di strumenti medici. Il suo uso è in crescita dal 1980 con applicazioni iniziali per la distruzione di calcoli renali. Dal 1990, tuttavia, la terapia con onde d’urto ha guadagnato la trazione come un trattamento efficace per numerose lesioni dei tessuti molli. In questo post del blog, esaminerò alcune delle fisica, biochimica, usi e domande che i pazienti hanno spesso per quanto riguarda questo trattamento eccezionalmente utile.

Le basi

Ci sono due tipi primari di terapia ad onde d’urto utilizzati in medicina: focalizzato e “non focalizzato”. Un’analogia utile per differenziare questi sono increspature in una piscina. Per focalizzato, immagina un tuffatore olimpico. Il subacqueo colpisce l’acqua in modo compatto, non crea molte increspature e si immergono in profondità nell’acqua della piscina. Ora immagina qualcuno che fa un flop per dispositivi a onde d’urto radiali non focalizzati. Il flopper colpisce l’acqua con un’area più grande, crea molte increspature e non penetra profondamente nell’acqua. Supponendo che siano saltati dalla stessa altezza, entrambi rilasciano la stessa quantità di energia ed entrambi si sono fermati. La maggior parte dell’energia del subacqueo è stata consumata in profondità nella piscina. Il bellyflopper ha consumato la maggior parte della loro energia vicino alla superficie dell’acqua.

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Essenzialmente, le onde d’urto focalizzate sono più utili per raggiungere tessuti profondi con alti livelli di energia(es. calcoli renali in profondità nell’addome) mentre le onde d’urto non focalizzate sono utili per raggiungere tessuti superficiali e non richiedono enormi quantità di energia per ottenere una risposta. Fortunatamente per il tuo medico del piede, la maggior parte di ciò che trattiamo è relativamente superficiale nel corpo. Usiamo una macchina pneumatica con un piccolo manipolo che ha un proiettile al suo interno. Il proiettile colpisce rapidamente la punta del manipolo che è in contatto con la pelle del paziente. Questo genera un’onda d’urto che viaggia attraverso i tessuti verso l’area di interesse.

Effetti dell’onda d’urto sui nostri tessuti

Ecco dove le onde d’urto focalizzate e non focalizzate differiscono davvero. Le onde d’urto focalizzate viaggeranno attraverso i fluidi nell’addome fino a quando non si imbattono nel duro calcolo renale in cui sono stati concentrati. Essenzialmente, le onde focalizzate fanno oscillare la pietra e si frammentano in pezzi che possono essere passati senza dolore1. Inizialmente, si pensava che la terapia con onde d’urto causasse microfratture all’osso quando applicata a cose come le spalle calcifiche2 e le fratture3. Mentre questo è utile per una spiegazione rapida e superficiale, il processo reale è molto diverso e spiega meglio perché l’onda d’urto aiuta anche le lesioni dei tessuti molli (tendini, legamenti, fascia, borsa, ecc.).

A livello di cella a cella, l’onda d’urto provoca una forza di compressione mentre l’onda si avvicina, una forza di trazione (trazione) mentre viaggia via, forze trasparenti (sfregamento) tra le cellule e forze di cavitazione (che formano cavità dalla rapida formazione di bolle seguita dal collasso) causate dal cambiamento delle condizioni di pressione. Tutti questi fattori causano la meccanotrasduzione4. Ciò che significa la parola Scrabble a 29 punti è che le forze meccaniche che una cellula sperimenta vengono poi tradotte in segnali chimici che cambiano il modo in cui le cellule si comportano e interagiscono. Un esempio di questo è quando gli astronauti tornano da un tempo prolungato nello spazio. Mentre nello spazio, la loro densità ossea è diminuita perché la forza di gravità non è stata applicata alle loro ossa nell’assenza di gravità dello spazio. Quando tornano sulla Terra, devono stare attenti a non sovraccaricare i loro corpi perché sono più suscettibili alle fratture da stress fino a quando i loro corpi non si adattano alle forze di gravità terrestre. A poco a poco il loro corpo risponderà alle forze e la densità ossea tornerà alla normalità. Legge di Google Wolff per ulteriori informazioni su questo.

A valle del segnale meccanico iniziale, la biochimica prende il sopravvento. Salta questo paragrafo se non sei incline biochimicamente perché ti farà addormentare. Nei tendini, le onde d’urto causano un aumento del fattore di crescita trasformante-B1 (TGF) che aiuta a ridurre la proliferazione del tessuto fibrotico inducendo la distruzione programmata delle cellule5. Aumenta il fattore di crescita insulino-simile-1 (IGF) che promuove la crescita in molte delle nostre cellule del corpo necessarie per healing6. Aumenta l’antigene nucleare cellulare proliferante (PCNA) che è responsabile per aiutare a reclutare proteine per la riparazione del DNA 7. Incoraggia il rilascio di ossido nitrico che aiuta a promuovere 1) un’infiammazione controllata e 2) stimola la sintesi di TGF e collagene 8. Provoca il rilascio di lubricin, che è un componente del liquido sinoviale che aiuta i nostri tendini a rimanere lubrificati 9. È stato osservato che la terapia con onde d’urto causa una riduzione della sensibilità alla Sostanza P, una potente molecola del segnale del dolore in molti sistemi del corpo, nel midollo spinale, con conseguente riduzione della trasmissione del segnale del dolore (analgesia)10. Nelle ossa, le onde d’urto stimolano direttamente le cellule produttrici di ossa (osteoblasti) 11. Promuovono anche lo sviluppo di PIÙ cellule produttrici di ossa dalle cellule precursori 12. Inoltre, vi è una riduzione dell’attività delle cellule distruttive ossee (osteoclasti) abbassando i loro segnali di attivazione 13. È importante sottolineare che vi è un aumento del rilascio di numerosi fattori di crescita (VEGF,eNOS e PCNA) necessari per la crescita cellulare, in particolare in relazione al flusso sanguigno in questi tessuti.

Perché la letteratura scientifica sembra non essere d’accordo a volte?

Per un farmaco, la dose fa la differenza tra una terapia e un veleno. Prendi qualcosa di comune come l’iprofene. Se prendi 200mg, è buono per rompere la febbre. Se si prende 600mg è un buon farmaco anti-infiammatorio. Se si prende una bottiglia intera (100.000 mg) causerà vomito, acidosi metabolica, possibile insufficienza renale e coma. Inoltre, ci sono farmaci che interagiscono con l’atprofene come atenololo, un comune farmaco anti-ipertensivo pressione sanguigna. Se usato insieme, l’iprofene può rendere meno efficace il farmaco per la pressione sanguigna. Potremmo anche discutere di quanto spesso qualcuno dovrebbe assumere iprofene, per quale durata di tempo e per quali condizioni è indicato il farmaco. Tutte queste cose effetto quanto sia utile il farmaco è.

Ora considera la terapia con onde d’urto nello stesso modo. Prima del 2005, l’anestetico locale è stato iniettato per ridurre il dolore dal trattamento, ma gli studi hanno scoperto che ha reso i risultati dell’onda d’urto meno efficaci 14 (interazioni farmacologiche). Inoltre, c’era letteratura mista su quanti shock dare (dose), la forza degli shock (concentrazione), i tempi delle dosi (frequenza), la via di somministrazione (posizione anatomica vs area del dolore massimo) e quando aspettarsi risultati della dose. Confondendo ancora di più, alcuni dei ricercatori stavano mettendo in comune i dati di più studi e traendo conclusioni da quei dati, anche se i protocolli erano diversi. Per essere onesti con loro, questi fattori confondenti non erano chiari allora e alcuni dei protocolli più efficaci potrebbero ancora non essere completamente risolti.

Usi attuali della terapia ad onde d’urto

Attualmente, ci sono protocolli stabiliti per molte lesioni e patologie che sono suscettibili di trattamento con la terapia ad onde d’urto. Nel nostro ufficio lo usiamo regolarmente per fascite plantare, tendinite di Achille, guarigione delle fratture, lesioni della piastra plantare, ferite del piede e sesamoidite. Altre indicazioni utili includono la sindrome da stress tibiale mediale (stecche dello stinco), fratture da stress, tendinite tibiale posteriore, frattura non-unione e lesioni muscolari acute. Non è particolarmente utile per le rotture acute del tendine e l’artrite. È usato raramente come unico trattamento nella maggior parte dei casi.

Cosa aspettarsi con shockwave

Un trattamento con onde d’urto richiede solitamente circa 15 minuti. Occasionalmente, verrà eseguita un’ecografia prima di visualizzare l’area di interesse. Inizialmente l’area sarà desensibilizzata con alcuni shock introduttivi (~500) a un basso livello di energia diretto all’area di maggior dolore. Il trattamento è di solito circa 2000 shock per ogni area, ad eccezione delle ferite. Gli shock devono essere di un livello di energia abbastanza alto da suscitare le risposte biochimiche sopra descritte. A volte può essere scomodo, ma di solito è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti. La frequenza dei trattamenti shockwave dipende dalla condizione da trattare. Può richiedere 6-12 settimane a volte per vedere gli effetti completi dei trattamenti. Gli effetti collaterali includono alcuni possibili arrossamenti nell’area trattata. Di solito ti faremo eseguire terapie aggiuntive in concerto con trattamenti a onde d’urto come il rotolamento della schiuma, la glassa e la terapia fisica. I pazienti devono evitare l’uso di farmaci anti-infiammatori nei 2 giorni prima e dopo i trattamenti con onde d’urto. La maggior parte dei pazienti avverte un certo livello di miglioramento del dolore immediatamente dopo il trattamento. È importante sottolineare che la maggior parte degli atleti può continuare ad allenarsi durante il trattamento con terapia ad onde d’urto!

La maggior parte delle assicurazioni non coprirà il costo dei trattamenti con onde d’urto negli Stati Uniti, affermando che “sono necessari ulteriori studi con popolazioni di pazienti più grandi per convalidare le conclusioni di questo studio” quando i risultati sono buoni, criticando la minuzia dei parametri di un particolare studio classificandoli come “di bassa qualità”, o richiedendo studi randomizzati controllati in doppio cieco Per mettere che in prospettiva, la prova scientifica per sostenere iniezioni di steroidi per fascite plantare è di “bassa qualità…e rispetto al placebo o nessun trattamento può ridurre leggermente il dolore al tallone fino a un mese” 15. Eppure iniezioni di steroidi sono coperti da quasi tutte le compagnie di assicurazione. Eseguire ricerche scientifiche è costoso, laborioso e logisticamente complicato. In un mondo perfetto, avremmo uno studio scientifico perfetto per supportare tutto ciò che viene eseguito in medicina.

Questa è un’area della medicina che è eccezionalmente interessante per me e continuerà ad essere qualcosa che offriamo ai nostri pazienti per determinate condizioni. Tutti i medici a Central Massachusetts Podologia sono entusiasti di trattare i nostri pazienti con terapia ad onde d’urto per le condizioni sopra elencate. Si prega di chiedere a noi su di esso! Siamo anche lieti di fornire articoli che supportano le indicazioni per le quali utilizziamo la terapia ad onde d’urto se lo desideri.

Continua a muoverti,

Dr. Saviet

Citazioni:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Distruzione extracorporea indotta di calcoli renali da onde d’urto. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan;34(1):49-53. Effetto della terapia extracorporea con onde d’urto sulla tendinosi calcarea della spalla. Un rapporto preliminare Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb; 81 (2): 174-81. Ruolo attuale della terapia extracorporea ad onde d’urto in chirurgia. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 Dec; 24 (Pt B): 147-53. Onda d’urto come strumento terapeutico biologico: Dalla stimolazione meccanica al recupero e alla guarigione, attraversomeccanotrasduzione. d’Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi S
5. Atti dell’Accademia Nazionale delle Scienze90 (2): 770-774. (1993). “Trasformare la mutazione null del fattore di crescita beta 1 nei topi provoca un’eccessiva risposta infiammatoria e morte precoce.”. Nel 1995, il gruppo si trasferì in Francia, dove si trasferì con la famiglia, per poi trasferirsi in Francia, dove si trasferì con la famiglia. (2002). “I livelli circolanti di IGF-1 regolano direttamente la crescita e la densità ossea”. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. (18 maggio 2007). “PCNA, il maestro della forcella di replica.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
6. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Valutazione dell’analgesia risultante dalla terapia extracorporea ad onde d’urto e dalla terapia ad onde a pressione radiale negli arti di cavalli e pecore. I nostri servizi sono a vostra disposizione.
7. Tessuto cellulare res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Espressione extracorporea indotta da onde d’urto di lubricina nei tendini e nei setti. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
8. Brain2008 1 maggio; 1207: 96-101. L’applicazione extracorporea di onde d’urto al femore distale dei conigli diminuisce il numero di neuroni immunoreattivi per la sostanza P nei gangli della radice dorsale L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
9. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 set. 648-655. L’onda d’urto fisica media l’iperpolarizzazione della membrana e l’attivazione di Ras per l’osteogenesi nelle cellule stromali del midollo osseo umano. I nostri servizi sono sempre disponibili.
10. JBJS br. 84 (3) 2002 Apr. 457-461. L’onda d’urto extracorporea promuove la crescita e la differenziazione delle cellule stromali del midollo osseo verso gli osteoprogenitori associati all’induzione di TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
11. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18; 29 (2): 99-107. Una revisione degli effetti cellulari e molecolari della terapia extracorporea con onde d’urto. Chamberlain GA, Colborne GR
12. J Orthop 2005 Jul; 23 (4): 931-41. L’applicazione ripetitiva dell’onda d’urto a bassa energia senza anestesia locale è più efficiente dell’applicazione ripetitiva dell’onda d’urto a bassa energia con anestesia locale nel trattamento della fascite plantare cronica. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
13. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6: Corticosteroidi iniettati per il trattamento del dolore al tallone plantare negli adulti. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.