Terapia ormonale per il cancro alla prostata

La terapia ormonale è anche chiamata terapia di soppressione degli androgeni. L’obiettivo è quello di ridurre i livelli di ormoni maschili, chiamati androgeni, nel corpo, o per impedire loro di alimentare le cellule tumorali della prostata.

Gli androgeni stimolano le cellule tumorali della prostata a crescere. I principali androgeni nel corpo sono testosterone e diidrotestosterone (DHT). La maggior parte degli androgeni è fatta dai testicoli, ma le ghiandole surrenali (ghiandole che siedono sopra i reni) così come il cancro alla prostata stesso, possono anche fare una discreta quantità. Abbassare i livelli di androgeni o impedire loro di entrare nelle cellule tumorali della prostata spesso rende i tumori della prostata ridursi o crescere più lentamente per un certo tempo. Ma la terapia ormonale da sola non cura il cancro alla prostata.

Quando viene utilizzata la terapia ormonale?

La terapia ormonale può essere utilizzata:

• Se il cancro si è diffuso troppo lontano per essere curata con la chirurgia o la radioterapia, o se non riesci a questi trattamenti, per altri motivi
• Se il cancro rimane o ritorna, dopo il trattamento con la chirurgia o la radioterapia
• Insieme con la radioterapia come trattamento iniziale, se si sono a più alto rischio di ricomparsa del tumore dopo il trattamento (sulla base di un alto punteggio di Gleason, alto livello di PSA, e/o la crescita di cancro al di fuori della prostata)
• Prima di radiazione per cercare di ridurre il tumore, per rendere il trattamento più efficace

Tipi di ormone terapia

Diversi tipi di terapia ormonale possono essere usati per trattare il cancro alla prostata.

Trattamento per abbassare i livelli testicolari dell’androgeno

La terapia della privazione dell’androgeno, anche chiamata ADT, usa la chirurgia o le medicine per abbassare i livelli degli androgeni fatti nei testicoli.

Orchiectomia (castrazione chirurgica)

Anche se questo è un tipo di chirurgia, il suo effetto principale è come una forma di terapia ormonale. In questa operazione, il chirurgo rimuove i testicoli, dove la maggior parte degli androgeni (come testosterone e DHT) sono fatti. Ciò causa la maggior parte dei tumori della prostata a smettere di crescere o ridursi per un certo tempo.

Questo viene fatto come procedura ambulatoriale. È probabilmente la forma meno costosa e più semplice di terapia ormonale. Ma a differenza di alcuni degli altri trattamenti, è permanente, e molti uomini hanno difficoltà ad accettare la rimozione dei loro testicoli. A causa di questo, possono scegliere il trattamento con le droghe che abbassano i livelli dell’ormone (quale un agonista o un antagonista di LHRH) invece.

Alcuni uomini che hanno questo intervento sono preoccupati di come apparirà dopo. Se lo si desidera, i testicoli artificiali che assomigliano molto a quelli normali possono essere inseriti nello scroto.

Agonisti di LHRH

Gli agonisti dell’ormone di rilascio dell’ormone luteinizzante (LHRH) (chiamati anche analoghi di LHRH o agonisti del GnRH) sono farmaci che riducono la quantità di testosterone prodotta dai testicoli. Il trattamento con questi farmaci è talvolta chiamato castrazione medica perché abbassano i livelli di androgeni così come l’orchiectomia.

Con questi farmaci, i testicoli rimangono sul posto, ma si restringeranno nel tempo e potrebbero persino diventare troppo piccoli per sentirsi.

Gli agonisti del LHRH vengono iniettati o posti sotto la pelle come piccoli impianti. A seconda del farmaco utilizzato, vengono somministrati ovunque da una volta al mese fino a una volta all’anno. Il LHRH agonisti disponibile negli Stati Uniti includono:

• Leuprolide (Lupron, Eligard)
• Goserelin (Zoladex)
• Triptorelin (Trelstar)
• Histrelin (Vantas)

Quando LHRH agonisti sono assegnato per la prima volta, i livelli di testosterone salire brevemente, prima di scendere a livelli molto bassi. Questo effetto è chiamato un flare e deriva dal modo complesso in cui questi farmaci funzionano. Gli uomini il cui cancro si è diffuso alle ossa possono avere dolore osseo. Gli uomini la cui ghiandola prostatica non è stata rimossa possono avere problemi a urinare. Se il cancro si è diffuso alla colonna vertebrale, anche un aumento a breve termine della crescita del tumore a seguito del flare potrebbe premere sul midollo spinale e causare dolore o paralisi. Un flare può essere evitato somministrando farmaci chiamati anti-androgeni (discussi di seguito) per alcune settimane quando si inizia il trattamento con agonisti LHRH.

Antagonisti del LHRH

Gli antagonisti del LHRH possono essere usati per trattare il cancro alla prostata avanzato. Questi farmaci funzionano in modo leggermente diverso dagli agonisti LHRH, ma abbassano i livelli di testosterone più rapidamente e non causano flare tumorale come fanno gli agonisti LHRH. Il trattamento con questi farmaci può anche essere considerato una forma di castrazione medica.

• Degarelix (Firmagon) viene somministrato come iniezione sottocutanea mensile. Alcuni uomini possono notare problemi al sito di iniezione (dolore, arrossamento e gonfiore).
• Relugolix (Orgovyx) è preso come pillole, una volta al giorno, quindi potrebbe consentire visite di ufficio meno frequenti.

Possibili effetti collaterali

Orchiectomia e LHRH agonisti e antagonisti possono tutti causare effetti collaterali simili da bassi livelli di ormoni come il testosterone. Questi effetti collaterali possono includere:

• Ridotta o assente desiderio sessuale
• la disfunzione Erettile (impotenza)
• il Restringimento dei testicoli e del pene
• vampate di calore, che può avere di meglio o di andare via con il tempo
• la tenerezza del Seno e la crescita del tessuto del seno (ginecomastia)
• Osteoporosi (assottigliamento delle ossa), che può portare a ossa rotte
• Anemia (basso conteggio di globuli rossi)
• Diminuita prontezza mentale
• la Perdita di massa muscolare
• guadagno di Peso
• Fatica
• Aumento dei livelli di colesterolo
• Depressione

Alcune ricerche hanno suggerito che il rischio di ipertensione, diabete, ictus, attacchi cardiaci e persino la morte per malattie cardiache è più alta negli uomini trattati con terapia ormonale, anche se non tutti gli studi hanno trovato questo.

Molti effetti collaterali della terapia ormonale possono essere prevenuti o trattati. Ad esempio:

• Le vampate di calore possono spesso essere aiutate dal trattamento con alcuni antidepressivi o altri farmaci.
• Breve trattamento con radiazioni al seno può aiutare a prevenire il loro allargamento, ma questo non è efficace una volta che si è verificato l’allargamento del seno.
• Diversi farmaci possono aiutare a prevenire e curare l’osteoporosi.
• La depressione può essere trattata con antidepressivi e / o consulenza.
• L’esercizio fisico può aiutare a ridurre molti effetti collaterali, tra cui affaticamento, aumento di peso e perdita di massa ossea e muscolare.

Vi è una crescente preoccupazione che la terapia ormonale per il cancro alla prostata possa portare a problemi di pensiero, concentrazione e/o con la memoria, ma questo non è stato studiato a fondo. Tuttavia, la terapia ormonale sembra portare a problemi di memoria in alcuni uomini. Questi problemi sono raramente gravi e spesso riguardano solo alcuni tipi di memoria. Ulteriori studi sono stati fatti per esaminare questo problema.

il Trattamento per abbassare i livelli di androgeni da parte delle ghiandole surrenali

LHRH agonisti e antagonisti possono interrompere i testicoli di fare gli androgeni, ma le cellule in altre parti del corpo, come le ghiandole surrenali, e le cellule tumorali della prostata, possono ancora fare di ormoni maschili, che possono alimentare la crescita del cancro. Sono disponibili farmaci che bloccano la formazione di androgeni prodotti da queste cellule.

Abiraterone (Zytiga) blocca un enzima (proteina) chiamato CYP17, che aiuta a fermare queste cellule dalla produzione di androgeni.

Abiraterone può essere usato negli uomini con carcinoma della prostata avanzato che è:

• ad Alto rischio di cancro con un alto punteggio di Gleason, diffuso in diversi punti nelle ossa, o diffuso ad altri organi)
• Castrare-resistente (cancro che è ancora in crescita nonostante i bassi livelli di testosterone da un agonista LHRH, LHRH antagonista, o orchiectomia)

Questo farmaco viene assunto come le pillole ogni giorno. Non impedisce ai testicoli di produrre testosterone, quindi gli uomini che non hanno avuto un’orchiectomia devono continuare il trattamento con un agonista o antagonista del LHRH. Poiché abiraterone abbassa anche il livello di alcuni altri ormoni nel corpo, prednisone (un farmaco corticosteroide) deve essere assunto durante il trattamento, nonché per evitare alcuni effetti collaterali.

Il ketoconazolo (Nizoral), utilizzato per il trattamento delle infezioni fungine, blocca anche la produzione di androgeni nelle ghiandole surrenali, proprio come l’abiraterone. È più spesso usato per trattare gli uomini appena diagnosticati con cancro alla prostata avanzato che hanno un sacco di cancro nel corpo, in quanto offre un modo rapido per abbassare i livelli di testosterone. Può anche essere provato se altre forme di terapia ormonale non funzionano più.

Il ketoconazolo può anche bloccare la produzione di cortisolo, un importante ormone steroideo nel corpo, quindi gli uomini trattati con questo farmaco spesso devono assumere un corticosteroide (come prednisone o idrocortisone).

Possibili effetti collaterali: Abiraterone può causare dolori articolari o muscolari, ipertensione, accumulo di liquidi nel corpo, vampate di calore, mal di stomaco e diarrea. Ketoconazolo può causare elevati esami del sangue del fegato, nausea, vomito, ginecomastia (ingrossamento del tessuto mammario negli uomini) e un’eruzione cutanea.

Farmaci che impediscono agli androgeni di funzionare

Anti-androgeni

Affinché la maggior parte delle cellule tumorali della prostata cresca, gli androgeni devono attaccarsi a una proteina nella cellula del cancro della prostata chiamata recettore degli androgeni. Gli anti-androgeni sono farmaci che si collegano anche a questi recettori, impedendo agli androgeni di causare la crescita del tumore. Gli anti-androgeni sono anche talvolta chiamati antagonisti del recettore degli androgeni.

I farmaci di questo tipo includono:

• Flutamide (Eulexin)
• Bicalutamide (Casodex)
• Nilutamide (Nilandron)

Sono presi quotidianamente come pillole.

Negli Stati Uniti, gli anti-androgeni non sono spesso usati da soli:

• Un anti-androgeno può essere aggiunto al trattamento se orchiectomy o un agonista o antagonista di LHRH non funziona più da solo.
• Un anti-androgeno è anche a volte dato per un paio di settimane quando un agonista LHRH è iniziato a prevenire un tumore flare.
• Un anti-androgeno può anche essere combinato con orchiectomia o un agonista LHRH come terapia ormonale di prima linea. Questo è chiamato blocco androgeno combinato (CAB). C’è ancora qualche dibattito sul fatto che la CABINA sia più efficace in questo contesto rispetto all’utilizzo di orchiectomia o di un agonista LHRH da solo. Se c’è un vantaggio, sembra essere piccolo.
• In alcuni uomini, se un anti-androgeno non funziona più, semplicemente fermare l’anti-androgeno può causare il cancro a smettere di crescere per un breve periodo. Ciò è chiamata l’effetto di ritiro dell’anti-androgeno, sebbene non siano sicuri perché accade.

Possibili effetti collaterali: gli anti-androgeni hanno effetti collaterali simili agli agonisti del LHRH, agli antagonisti del LHRH e all’orchiectomia, ma possono avere meno effetti collaterali sessuali. Quando questi farmaci sono usati da soli, il desiderio sessuale e le erezioni possono spesso essere mantenute. Quando questi farmaci vengono somministrati a uomini già in trattamento con agonisti LHRH, la diarrea è il principale effetto collaterale. Possono verificarsi anche nausea, problemi al fegato e stanchezza.

Nuovi anti-androgeni

Enzalutamide (Xtandi), apalutamide (Erleada) e darolutamide (Nubeqa) sono nuovi tipi di anti-androgeni.

• Tutti questi farmaci possono essere utili negli uomini con cancro che non si è diffuso ma non risponde più ad altre forme di terapia ormonale (noto come carcinoma prostatico non metastatico resistente ai castrati (CRPC), descritto di seguito).
• Enzalutamide può anche essere usato per il cancro alla prostata metastatico (cancro che si è diffuso), sia che sia castrato-resistente o castrato-sensibile (ancora rispondendo ad altre forme di terapia ormonale).
• Apalutamide può essere utilizzato anche per il cancro alla prostata metastatico castrato-sensibile.

Questi farmaci sono presi come pillole ogni giorno.

Gli effetti collaterali possono includere diarrea, affaticamento, eruzione cutanea e peggioramento delle vampate di calore. Questi farmaci possono anche causare alcuni effetti collaterali del sistema nervoso, tra cui vertigini e, raramente, convulsioni. Gli uomini che assumono uno di questi farmaci hanno maggiori probabilità di cadere, il che può portare a lesioni. Alcuni uomini avevano anche problemi cardiaci legati a questi nuovi tipi di anti-androgeni.

Altri farmaci androgeni

Gli estrogeni (ormoni femminili) erano una volta la principale alternativa alla rimozione dei testicoli (orchiectomia) per gli uomini con cancro alla prostata avanzato. A causa dei loro possibili effetti collaterali (inclusi coaguli di sangue e ingrossamento del seno), gli estrogeni sono stati sostituiti da altri tipi di terapia ormonale. Tuttavia, gli estrogeni possono essere provati se altri trattamenti ormonali non funzionano più.

Problemi attuali nella terapia ormonale

Ci sono molti problemi intorno alla terapia ormonale su cui non tutti i medici sono d’accordo, come il momento migliore per avviarlo e interromperlo e il modo migliore per darlo. Gli studi stanno ora esaminando questi problemi. Alcuni di loro sono discussi qui.

Trattamento del cancro in stadio precoce

Alcuni medici hanno usato la terapia ormonale invece di osservazione o sorveglianza attiva negli uomini con cancro alla prostata in stadio precoce che non vogliono un intervento chirurgico o radiazioni. Gli studi non hanno trovato che questi uomini vivono più a lungo di quelli che non ottengono alcun trattamento fino a quando il cancro progredisce o si sviluppano sintomi. Per questo motivo, il trattamento ormonale di solito non è consigliato per il cancro alla prostata in fase iniziale.

Trattamento precoce contro ritardato

Per gli uomini che hanno bisogno (o alla fine avranno bisogno) di terapia ormonale, come gli uomini i cui livelli di PSA stanno aumentando dopo l’intervento chirurgico o le radiazioni o gli uomini con cancro alla prostata avanzato che non hanno ancora sintomi, non è sempre chiaro quando è meglio iniziare il trattamento ormonale. Alcuni medici pensano che la terapia ormonale funzioni meglio se è iniziata il prima possibile, anche se un uomo si sente bene e non ha alcun sintomo. Alcuni studi hanno dimostrato che il trattamento ormonale può rallentare la malattia e forse anche aiutare gli uomini a vivere più a lungo.

Ma non tutti i medici sono d’accordo con questo approccio. Alcuni sono in attesa di ulteriori prove di beneficio. Ritengono che a causa degli effetti collaterali della terapia ormonale e della possibilità che il cancro possa diventare resistente alla terapia prima, il trattamento non dovrebbe essere iniziato fino a quando un uomo non ha sintomi dal cancro. Questo problema è in fase di studio.

Terapia ormonale intermittente o continua

La maggior parte dei tumori della prostata trattati con la terapia ormonale diventa resistente a questo trattamento per un periodo di mesi o anni. Alcuni medici ritengono che la soppressione costante degli androgeni potrebbe non essere necessaria, quindi consigliano un trattamento intermittente (on-again, off-again). La speranza è che dare agli uomini una pausa dalla soppressione degli androgeni darà loro anche una pausa dagli effetti collaterali come diminuzione dell’energia, problemi sessuali e vampate di calore.

In una forma di terapia ormonale intermittente, il trattamento viene interrotto una volta che il PSA scende a un livello molto basso. Se il livello di PSA inizia a salire, i farmaci vengono riavviati. Un’altra forma di terapia intermittente utilizza la terapia ormonale per periodi di tempo fissi, ad esempio 6 mesi seguiti da 6 mesi di riposo.

In questo momento, non è chiaro come questo approccio si paragoni alla terapia ormonale continua. Alcuni studi hanno scoperto che la terapia continua potrebbe aiutare gli uomini a vivere più a lungo, ma altri studi non hanno trovato una tale differenza.

Blocco androgeno combinato (CAB)

Alcuni medici trattano pazienti con deprivazione androgenica (orchiectomia o un agonista o antagonista del LHRH) più un anti-androgeno. Alcuni studi hanno suggerito che questo può essere più utile della privazione dell’androgeno da solo, ma altri non hanno. La maggior parte dei medici non è convinta che ci siano prove sufficienti che questa terapia combinata sia migliore che iniziare con un solo farmaco quando si tratta del cancro alla prostata che si è diffuso in altre parti del corpo.

Triplo blocco androgeno (TAB)

Alcuni medici hanno suggerito di prendere la terapia combinata un ulteriore passo avanti, aggiungendo un farmaco chiamato inibitore della 5-alfa reduttasi – finasteride (Proscar) o dutasteride (Avodart) – al blocco androgeno combinato. Ci sono pochissime prove per sostenere l’uso di questo triplo blocco androgeno in questo momento.

Cancro alla prostata castrato-sensibile, castrato-resistente e ormone-refrattario

Questi termini sono talvolta usati per descrivere quanto bene il cancro alla prostata di un uomo sta rispondendo alla terapia ormonale.

• Cancro alla prostata castrato-sensibile (CSPC) significa che il cancro viene controllato mantenendo il livello di testosterone basso come quello che ci si aspetterebbe se i testicoli sono stati rimossi (chiamato il livello di castrato). I livelli possono essere mantenuti così bassi con un’orchiectomia, o prendendo un agonista LHRH o un antagonista LHRH.
• Il cancro alla prostata resistente ai castrati (CRPC) significa che il cancro sta ancora crescendo anche quando i livelli di testosterone sono pari o inferiori al livello di castrato. Alcuni di questi cancri potrebbero ancora essere aiutati da altre forme di terapia ormonale, quale abiraterone o uno dei più nuovi anti-androgeni.
• Il cancro alla prostata Ormone-refrattario (HRPC) si riferisce al cancro alla prostata che non è più aiutato da alcun tipo di terapia ormonale, compresi i farmaci più recenti.