Terapie sostitutive della valvola mitrale transcatetere

La sostituzione della valvola mitrale transcatetere (MVR) è recentemente emersa come una nuova ed entusiasmante frontiera nel campo degli interventi strutturali cardiaci. Sebbene la sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR) sia un’opzione di trattamento ben consolidata per i pazienti con stenosi aortica calcifica grave sintomatica, l’esperienza con MVR transcatetere rimane in una fase precoce. Ci sono state importanti sfide nello sviluppo di questa tecnologia, tra cui la complessità dell’anatomia della valvola mitrale che coinvolge una forma ovale a sella, l’apparato subvalvolare, l’interazione con il tratto di deflusso ventricolare sinistro (LVOT) e la valvola aortica, così come le grandi dimensioni dei dispositivi MVR transcatetere e cateteri di grandi dimensioni per l’impianto. In questa fase di sviluppo, tutti questi limitano l’approccio di consegna a transapical nella maggior parte dei casi. L’ampia varietà di patologia mitrale, dalla stenosi ai molteplici meccanismi di rigurgito, aggiunge anche alle difficoltà del design della valvola. Inoltre, i pazienti presi in considerazione per la MVR transcatetere sono di solito ad alto rischio con comorbidità multiple, tra cui fragilità, ipertensione polmonare o grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra, ognuna delle quali ha un impatto negativo sull’esito clinico complessivo. Nonostante queste limitazioni tecniche, anatomiche e cliniche, ci sono stati progressi significativi negli ultimi due anni.

Panoramica della tecnologia e dei risultati precoci Con Transcatetere MVR

Il tipo di valvola cardiaca transcatetere che meglio si adatta ad un paziente specifico varia a seconda della patologia sottostante da trattare.

Transcatetere MVR in bioprotesi o anelli chirurgici falliti

I pazienti con bioprotesi o anelli mitralici chirurgici falliti sono stati trattati con l’uso off-label di dispositivi standard della valvola cardiaca transcatetere aortica. Il telaio circolare preesistente fornito da una bioprotesi chirurgica e alcuni anelli chirurgici può essere utilizzato come zona di atterraggio e fornire ancoraggio per un palloncino espandibile o più recenti dispositivi valvola cardiaca transcatetere aortico. Pertanto, la tecnologia della valvola cardiaca transcatetere aortica è stata utilizzata per questo scopo prima dello sviluppo di dispositivi dedicati della valvola cardiaca transcatetere specificamente progettati per la posizione mitrale. Valvola mitrale transcatetere-in-valvola e valvola-in-ring sono stati eseguiti con successo con valvola cardiaca transcatetere aortica in centinaia di pazienti in tutto il mondo. La maggior parte dei dati dei risultati riportati provengono da case reports, case series e dal registro VIVID (Valve In Valve International Database).1-5 Le valvole cardiache transcatetere più frequentemente utilizzate sono state la famiglia di valvole Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Figura 1). L ‘ approccio alla consegna nella maggior parte dei pazienti è stato transapicale. Sebbene l’approccio transettale sia stato sempre più adottato, l’accesso apicale è stato utilizzato nell ‘ 80% dei casi nel registro VIVID.5 L’endpoint composito di sopravvivenza a 30 giorni libera da rigurgito mitralico moderato o grave (MR) o ostruzione LVOT clinicamente evidente è stato osservato nell ‘ 88,8% dei 349 pazienti valve-in-valve e nel 71% degli 88 pazienti valve-in-ring valutati retrospettivamente nel registro VIVID. Lo studio MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) è uno studio multicentrico prospettico approvato dall’amministrazione di alimenti e farmaci, sponsorizzato dal medico, che valuta la sicurezza e la fattibilità della MVR transcatetere con la valvola Edwards SAPIEN 3 in tre popolazioni di pazienti: valvole native con grave calcificazione anulare mitrale (MAC), anelli chirurgici falliti e bioprotesi chirurgica fallita.6 L’approccio transvenoso transettale è il metodo di consegna di scelta in questo studio e viene utilizzato con successo. L’iscrizione è in corso e si prevede che questo studio fornirà importanti informazioni sulla sicurezza e sui risultati del transcatetere transsettale MVR. La tabella 1 riassume gli studi clinici transcatetere MVR che reclutano pazienti al momento della pubblicazione di questa recensione. Questi studi sono in fase di fattibilità in questo momento e non sono randomizzati.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

Transcatetere MVR in Mitrale Nativo Valvole

l’Impianto di una valvola cardiaca transcatetere in un nativo della valvola mitrale è molto più complessa della valvola mitrale-in-valvola e valvola-in-ring procedure dove c’è un’impalcatura l’operatore può utilizzare come zona di atterraggio per ancorare la nuova protesi. Un problema importante per la MVR transcatetere nelle valvole mitrali native è l’ostruzione di LVOT dalla protrusione del dispositivo nel LVOT e / o lo spostamento del foglietto mitrale anteriore. Durante la MVR chirurgica, la foglia anteriore della valvola mitrale viene spesso rimossa per mitigare l’ostruzione di LVOT. Il tipo di progettazione della valvola mitrale transcatetere dipende dalla patologia. Nei pazienti con MR, vengono utilizzate e sviluppate nuove valvole autoespandenti a telaio nitinol con un sistema di ancoraggio. Al contrario, per la grave stenosi mitralica calcifica, vengono utilizzate valvole espandibili a palloncino, principalmente valvola cardiaca transcatetere aortica.

Rigurgito mitralico

Sono in fase di sviluppo dispositivi multipli della valvola cardiaca transcatetere progettati per trattare la RM. La maggior parte di loro sono nelle prime fasi di valutazione con risultati tecnici e clinici misti. Alcuni di essi sono stati acquisiti da aziende più grandi e sono già in fase di valutazione nei primi studi clinici di fattibilità.

La valvola mitrale transcatetere CardiAQ-Edwards™ (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), è stata la prima valvola cardiaca transcatetere impiantata per via percutanea in una valvola mitrale nativa negli esseri umani.7 La prima generazione è stata realizzata in pericardio suino montato su uno stent di nitinolo autoespandibile (Figura 1). La seconda generazione di CardiAQ può essere erogata tramite approccio transapicale o transfemorale transettale. Tredici pazienti sono stati trattati con uso compassionevole: uno con la prima generazione e i restanti 12 con il dispositivo di seconda generazione. Il successo tecnico, definito come successo nella consegna delle valvole, nella distribuzione delle valvole e nel recupero del sistema di erogazione, è stato raggiunto nel 92%. Ci sono stati due decessi correlati alla procedura: uno dovuto all’interazione con la valvola aortica meccanica preesistente e uno dovuto al malposizionamento secondario alla calcificazione del sub-foglio.8 Lo studio RELIEF è stato avviato (Tabella 1).

La valvola cardiaca transcatetere Medtronic Intrepid™ (Medtronic; Minneapolis, MN) ha uno stent esterno di nitinol autoespandibile, che fornisce fissazione e sigillatura, e uno stent interno circolare, che ospita una valvola di pericardio bovino tri-leaflet da 27 mm con un’area di orifizio efficace di 2,4 cm2 (Figura 1). La valvola viene impiantata tramite accesso transapicale; un approccio di consegna transettale è in fase di sviluppo. Trentotto pazienti sono stati trattati in uno studio pilota. La valvola è stata implementata con successo in 35 pazienti e ci sono stati 4 decessi correlati alla procedura. La gravità della MR è stata ridotta a 1 (+) in 3 e 0 in 32 pazienti, con conseguente miglioramento dei sintomi di 1 o più classe funzionale in 21 pazienti su 25 con dati clinici di follow-up disponibili.9 È stato avviato uno studio clinico (Tabella 1).

Il sistema di valvola mitrale Tendyne™ (Tendyne Holdings, LLC, una filiale di Abbott Vascolare, Roseville, MN) ha un design a doppio telaio nitinol autoespandibile. Il telaio interno dello stent è circolare e supporta una valvola pericardica suina tri-leaflet con un’area di orifizio efficace di 3,2 cm2. Il telaio esterno dello stent ha una forma a D per conformarsi alla forma dell’anello della valvola mitrale. Lo stent esterno ha un polsino del poli-tereftalato per sigillare nell’anello. Il suo meccanismo di ancoraggio è una cavezza apicale (Figura 1). La valvola viene erogata tramite un approccio transapicale attraverso una guaina da 34 Fr. I risultati dei primi 30 pazienti trattati nello studio di fattibilità globale sono stati recentemente pubblicati. La valvola è stata impiantata con successo in 28 pazienti (93,3%). La MR residua era di grado 1 in 1 paziente e 0 nei restanti 27 pazienti. Nonostante una popolazione di pazienti ad alto rischio con un punteggio di rischio di mortalità della Society of Thoracic Surgeons di 7.3%, non ci sono state morti cardiache, ictus o infarti del miocardio a 30 giorni. C’è stata 1 morte non cardiaca nel giorno post-operatorio 13 a causa di polmonite acquisita in ospedale.10 Lo studio clinico esteso del sistema della valvola mitrale di Tendyne è in corso (Tabella 1).

Figura 1

Stenosi mitralica calcifica

I pazienti con stenosi mitralica calcifica grave che non sono candidati alla chirurgia della valvola mitrale standard a causa del rischio chirurgico sono stati trattati con successo con MVR transcatetere con l’uso compassionevole di dispositivi della valvola cardiaca transcatetere aortica. La maggior parte di questi pazienti è stata trattata con valvole espandibili a palloncino. Ultimamente, dispositivi più recenti della valvola cardiaca transcatetere aortico come la LOTUS Edge valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) e Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) sono stati usati con successo per trattare pazienti con MAC grave. Tuttavia, questa esperienza è limitata a poche segnalazioni di casi in questo momento,11, 12 e la valvola a flusso diretto non è più disponibile. Il TMVR in MAC Global Registry è stato creato per raccogliere i dati dei risultati di procedure simili eseguite in tutto il mondo per comprendere meglio la sua sicurezza ed efficacia in una popolazione di pazienti più ampia. I risultati dei primi 64 pazienti sono stati recentemente pubblicati. L’approccio transapicale è stato utilizzato nel 45,3% dei pazienti, transsettale nel 40,6% e transatriale nel 14,1%. Il successo tecnico secondo i criteri del Consorzio di ricerca accademica sulla valvola mitrale è stato raggiunto in 46 dei 64 pazienti (72%), principalmente limitato dalla necessità di una seconda valvola cardiaca transcatetere in 11 (17,2%). Alla fine della procedura, il gradiente MV medio era 4 ± 2,2 mmHg, l’area dell’orifizio MV era 2,2 ± 0,95 cm2 e il rigurgito paravalvolare era lieve o assente in tutti i pazienti. Sei pazienti (9,3%) hanno avuto una grave ostruzione di LVOT con compromissione emodinamica dopo il dispiegamento della valvola. La mortalità a 30 giorni è stata del 29,7% (cardiovascolare nel 12,5% e non cardiaca nel 17,2%).13 I risultati sono migliorati man mano che l’esperienza aumentava con un maggior numero di pazienti trattati. Un’analisi successiva di 104 pazienti ha valutato i risultati relativi all’esperienza, dividendo i pazienti in terili in ordine cronologico in base alla data della procedura. La maggior parte delle complicanze si è verificata nel primo terzo dei pazienti. Il successo tecnico nel primo terile è stato del 62,5%, migliorato all ‘84,4% nel secondo terzo ed è stato dell’ 80% nel terzo terile. La mortalità a trenta giorni era del 37,5% nel primo terile e diminuiva al 21,9% nel secondo terile e al 15% nell’ultimo terile. A 30 giorni, 29 dei 37 pazienti (78%) con dati clinici di follow-up di 30 giorni erano nella classe NYHA I o II.14 Lo studio mitralico sta valutando prospetticamente la sicurezza e la fattibilità di Edwards SAPIEN XT e SAPIEN 3 in pazienti con grave malattia mitralica nativa con MAC grave che non sono candidati per MVR chirurgico standard. L’iscrizione è iniziata a febbraio di 2015 ed è attualmente in corso presso 10 siti partecipanti.6

Come vengono valutati i pazienti per la riparazione o la sostituzione della valvola mitrale transcatetere?

I pazienti con grave malattia sintomatica della valvola mitrale che non sono candidati alla chirurgia standard della valvola mitrale aperta possono essere candidati alla riparazione della valvola mitrale transcatetere o alla MVR transcatetere nell’ambito di uno studio clinico. In questa fase iniziale dello sviluppo della MVR transcatetere, la sicurezza e l’efficacia della MVR transcatetere rimangono incerte. Al contrario, la riparazione della valvola mitrale transcatetere con MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) ha dimostrato di fornire un miglioramento simile dei sintomi e della sopravvivenza rispetto alla chirurgia nonostante i tassi più elevati di MR residuo.15 Pertanto, con dati transcatetere MVR limitati al momento della pubblicazione di questa recensione, la riparazione della valvola mitrale transcatetere con MitraClip dovrebbe essere la prima scelta per i pazienti che hanno un’anatomia favorevole e soddisfano l’indicazione clinica secondo le linee guida. La patologia sottostante gioca un ruolo nel decidere sulla riparazione transcatetere contro la sostituzione perché la riparazione con MitraClip è approvato solo per MR primaria negli Stati Uniti. Il ruolo della riparazione della valvola mitrale transcatetere in pazienti con RM secondaria è stato valutato nello studio COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Rigurgitation). Pertanto, i pazienti con RM secondaria che hanno un’anatomia favorevole per MitraClip devono essere presi in considerazione per la partecipazione allo studio COAPT. I pazienti con RM secondaria che hanno un’anatomia sfavorevole per la riparazione della valvola mitrale con MitraClip potrebbero essere considerati per la partecipazione a uno studio clinico transcatetere MVR.

una Volta che i pazienti sono stati valutati da una strutturale del team di cuore e sono stati considerati poveri candidati chirurgici e poveri candidati per transcatetere della valvola mitrale, la riparazione, cardiaco scansione di tomografia computerizzata è ottenuto per un’attenta valutazione dell’anulus della valvola mitrale dimensioni, presenza di MAC, la modellazione della valvola dell’impianto, e la stima del rischio di transcatetere MVR-indotta LVOT ostruzione. I pazienti con grave stenosi mitralica calcifica o rigurgito con grave MAC devono essere considerati per l’inclusione nello studio MITRALICO o in altri studi quando disponibili. I pazienti con MR senza MAC possono essere considerati per la partecipazione a uno qualsiasi degli studi clinici che valutano i dispositivi della valvola cardiaca transcatetere progettati per la posizione mitrale.

Passi successivi

Un passo successivo importante per i medici è quello di considerare il riferimento dei pazienti agli studi clinici transcatetere MVR. Non ci sono dispositivi mitrali dedicati ancora abbastanza ben sviluppati o approvati per l’uso nella pratica in qualsiasi parte del mondo. Lo sviluppo di transcatetere MVR sarà più difficile di TAVR e avrà successo solo se supportiamo gli studi clinici.

Conclusioni

Transcatetere MVR si sta evolvendo in un’alternativa per i pazienti con grave malattia della valvola mitrale che sono candidati poveri o hanno aumentato rischio di chirurgia convenzionale della valvola mitrale. Questo campo è in una fase iniziale e il progresso sarà significativamente più lento dello sviluppo di TAVR a causa della complessità dell’anatomia e della patologia della valvola mitrale. Abbiamo imparato lezioni importanti durante questa prima esperienza. Esistono sfide importanti con la tecnologia attualmente disponibile. I design e i metodi di consegna delle valvole migliorati e meno ingombranti possono migliorare il successo tecnico. Una migliore comprensione del tipo di anticoagulazione necessaria per transcatetere MVR sta appena iniziando a svilupparsi. Ottimizzare il processo di selezione del paziente utilizzando strumenti di imaging multimodale per misurare con precisione la dimensione dell’anello e valutare il rischio di ostruzione di LVOT è essenziale per ridurre al minimo le complicanze.

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