The Importance of SOAP notes in an EHR
La nota SOAP (soggettiva, oggettiva, di valutazione e piano) è una delle forme più comunemente utilizzate di documentazione nel settore sanitario oggi. Le mutevoli esigenze e la crescente complessità delle cure mediche hanno suscitato domande sulla rilevanza continua di SOAP.
Con l’integrazione EHR appropriata, SOAP rimane utile per le attuali esigenze sanitarie.
Storia e origini della Nota SOAP
All’inizio del 20 ° secolo, non esisteva uno standard per la documentazione sanitaria. Il Dott. Lawrence Weed ha cercato di creare un metodo più disciplinato per la registrazione dei dati dei pazienti.
Weed ha sviluppato per la prima volta le cartelle cliniche orientate ai problemi (POMR) negli 1950. Il suo modo rivoluzionario di registrare e monitorare le informazioni sui pazienti ha aiutato i fornitori e le strutture a comunicare in modo più efficiente e a mantenere i dati dei pazienti più organizzati. Il sistema POMR di Weed si è evoluto nella nota moderna del SAPONE.
Come utilizzare SOAP Note
L’acronimo SOAP comprende i passaggi che i fornitori devono seguire per l’inserimento dei dati del paziente, a partire dal loro primo incontro con il paziente.
1. Soggettivo: Il passo soggettivo è come il paziente descrive la loro condizione e la ragione per la ricerca di cure. Questo può includere lotte con abuso di sostanze o sentimenti di depressione. Il medico dovrebbe annotare tutti i sintomi menzionati, così come l’anamnesi, la storia della salute familiare e i cambiamenti nel funzionamento.
2. Obiettivo: Questo passaggio include misurazioni specifiche, risultati dei test e risultati degli esami. Può includere farmaci attuali e altri trattamenti. Il medico deve includere eventuali modifiche rispetto ai test precedenti, se del caso.
3. Valutazione: Questa sezione combina i due precedenti per stabilire una diagnosi. Può includere una diagnosi differenziale se le condizioni del paziente cambiano o non esiste una diagnosi specifica.
4. Piano: Questa sezione include il piano del medico per il trattamento. Ciò può includere rinvii o trattamento assistito da farmaci (MAT). Il piano dovrebbe anche includere obiettivi specifici e follow-up programmati.
Le informazioni SOAP aiutano a migliorare la qualità delle cure e giustificano le spese di un medico in un audit dei pagatori di terze parti.
Preoccupazioni attuali su SOAP Notes
Acronym order
Alcuni medici hanno suggerito di cambiare SOAP in APSO, accelerando le cure in corso e riducendo il tempo necessario per trovare la valutazione e il piano. Altri hanno sostenuto, tuttavia, che l’ordine APSO potrebbe rendere l’input di un paziente meno importante. Può anche rendere un medico meno incline a condurre esami più approfonditi.
Registrazione delle modifiche
Un’altra preoccupazione per l’uso della nota SOAP è che non indica esplicitamente dove registrare le modifiche nel tempo. La salute comportamentale e il trattamento delle dipendenze spesso comportano condizioni complesse trattate nel corso di mesi o anni. Con il giusto EHR, tuttavia, le note di sapone possono facilmente incorporare modifiche alle condizioni, al trattamento e agli obiettivi di un paziente.
Comprese le note SOAP in EHR
Compresi i modelli SOAP in una salute comportamentale EHR ha numerosi vantaggi. Ad esempio, la soluzione BestNotes EHR fornisce:
una Maggiore efficienza, eliminando la doppia immissione dei dati
Autopopulating dati dal FSE, piano di trattamento sezione, come la diagnosi, obiettivi e interventi
Capacità di revisione storica SOAP note
Incorporare i dati dei punti che compongono il Filo d’Oro
Integrare dati provenienti da Misure di Outcome
Una cartella clinica elettronica che supporta SOAP
Come il trattamento della dipendenza e del comportamento di salute provider, i vostri clienti hanno esigenze complesse. La vostra migliore opzione EHR è su misura per quelle esigenze uniche.
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