Trattamento di un paziente con una massa vascolare solitaria dei tessuti molli sull’alluce
Una donna di 62 anni ha presentato una lamentela principale di una crescita dei tessuti molli sull’alluce sinistro. Ha riferito che la lesione era rossa, sollevata e sanguinante con la pressione. C’era una piccola quantità di drenaggio sulla benda che usava per proteggere il piede con gli attrezzi da scarpe. La lesione ha cominciato a seguito di una puntura ferita con un bastone mentre lei era giardinaggio l’estate precedente. La lesione è stata presente per diversi mesi e poi è caduta quando indossava scarpe chiuse in inverno. L’area della massa dei tessuti molli era quasi guarita con l’eccezione di una piccola area di callo scolorito. A poco a poco, la lesione si è ripresentata negli ultimi mesi. La storia medica passata del paziente comprendeva ipertensione, ipertiroidismo, iperlipidemia, glucosio a digiuno alterato e sinusite. I suoi farmaci includevano aspirina, vitamina D, estradiolo, idroclorotiazide, levotiroxina, losartan (Cozaar, Merck) e simvastatina (Zocor, Merck). La sua precedente storia chirurgica includeva un’isterectomia. Ha negato il tabacco o l’uso di droghe illecite e ha riportato un uso raro di alcol. L’esame fisico ha rivelato una grande lesione peduncolata che si estende dall’aspetto mediale plantare dell’alluce sinistro. La lesione ha misurato circa 0,9 cm di diametro con un gambo di 0,3 cm. Era rosso, sanguinava facilmente con la pressione e aveva una macerazione circostante. Ho rimosso la lesione con asportazione chirurgica a tutto spessore.
Domande chiave da considerare
1. In quali popolazioni di pazienti si verificano queste lesioni?2. Quali sono le cause potenziali?3. Quali sono le diagnosi differenziali?4. Quali sono le modalità di trattamento raccomandate?
Rispondere alle domande diagnostiche chiave
1. I granulomi piogenici sono comuni nei bambini, negli adulti tra i 20 anni e nelle femmine gravide.2. Le cause più comuni di granuloma piogenico includono traumi e fattori ormonali.3. Le diagnosi differenziali per il granuloma piogenico comprendono angiokeratoma, angiomatosi bacillare, carcinoma a cellule basali e melanoma nodulare.4. Le modalità di trattamento raccomandate per il granuloma piogenico sono l’escissione chirurgica a pieno spessore o la cauterizzazione con nitrato d’argento.
Cosa dovresti sapere sul granuloma piogenico
L’analisi patologica ha rivelato la presenza di un granuloma piogenico. I granulomi piogenici sono lesioni vascolari relativamente comuni che si presentano sulla pelle e sulla mucosa orale. I ricercatori hanno dimostrato che queste lesioni derivano da irritazioni, traumi o fattori ormonali.1,2 Le lesioni tipicamente presenti come un solitario rosso, papule umido o nodulo che sanguina facilmente. I granulomi piogenici tendono a presentarsi improvvisamente e a crescere rapidamente nel corso di poche settimane. I granulomi piogenici sono anche noti come emangioma capillare lobulare, emangioma di tipo tissutale di granulazione, emangioma eruttivo, granuloma gravidico e tumori di gravidanza. I granulomi piogeni sono erroneamente chiamati in quanto non sono né infettivi né granulomatosi. Gli autori hanno suggerito che il nome più appropriato per questa neoplasia è l’emangioma capillare lobulare perché le lesioni sono costituite da cluster lobulari di capillari in uno stroma denso, accompagnato da un infiltrato infiammatorio.3 Granulomi piogenici più comunemente presenti come papule solitarie o noduli con una superficie rossa lucida o umida che sanguina facilmente con la pressione. Le lesioni spesso si sviluppano rapidamente nel corso di poche settimane. La dimensione delle lesioni varia da alcuni millimetri a pochi centimetri. Alcune lesioni possono essere peduncolate e abbastanza grandi. Le lesioni possono presentare una piccola quantità di drenaggio che porta alla macerazione e alla formazione di crosta dei normali tessuti molli circostanti. Le lesioni più vecchie spesso sviluppano una superficie ulcerata o aree di necrosi. Le lesioni risolutive si presentano come papule morbide e fibrose. Le lesioni si verificano in vari siti tra cui la testa, il collo, la mucosa orale e le aree soggette a traumi tra cui le cifre e il piede plantare. Gli autori hanno riportato diverse forme varianti di granuloma piogenico tra cui granuloma piogenico disseminato, granuloma piogenico con satellitosi, granuloma piogenico endovenoso, granuloma piogenico sottocutaneo, granuloma piogenico eruttivo e granuloma indotto da farmaci.4-9
Approfondimenti attuali su eziologia, fisiopatologia ed epidemiologia
Un granuloma piogenico si presenta comunemente secondario a irritazione locale di basso grado e/o lesione traumatica. I fattori ormonali svolgono un ruolo anche con granuloma piogenico che spesso si presenta durante la gravidanza e meno comunemente con l’uso di contraccettivi orali. L’effetto proliferativo degli estrogeni contribuisce teoricamente allo sviluppo di queste lesioni.10 Oltre a traumi e fattori ormonali, i ricercatori hanno riportato diversi altri fattori scatenanti per lo sviluppo del granuloma piogenico, tra cui laser dye a impulsi, retinoidi sistemici e topici, antiretrovirali, chemioterapia, eritropoietina e terapia farmacologica anti-reumatologica.11-22 La fisiopatologia specifica per lo sviluppo del granuloma piogenico è sconosciuta. Nonostante il suo nome, i granulomi piogeni non hanno un’eziologia infettiva. È poco chiaro se i granulomi piogenici siano un processo reattivo o un tumore. Gli studi hanno suggerito virus, malformazioni artero-venose, produzione anormale di fattori di crescita angiogenici e anomalie citogeniche per svolgere un ruolo nello sviluppo del granuloma piogenico.23-27
Godfraind e colleghi hanno mostrato che un granuloma piogenico è più un processo reattivo derivante da lesioni tissutali seguite da una risposta di guarigione della ferita compromessa durante la quale la crescita vascolare risulta dai recettori della tirosina-chinasi e dalla via dell’ossido nitrico.27 Altri fattori eziologici specifici che svolgono un ruolo nello sviluppo del granuloma piogenico includono la tumorigenesi secondaria a una produzione eccessiva di fattori di trascrizione pATF2 e STAT324 e l’angiogenesi con ossido nitrico endoteliale sintasi, espressione CD34 e CD105/endoglin.I granulomi piogenici 23,25 sono lesioni cutanee comuni che rappresentano lo 0,5% di tutti i noduli cutanei nei bambini e si verificano fino al 5% delle gravidanze.9,28 Nei bambini, c’è un rapporto 3: 2 maschio: femmina.29 Tuttavia, negli adulti, i granulomi piogenici sono più comuni nelle femmine a causa di lesioni della gravidanza.29 Granulomi piogeni si verificano più comunemente nella seconda decade di vita negli adulti e intorno ai 6 anni di età nei bambini.30
Una guida per fare una diagnosi differenziale
Le diagnosi differenziali per il granuloma piogenico includono angiokeratoma, angiomatosi bacillare, carcinoma a cellule basali e melanoma nodulare.31 Angiokeratomas sono lesioni capillari cutanee benigne che si presentano come piccole papule da rosse a blu con ipercheratosi. Queste lesioni sono in genere più piccole, a crescita più lenta e spesso multiple rispetto ai granulomi piogenici più grandi, in rapida crescita e solitari.31 L’angiomatosi bacillare è una lesione proliferativa vascolare associata all’infezione da Bartonella. Si verifica più comunemente in individui immunocompromessi con una storia di infezione da HIV, trapianto di organi, leucemia o chemioterapia.32 L’angiomatosi bacillare ha un aspetto identico al granuloma piogenico ma tende a manifestarsi in numero maggiore. Il carcinoma basocellulare è una neoplasia cutanea maligna derivante dallo strato di cellule basali dell’epidermide. Il carcinoma basocellulare è la forma più comune di cancro della pelle. Si presenta tipicamente come una papula perlacea con telangiectasia e le lesioni possono diventare ulcerate.31 Il carcinoma basocellulare cresce ad un ritmo lento rispetto alla rapida crescita del granuloma piogenico. Il melanoma nodulare si presenta come un grumo di colore rosso, nero o cutaneo che può avere una superficie liscia, ruvida o ulcerata.31 Il melanoma nodulare è il tipo più aggressivo di melanoma con cellule maligne che proliferano verso il basso attraverso la pelle. È il tumore più importante da differenziare dal granuloma piogenico.
Cosa dovresti sapere sul trattamento dei granulomi piogenici
Quando si tratta di granulomi piogenici, ci sono diverse modalità di trattamento non chirurgico, inclusi agenti topici, cauterizzazione chimica e iniezioni intralesionali. Sia la crema topica di imiquimod che il gel di alitretinoina (Panretin, Eisai) sono trattamenti topici di successo per il granuloma piogenico.33,34 Cauterizzazione chimica con nitrato d’argento e fenolo topico sono opzioni di trattamento anche se un tasso di recidiva fino al 43,5 per cento si è verificato con il trattamento cautery.29,35,36 Inoltre, agenti sclerosanti iniettabili, steroidi intralesionali, bleomicina intralesionale e terapia fotodinamica con iniezione intralesionale di acido 5-aminolevulinico sono modalità di trattamento di successo per granuloma piogenico e lesioni ricorrenti.37-40 A seguito di una revisione retrospettiva delle modalità di trattamento, Lee e colleghi hanno raccomandato la cauterizzazione con nitrato d’argento come trattamento non chirurgico iniziale per il granuloma piogenico.41 Esistono diverse opzioni chirurgiche per il trattamento del granuloma piogenico. Questi trattamenti includono rasatura, pugno, curettage e bisturi escissione. I ricercatori hanno anche dimostrato varie modalità laser, così come la criochirurgia, per essere modalità di trattamento di successo per il granuloma piogenico.42,43 L’escissione chirurgica a tutto spessore ha il più basso tasso di recidiva al 2,94% ed è la modalità di trattamento raccomandata per lesioni più piccole in aree non esteticamente sensibili.41
In conclusione
Si verificano comunemente granulomi piogeni, lesioni cutanee benigne che sono più appropriatamente chiamate emangioma capillare lobulare. Le lesioni si presentano frequentemente secondarie al trauma o alla gravidanza. Il trattamento raccomandato per il granuloma piogenico comprende la cauterizzazione con nitrato d’argento e l’escissione chirurgica a pieno spessore. Il dottor Hoffman e ‘ in uno studio privato a Boulder, Colo.Referenze1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Granuloma piogenico orale: una recensione. J Sci orale. 2006;48(4): 167–75.2. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, sesta edizione. McGraw-Hill, New York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. Emangioma capillare lobulare: la lesione sottostante del granuloma piogenico. Sono J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. Localizzato contro granuloma piogenico generalizzato. Uno studio clinico-patologico. 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