Spiacenti-Le transazioni ACEP sono offline per la manutenzione

Joseph Tennyson, MD
I dispositivi meccanici di rianimazione cardiopolmonare (CPR) hanno visto un aumento dell’uso negli ultimi anni. Con l’enfasi posta sulle prestazioni di CPR ininterrotta di alta qualità, ne consegue naturalmente che un dispositivo meccanico che non è soggetto a variazioni e fatica di cui soffrono i soccorritori umani migliorerebbe la RCP manuale e aumenterebbe la sopravvivenza. Con questo ragionamento, il loro uso è sbocciato nella Comunità dello SME.
Come con qualsiasi innovazione, dobbiamo considerare i potenziali effetti negativi della sua attuazione. Il più ovvio tra questi potenziali negativi è il costo dei dispositivi. I due dispositivi meccanici CPR più comuni in uso sono il dispositivo Lucas 2 a pistone prodotto da Physio-Control e il dispositivo Autopulse a banda di distribuzione del carico (LDB) prodotto dalla Zoll Corporation. Il prodotto Physio-Control vende per circa $15.000 per unità.1 Il prodotto Zoll può vendere fino a $20.000 per unità.2 Sebbene questi numeri possano sembrare accessibili se presi da soli, non includono le costose forniture di sostituzione richieste per ciascuno dei prodotti. Inoltre, se si considera la dimensione di alcune agenzie EMS, dotare ogni ambulanza in un servizio di ambulanza più grande diventa estremamente costoso. Quando si considerano i dispositivi per uso ospedaliero, la domanda diventa se debbano essere equipaggiati su ciascun carrello di codice all’interno dell’ospedale. Ancora una volta, a seconda delle dimensioni della struttura, questo costo può diventare astronomico.
Un’altra preoccupazione è la forza meccanica applicata al corpo del paziente. Questi dispositivi meccanici di RCP sono stati associati a un tasso significativo di lesioni.3-7 Parecchi studi postmortem hanno rivelato gli aumenti nei modelli specifici di lesione. Uno studio post-mortem che ha esaminato i pazienti trattati con un dispositivo meccanico di tipo load Distributing band (LDB) ha valutato i pazienti utilizzando la tomografia computerizzata post-mortem (CT). Questo studio ha rilevato che rispetto alla RCP manuale l’odds ratio (OR) per la frattura della costola di 30:1 per i pazienti che hanno ricevuto RCP meccanico rispetto alla RCP manuale.4 L’aumento del rischio non è limitato al tipo di dispositivo LDB.
Altri due studi post-mortem hanno rilevato un aumento delle fratture costali nei pazienti trattati con il dispositivo CPR meccanico azionato a pistone.4,6 Questi risultati non sono del tutto conclusivi, tuttavia. Altri studi hanno dimostrato l’assenza di questo aumento delle fratture costali. Uno studio condotto da Baumeister su pazienti post mortem che avevano ricevuto una RCP meccanica a pistone non ha mostrato alcuna differenza nelle fratture costali. Questo studio mostra un aumento significativo degli ematomi substernali rilevati sulla tomografia computerizzata post mortem.3 Altri tipi di lesioni osservati con maggiore frequenza in questi studi post mortem includono la rottura dell’aorta toracica e addominale, sanguinamento pericardico, 6 lesioni del parenchima epatico e fratture vertebrali del corpo.6,7 Inoltre sono stati pubblicati diversi casi clinici che dimostrano altri modelli di lesioni riscontrati dopo la RCP meccanica. Questi includono segnalazioni di emorragia interna fatale secondaria alla lesione del parenchima epatico, 8 rottura dell’organo cavo, 9 e rottura di fegato e milza in un singolo paziente.10
Un aumento dei modelli di lesioni può essere accettabile se il risultato è un aumento della sopravvivenza. Il nostro obiettivo finale è quello di beneficiare il paziente e se il costo di una vita salvata è un paio di fratture costali in più, molti crederebbero che un ragionevole trade-off. Sfortunatamente, questi dispositivi devono ancora fornire il chiaro vantaggio che cerchiamo. Lo studio osservazionale del singolo centro pubblicato da Zeiner nel 2015 ha rilevato che la RCP meccanica è associata ad un aumento della mortalità, una diminuzione della sopravvivenza alla dimissione e una diminuzione dei pazienti sopravvissuti che raggiungono un punteggio favorevole delle categorie di prestazioni cerebrali (CPC) di uno o due.11 Studi randomizzati controllati non sono riusciti a dimostrare un beneficio. Sia lo studio PARAMEDICO che lo studio CIRC hanno dimostrato l’equivalenza statistica tra RCP meccanico e manuale.12,13 Due revisioni separate di banche dati EMS in tutto lo Stato hanno dimostrato una mancanza di benefici pure. Buckler, con i dati della Pennsylvania che sono stati pubblicati in forma astratta, ha dimostrato un OR per la sopravvivenza dello 0,75% (95% IC 0,59-0,95) e per un buon recupero neurologico anche di 0,75 (95% IC 0,57-0,98).14 Youngquist et al hanno dimostrato una diminuzione ancora più drammatica della sopravvivenza neurologicamente intatta nei loro dati dallo Utah con un punteggio di propensione per la sopravvivenza neurologicamente intatta di 0.41 (IC 95% 0,24-0,70).15 Infine una Meta-analisi recentemente pubblicata da Bonnes ha esaminato i suddetti studi randomizzati e alcuni altri. Nel valutare solo le prove di alta qualità, questa analisi ha rilevato una mancanza di beneficio per il ritorno della circolazione spontanea, la sopravvivenza all’ammissione, la sopravvivenza alla dimissione e l’esito neurologico favorevole.16
Infine, una revisione delle linee guida per la cura cardiaca di emergenza pubblicate rivela che la mancanza di prove a beneficio di questi dispositivi è stata riconosciuta dagli autori delle linee guida. Le linee guida per la cura cardiovascolare di emergenza dell’American Heart Association del 2015 affermano che le prove “non dimostrano un beneficio” per questi dispositivi e che le compressioni manuali “rimangono lo standard di cura.”17 La stessa raccomandazione è stata pubblicata nel Comitato australiano e neozelandese sulla rianimazione.18 Nel valutare qualsiasi terapia, si devono valutare i benefici e i rischi. Questi dispositivi dimostrano un aumento del rischio di danni e non sono riusciti a mostrare i benefici previsti.

1. Risparmiatori CPR e fornitura di primo soccorso, sistema di compressione toracica lucas 2. Disponibile presso: http://www.cpr-savers.com/LUCAS-2-Chest-Compression-System_p_4662.html. Accesso al 9 agosto 2016.
2. Defibshop, autopulse pompa di supporto cardiaco non invasiva. Disponibile all’indirizzo: http://defibshop.com.au/shop/autopulse-non-invasive-cardiac-support-pump/. Accesso al 9 agosto 2016.
3. Baumeister R, Held U, Thali MJ, et al. Risultati di imaging forense mediante tomografia computerizzata post mortem dopo compressione toracica manuale o meccanica. J Forens Radiol Imag. 9// 2015;3(3):167-173.
4. Koga Y, Fujita M, Yagi T, et al. Effetti del dispositivo meccanico di compressione toracica con una banda di distribuzione del carico sulle lesioni post-rianimazione identificate dalla tomografia computerizzata post-mortem. Rianimazione. 2015;96:226-231.
5. Lardi C, Egger C, Larribau R, et al. Lesioni traumatiche dopo rianimazione cardiopolmonare meccanica (lucas™2): uno studio di autopsia forense. Int J Med legale. 2015:1-8.
6. Smekal D, Lindgren E, Sandler H, et al. Lesioni correlate alla RCP dopo compressioni toraciche manuali o meccaniche con il dispositivo lucas: uno studio multicentrico sulle vittime dopo una rianimazione non riuscita. Rianimazione. Settembre 30 2014.
7. Pinto DC, Haden-Pinneri K, Amore JC. Rianimazione cardiopolmonare manuale e automatizzata (CPR): un confronto dei modelli di lesioni associati. J Scientifica forense. Luglio 2013;58 (4): 904-909.
8. de Rooij PP, Wiendels DR, Snellen JP. Complicazione fatale secondaria al dispositivo meccanico di compressione toracica. Rianimazione. 2009;80(10):1214-1215.
9. Platenkamp M, Otterspoor LC. Complicazioni di dispositivi meccanici di compressione toracica. Paesi Bassi Cuore J. 2014;22 (9): 404-407.
10. Vento J, Bekkers SCAM, van Hooren LJH, et al. Lesioni estese dopo l’uso di un dispositivo di rianimazione cardiopolmonare meccanico. Am J Emerg Med. 2009;27(8):1017.e1011-1017.e1012.
11. Zeiner S, Sulzgruber P, Datler P, et al. La compressione meccanica del torace non sembra migliorare il risultato dopo l’arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Un singolo centro di prova osservazionale. Rianimazione. 2015;96:220-225.
12. Perkins GD, Lall R, Quinn T, et al. Compressione toracica meccanica rispetto a quella manuale per arresto cardiaco extraospedaliero (paramedico): uno studio pragmatico controllato randomizzato a grappolo. Lancet. 2015;385(9972):947-955.
13. Wik L, Olsen J-A, Persse D, et al. Manuale vs. integrato carico-distribuzione automatica banda cpr con uguale sopravvivenza dopo l’arresto cardiaco fuori dell’ospedale. Il trial circc randomizzato. Rianimazione. 2014;85(6):741-748.
14. Buckler D, Li KC, Heisler E, et al. Abstract 18761: RCP meccanico associato a una diminuzione della sopravvivenza da arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Circolazione. 2015;132 (Suppl 3): A18761-A18761.
15. Youngquist ST, Ockerse P, Hartsell S, et al. I dispositivi meccanici di compressione toracica sono associati a una scarsa sopravvivenza neurologica in un registro statale: un’analisi del punteggio di propensione. Rianimazione. 2016;106:102-107.
16. Bonnes JL, Brouwer MA, Navarese EP, et al. Rianimazione cardiopolmonare manuale contro CPR incluso un dispositivo meccanico di compressione toracica in arresto cardiaco fuori dall’ospedale: una meta-analisi completa da studi randomizzati e osservazionali. Ann Emerg Med. 2016;67(3):349-360.e343.
17. Brooks SC, Anderson ML, Bruder E, et al. Parte 6: Tecniche alternative e dispositivi ausiliari per la rianimazione cardiopolmonare. 2015 American Heart Association Linee guida Aggiornamento per la rianimazione cardiopolmonare e la cura cardiovascolare di emergenza. 2015;132 (18 suppl 2):S436-S443.
18. Leman P, Morley P. Articolo di recensione: Linee guida di rianimazione aggiornate per il 2016: una sintesi del comitato australiano e neozelandese sulle raccomandazioni di rianimazione. Emerg Med Australasia. 2016.

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