Trattamento della deformità post-chirurgica della cicatrice del cuoio capelluto mediante trapianto di capelli follicolare
Abstract
Background. Sebbene l’alopecia cicatriziale stabile (SCA) secondaria a eventi chirurgici del cuoio capelluto possa influenzare lo stato psicosociale dei pazienti, il trapianto di capelli sul tessuto cicatriziale post-chirurgico sul cuoio capelluto è difficile a causa della rigidità del tessuto e della scarsa circolazione sanguigna. Obiettivo. A differenza dei trattamenti chirurgici tradizionali, come l’escissione, il lembo locale e l’espansione dei tessuti, il trapianto di capelli con unità follicolare (FU) offre risultati esteticamente gradevoli nel trattamento della SCA indotta post-chirurgica. Materiali e metodi. Questo studio ha incluso 15 pazienti con SCA del cuoio capelluto a causa di cicatrici post-chirurgiche. I pazienti sono stati sottoposti a una singola sessione di trapianto di capelli di circa 35 unità/cm2 di densità. Il tasso di sopravvivenza dell’innesto è stato valutato 12 mesi dopo la procedura. La scala di valutazione della cicatrice del paziente e dell’osservatore (POSAS) è stata utilizzata per analizzare la soddisfazione preoperatoria e postoperatoria. Risultato. Il trapianto di capelli FUE ha avuto un tasso medio di sopravvivenza dell ‘ 80,67% (range 70-90%). La soddisfazione del paziente e dell’osservatore è migliorata significativamente dopo la procedura; i punteggi POSAS sono stati 24.47 (intervallo 16-38) preoperatorio e 11.60 (intervallo 7-18) postoperatorio. Conclusione. Il trapianto di capelli FU potrebbe essere un metodo efficace per gestire il tessuto cicatriziale sul cuoio capelluto e offre diversi vantaggi, tra cui un alto tasso di sopravvivenza del trapianto e risultati postoperatori soddisfacenti.
1. Introduzione
Poiché i capelli svolgono un ruolo importante nella salute sociale e psicologica di un individuo, mantenere e prevenire la perdita dei capelli sono le principali preoccupazioni di individui di varie età e generi. A causa del crescente interesse e della domanda di procedure cosmetiche, la gamma è stata ampliata dalla calvizie maschile a diversi tipi di alopecia, come la correzione dell’attaccatura dei capelli nelle donne e negli innesti di basette.
Secondo Unger, lesioni glabre secondarie a eventi traumatici (ad esempio, ustioni, radiazioni, interventi chirurgici precedenti e lesioni da trazione) che possono causare cicatrici permanenti in una regione portatrice di capelli sono specificamente chiamate “alopecia cicatriziale stabile (SCA)” . A causa della popolarità generale di interventi di chirurgia estetica del viso, come ascensori fronte, fronte impianti e innesti di grasso, e il crescente numero di complicazioni che coinvolgono cicatrici del cuoio capelluto dopo queste operazioni, vi è una maggiore domanda per il trattamento di alopecia post-chirurgica .
Per le più comuni alopecie nonscarring, come l’alopecia androgenetica o l’alopecia areata, sono stati sviluppati diversi trattamenti medici efficaci, come la finasteride orale e il minoxidil topico . Esistono anche opzioni di trattamento chirurgico, tra cui l’espansione dei tessuti, la chirurgia del lembo e il trapianto di capelli; tutte queste procedure sono ampiamente eseguite con risultati di successo .
Tuttavia, molti chirurghi hanno trovato il trattamento chirurgico dell’alopecia cicatriziale traumatica o post-chirurgica impegnativo a causa della rigidità dei tessuti, della possibile scarsa circolazione sanguigna e dell’infezione. Di conseguenza, il metodo di escissione e chiusura diretta è preferito al trapianto di capelli come modalità chirurgica primaria per correggere piccole lesioni alopecia. Tuttavia, il metodo excisional spesso lascia ampie cicatrici che si allargano ulteriormente a causa della tensione secondaria .
Il trattamento chirurgico per la deformità della cicatrice post-chirurgica viene raramente eseguito ed è stato ignorato. Tuttavia, il trattamento anche di piccole aree glabre della SCA post-chirurgica non può essere ignorato perché queste aree possono diventare fonti di alienazione e insoddisfazione psicosociale . Introduciamo un metodo chirurgico efficace per la gestione di piccole aree SCA postoperatorie utilizzando il trapianto di capelli dell’unità follicolare (FU) e presentiamo una serie di casi con esiti esteticamente gradevoli.
2. Materiali e metodi
Da dicembre 2013 ad agosto 2016, 15 pazienti con SCA post-chirurgica sono stati inclusi nello studio. Tutti i pazienti avevano lesioni glabre indotte da cicatrici sul cuoio capelluto causate da varie operazioni, tra cui l’inserimento dell’impianto sulla fronte (n=2), l’endotina (Endotine™ fronte bioassorbable implant, MicroAire Aesthetics, Charlottesville, VA, USA) lift (n=2), precedenti siti donatori di trapianto di capelli (n=5), riduzione della fronte (n=1), innesto di grasso (n=1), escissione del nevo (n=1) e neurochirurgia (n=3). Unità follicolari sono state raccolte da zona occipitale dalla striscia di escissione (n=4) o follicular unit extraction (FUE) tecnica (n=11), utilizzando un sistema elettronico di pugno dispositivo (Folligraft®, LeadM Corp., Seoul, Repubblica di Corea) e posizionati sul destinatario sito al cuoio capelluto utilizzando un capello implanter (Choi Implanter, LeadM Corp., Seoul, Repubblica di Corea). L’area sfregiata interessata sul cuoio capelluto è stata calcolata tracciando la lesione su carta trasparente graduata al millimetro. Poiché la densità FU desiderata del sito ricevente era di circa 35 unità / cm2, potremmo determinare il numero approssimativo di FU da raccogliere moltiplicando l’area ricevente calcolata per la densità desiderata (35 FU/cm2).
Non sono state eseguite ulteriori procedure dopo le operazioni di trapianto e tutti i pazienti hanno completato il trattamento in una sola sessione procedurale. Gli antibiotici orali sono stati somministrati per 3 giorni postoperatori e non è stata necessaria alcuna medicazione occlusiva tranne la compressione immediata del sito ricevente e del sito donatore per un massimo di 30 minuti. I pazienti sono stati in grado di lavare i capelli 24 ore dopo la procedura.
Ai pazienti è stato programmato di visitare la clinica 12 mesi dopo le operazioni in modo da poter determinare il tasso di sopravvivenza dell’innesto. La scala di valutazione della cicatrice del paziente e dell’osservatore (POSAS), uno strumento promettente di valutazione della cicatrice che coinvolge sia le prospettive dell’osservatore che del paziente, è stata applicata a ciascun paziente per valutare obiettivamente la soddisfazione. Tutte le procedure del presente studio sono state eseguite in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e l’approvazione è stata concessa dal Comitato di revisione istituzionale del Seoul National University Boramae Medical Center (IRB n.10-2018-6).
2.1. Procedura chirurgica
In primo luogo, i siti del donatore e del ricevente sono stati anestetizzati dal blocco regionale che coinvolge i nervi sopraorbitale, sopratrocleare e occipitale con una miscela di lidocaina 2% e 1:1000 epinefrina. Dopo il blocco del nervo, soluzione di Abbasi comprendente 100 ml di soluzione salina normale allo 0,9%, 5,0 ml di lidocaina al 2% , 1 ml di 1:1.000 epinefrina e 1,0 ml di triamcinolone 40 mg / ml sono stati infiltrati in tutti i siti del donatore e del ricevente .
Nei casi di oltre 500 FUs, abbiamo eseguito l’escissione della striscia occipitale del cuoio capelluto (da 2 a 3 cm di larghezza e da 13 a 20 cm di lunghezza) ed estratto il FUs per il trapianto. Se era necessario un piccolo numero di meno di 500 FUS, abbiamo estratto i singoli FUS utilizzando un punzone circolare elettronico con punta smussata e un diametro di 0,8 mm.La punta smussata dello strumento ha ridotto i danni ai follicoli e i piccoli fori creati dal punzone sono stati guariti in pochi giorni dalla guarigione secondaria. Le FU estratte sono state maneggiate delicatamente e mantenute umide in soluzione salina normale allo 0,9% come soluzione di mantenimento fino al trapianto. I FUS sono stati ordinati in base al numero di peli e al loro spessore in modo tale da poter essere innestati selettivamente in aree appropriate del cuoio capelluto. Gli innesti FU sono stati trapiantati utilizzando un implanter manuale con una densità media di 35 unità/cm2 .
2.2. Scala di valutazione della cicatrice del paziente e dell’osservatore (POSAS)
Il POSAS è stato utilizzato come strumento di valutazione oggettiva per analizzare la soddisfazione per quanto riguarda le cicatrici. Consiste di due scale numeriche: la scala di valutazione della cicatrice dell’osservatore (OSAS) e la scala di valutazione della cicatrice del paziente (PSA). L’OSAS comprende sei domini (vascolarizzazione, pigmentazione, spessore, rilievo, duttilità e superficie), ognuno dei quali è classificato numericamente su una scala di 10 punti che vanno da 1 (pelle normale) a 10 (il peggior risultato della cicatrice). Il PSA include dolore, prurito, colore, spessore, rugosità superficiale e flessibilità, che sono anche classificati utilizzando la scala a 10 punti. La combinazione delle parti paziente e osservatore della scala consente una valutazione più completa.
Abbiamo usato il test di rango firmato di Wilcoxon per confrontare i punteggi POSAS preoperatori e postoperatori, e i valori p inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. I risultati statistici sono stati calcolati utilizzando il software IBM SPSS, versione 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
3. Risultati
In totale, 15 pazienti, inclusi 10 maschi e 5 femmine con un’età media di 28,53 anni (intervallo da 16 a 42 anni), sono stati rivalutati 12 mesi dopo una sessione procedurale (Tabella 1). L’area calva interessata era di 16,71 cm2 (intervallo da 1,20 a 130,00 cm2). Una media di 584.93 FU (range da 42 a 4.550 FU) sono stati trapiantati con un effetto camuffante cicatrice esteticamente accettabile e il tasso di sopravvivenza medio è stato dell ‘ 80,67% (range da 70 a 90%). Tutti i 15 pazienti sono stati sottoposti a una sola sessione di procedura e la durata dell’intervento è stata in media di 1,80 ore (intervallo da 0,5 a 5,5 ore). L’area donatrice ha mostrato cicatrici trascurabili in tutti i casi. Non sono state osservate complicanze significative, come necrosi, infezione, ematoma o intorpidimento, tra i 15 pazienti.
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FU, unità follicolare; MO, mesi; SD, deviazione standard.
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Come mostrato nella Tabella 2, dopo la procedura è stato osservato un notevole miglioramento in termini di soddisfazione del paziente e dell’osservatore. I PSA sono diminuiti da 13,47 (intervallo da 9 a 20) a 6,60 (intervallo da 4 a 10) e gli OSAS sono diminuiti da 11,00 (intervallo da 7 a 18) a 5,00 (intervallo da 3 a 8) dopo la procedura. Le POSIZIONI postoperatorie totali hanno mostrato una diminuzione significativa, con un punteggio preoperatorio di 24,47 (intervallo da 16 a 38) e un punteggio postoperatorio di 11,60 (intervallo da 7 a 18), secondo il test di rango firmato da Wilcoxon (p=0,001).
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POSAS, The Patient and Observer Scar Assessment Scale; MO, months; SD, standard deviation.
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3.1. Caso 1
Una paziente di 19 anni aveva subito un innesto chirurgico di grasso alla fronte con sequela post-chirurgica di una lesione necrotica glabra, di circa 130 cm2 di area, di forma triangolare, che era rimasta per più di un anno nella regione frontotemporale destra del cuoio capelluto (Figura 1). In totale, 4.550 FU sono stati raccolti dal cuoio capelluto occipitale con il metodo di escissione a strisce e trapiantati a una densità di circa 35 FUs/cm2. Il paziente ha subito una singola sessione chirurgica che è durata 5,5 ore. Al follow-up di dodici mesi, il tasso di sopravvivenza dell’innesto era del 75%. Le POSIZIONI preoperatorie erano 20 per la scala del paziente e 18 per la scala dell’osservatore; i punteggi postoperatori erano 8 e 7 per la scala del paziente e dell’osservatore, rispettivamente.
3.2. Caso 2
Due anni prima una paziente di 42 anni era stata sottoposta ad un lifting della fronte con Endotina (Endotine™ fronte bioassorbable implant, MicroAire Aesthetics, Charlottesville, VA, USA), che ha portato alla necrosi cutanea del cuoio capelluto frontotemporale sinistro (Figura 2). L’area interessata era rotonda e 2 x 3 cm2 in area, e 210 FUS raccolti dal cuoio capelluto occipitale con il metodo FUE sono stati trapiantati nella lesione ad una densità di 35 FUs/cm2. L’operazione è durata 1,3 ore ed è stata richiesta solo una singola sessione. La sopravvivenza dell’innesto al follow-up di 12 mesi è stata dell ‘ 80%. Le POSIZIONI preoperatorie della scala del paziente erano 12 e quella della scala dell’osservatore era 9; le POSIZIONI postoperatorie erano della scala del paziente era 5 e quella della scala dell’osservatore era 3.
3.3. Caso 3
Una donna di 33 anni aveva una lesione di circa 7 x 1 cm2 costituita da una cicatrice lineare post-chirurgica sul cuoio capelluto frontale dovuta all’inserimento dell’impianto sulla fronte tre anni prima (Figura 3). In totale, 245 FUS sono stati raccolti dal cuoio capelluto occipitale usando il metodo FUE e trapiantati nella lesione. Il tempo di operazione è stato di 1,5 ore e il trapianto è stato eseguito a una densità di 35 FUs/cm2. Ha subito solo una sessione procedurale e ha raggiunto un tasso di sopravvivenza dell ‘ 85% al follow-up di 12 mesi. I punteggi POSAS preoperatori erano 14 per la scala del paziente e 13 per la scala dell’osservatore; i punteggi POSAS postoperatori erano 6 per la scala del paziente e 4 per la scala dell’osservatore.
3.4. Caso 4
Un paziente maschio di 28 anni con fronte ampia era stato sottoposto un anno prima ad un intervento chirurgico di riduzione della fronte, che ha provocato una cicatrice glabra lineare post-chirurgica di circa 20 x 1 cm2 nell’area vicino alla sua attaccatura dei capelli (Figura 4). Un totale di 700 FUS sono stati raccolti dal cuoio capelluto occipitale con il metodo FUE e trapiantati nella lesione ad una densità di 35 FUs/cm2. L’operazione è durata 2.5 ore e una singola sessione è stata richiesta. Alla sua visita di follow-up di 12 mesi, il tasso di sopravvivenza dell’innesto era di circa l ‘ 80% e le POSAS erano diminuite da 10 sulla scala del paziente e 8 sulla scala dell’osservatore preoperatorio a 6 e 4, rispettivamente, alla valutazione postoperatoria. Invece di eseguire un intervento chirurgico di riduzione della fronte, che si traduce in una cicatrice della linea di incisione come complicazione secondaria, il trapianto di capelli può essere utilizzato come trattamento primario per camuffare una fronte ampia.
4. Discussione
L’alopecia cicatriziale comprende una gamma diversificata di disturbi caratterizzati dalla distruzione permanente dei follicoli piliferi e dalla sostituzione con tratti fibrosi. Unger et al. definite due categorie di alopecia cicatriziale: stabile e instabile. L’alopecia cicatriziale instabile è la conseguenza di disturbi dermatologici progressivi che possono ripresentarsi in modo intermittente nel tempo, come il lichen planopilaris e il lupus eritematoso discoide. Al contrario, le SCA si verificano secondarie a eventi traumatici, come interventi chirurgici precedenti, ustioni, radiazioni e lesioni da trazione, che possono causare cicatrici permanenti nelle regioni portatrici di capelli .
Il nostro studio si è concentrato sulla SCA indotta chirurgicamente. I metodi di trattamento chirurgico tradizionali per tali lesioni includono escissione, lembo locale, e l’espansione del tessuto, che può provocare ulteriori cicatrici, una direzione di crescita dei capelli sfavorevole, e compromessi rete vascolare . Alcuni rapporti hanno descritto casi di successo di camuffamento dell’alopecia cicatriziale post-chirurgica con trapianto di capelli .
Dal momento che il primo trapianto di capelli è stato introdotto da un dermatologo giapponese, Sasagawa, nel 1930, le tecniche di trapianto di capelli si sono sviluppate ulteriormente . Nel 2002, la tecnica FUE è stata introdotta da Rassman e Bernstein come metodo alternativo per la raccolta di strisce di cuoio capelluto dall’area occipitale con il vantaggio di non aver bisogno di suture e di nessuna cicatrice lineare. Tuttavia, questo metodo può ancora causare problemi, come un’area donatrice più ampia, cicatrici spot e transezione dei follicoli se eseguita da un chirurgo non specializzato. Pertanto, si deve prestare attenzione per ridurre questi effetti collaterali.
Il concetto di impiantare follicoli piliferi non è stato ampiamente accettato come trattamento primario per l’alopecia post-chirurgica con la presunzione che il tasso di sopravvivenza dell’innesto sarebbe basso a causa della limitata vascolarizzazione, rigidità tissutale, assottigliamento della pelle e possibile infezione nel sito ricevente . Al contrario, alcuni studi precedenti hanno dimostrato che, a causa delle piccole dimensioni e del basso fabbisogno metabolico di FUs, gli innesti di capelli possono crescere bene nel tessuto cicatriziale . Secondo Shao, il trapianto di capelli in 37 pazienti con alopecia cicatriziale con cicatrici traumatiche ha portato a un tasso di sopravvivenza del 78% a una media di 13 mesi di follow-up . Inoltre, Jung ha mostrato che, tra 18 pazienti sottoposti a trapianto di follicolo pilifero su tessuto cicatriziale post-traumatico, 15 hanno mostrato una sopravvivenza del trapianto superiore al 75% alla visita di follow-up di 6 mesi .
Nel nostro studio clinico, il tasso di sopravvivenza dei trapianti di FU variava dal 70 al 90%, con una media dell ‘ 80,67%. Nel nostro studio clinico, il tasso di sopravvivenza dei trapianti di FU variava dal 70 al 90% con una media di 80.67%. Questo tasso è inferiore al tasso medio di sopravvivenza di 90% in scalpi normali dalla nostra precedente esperienza e studi precedenti . Inoltre, in alcuni casi, i tassi di sopravvivenza sono rimasti bassi fino al 70%, che è molto più basso della media nei normali scalpi. Tuttavia, la sopravvivenza media dell ‘ 80% è ancora significativa perché questo tasso è molto più alto delle nostre aspettative e gli esiti postoperatori sono stati esteticamente gradevoli sia ai pazienti che agli osservatori.
La soddisfazione complessiva del paziente era anche molto alta non solo perché i risultati del trapianto erano anesteticamente gradevoli, ma anche perché non esisteva alcun potenziale per lo sviluppo di ischemia del lembo o l’esposizione di espansori tissutali, che avrebbero potuto verificarsi con metodi chirurgici tradizionali, come l’escissione della cicatrice, l’espansione del tessuto e i lembi locali. Inoltre, non c’era bisogno di anestesia generale o cure di ammissione perché la procedura è durata in media solo 1,80 ore e non ha richiesto alcuna cura postoperatoria specifica. Tutti i pazienti sono stati trattati in una clinica ambulatoriale con un tempo di recupero minimo. Non c’era bisogno di alcuna medicazione di piccoli innesti. Solo la compressione immediata per meno di 30 minuti è stata eseguita nei siti riceventi e donatori. I pazienti sono stati in grado di lavare i capelli un giorno dopo la procedura e di continuare con la loro vita quotidiana.
La densità approssimativa del trapianto di capelli in questo studio era di 35 FUs / cm2, che è stata determinata dalle precedenti esperienze del professionista. Sebbene i dibattiti siano in corso, è ampiamente accettato che il trapianto di più di 35 FUs/cm2 su tessuto normale possa indurre una scarsa crescita dell’innesto e persino necrosi cutanea a seconda della vascolarizzazione del sito ricevente . Nei tessuti cicatriziali, l’apporto vascolare che supporta gli innesti appena trapiantati deve essere considerato attentamente nella valutazione preoperatoria. Inoltre, in questo studio, la procedura di trapianto è stata eseguita almeno 6 mesi dopo le operazioni che hanno indotto le lesioni cicatriziali post-chirurgiche nelle posizioni originali. Il trapianto di capelli a una densità di 35 FUs / cm2 più di 6 mesi dopo l’operazione originale ha portato a un tasso di sopravvivenza relativamente riuscito senza complicazioni, come necrosi cutanea, infezione, ematoma e intorpidimento. È presumibile che, dopo 6 mesi di recupero, il tessuto cicatriziale sul cuoio capelluto possa fornire sangue per il trapianto di FU ad una densità quasi simile al normale tessuto del cuoio capelluto.
Quando si innesta su pelle attenuata molto sottile, gli innesti devono essere posizionati ad angolo acuto perché il letto del tessuto è molto superficiale. L’uso della tumescenza prima del trapianto di capelli potrebbe facilitare il corretto posizionamento e la crescita ottimale degli innesti nei tessuti compromessi . In questo studio, la soluzione di Abbasi è stata utilizzata per ottenere uno spessore temporaneo per facilitare la dissezione e l’impianto, una migliore emostasi e un’anestesia adeguata. Inoltre, il triamcinolone è stato aggiunto per aiutare a ridurre al minimo l’edema e il dolore postoperatorio.
Questo studio è stato condotto su soli 15 pazienti per un periodo inferiore a 3 anni. Ulteriori studi dovrebbero essere condotti in futuro con ulteriori pazienti con varie aree colpite e diversi tipi di alopecia cicatriziale post-chirurgica e per periodi più lunghi. In particolare, la differenza nel background istologico dell’infrastruttura sottostante trovata nel derma e lungo l’unità follicolare dei capelli tra il cuoio capelluto normale e il cuoio capelluto post-chirurgico con cicatrici dovrebbe essere identificata per spiegare i diversi tassi di sopravvivenza dell’innesto di capelli. Inoltre, il tasso medio di sopravvivenza dell’innesto in questo studio è stato di 80.67%, che era superiore a quello precedentemente previsto per il trapianto di capelli nell’alopecia cicatriziale, ma ancora inferiore al tasso medio di sopravvivenza per i tessuti normali. Vari approcci, come gli innesti di grasso preoperatorio e gli innesti di cellule staminali adipose, potrebbero essere combinati in anticipo con il trapianto di capelli per aumentare la qualità e la flessibilità del tessuto cicatriziale e, infine, aumentare il tasso di sopravvivenza dell’innesto .
5. Conclusioni
Il trattamento anche di piccole lesioni glabre è importante perché può influenzare lo stato psicosociale del paziente. Tuttavia, il trapianto di capelli per SCA post-chirurgico è considerato impegnativo a causa della rigidità dei tessuti e della scarsa circolazione sanguigna. Il trapianto di capelli FU potrebbe essere un metodo efficace con diversi vantaggi, tra cui la relativa sicurezza, un alto tasso di sopravvivenza del trapianto e risultati postoperatori soddisfacenti, anche dopo una singola sessione.
Disponibilità dei dati
I dati utilizzati per supportare i risultati di questo studio sono disponibili presso l’autore corrispondente su richiesta.
Approvazione etica
Questo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale del Seoul National University Boramae Medical Center (IRB No. 10-2018-6) come revisione retrospettiva del grafico del paziente.
Disclosure
Nessuno degli autori ha un interesse finanziario in nessuno dei prodotti, dispositivi o farmaci menzionati in questo manoscritto.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.